国医大师张学文教授（以下简称“张师”）是我国首批国医大师之一，陕西中医药大学第一附属医院内科主任医师、教授、博士后导师。张师从医六十余载，德艺双馨，治疗各种疑难病、难治病疗效颇佳，笔者有幸侍诊左右，颇受启发，获益良多，现将其辨治慢性胃炎的思路及经验介绍如下，以飨同道。

病位在胃，“毒邪”贯穿疾病全程

慢性胃炎是指多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，多数患者尚无显著症状，常有不同程度的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲不良、餐后饱胀、反酸、恶心等，严重者可见贫血、消瘦、腹泻等[1]。在中医，根据主要症状的不同，可分属“胃脘痛”“纳呆”“胃痞”“嘈杂”“虚劳”“腹泻”等范畴。其一般预后良好，但部分患者后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生，继而出现上皮内瘤变，易生癌变，故应重视。张师认为本病病位在胃，与肝、脾密切相关，“毒邪”存在于疾病全程。《黄帝内经素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。西医器官“胃”是储存、消化食物的地方，其分泌的胃腺具有将蛋白质初步分解成多肽的作用，张师认为西医的“胃”与中医的“胃”功能相同，而“上腹隐痛、食欲不良、餐后饱胀、反酸、恶心等”症状正是胃失和降的表现，故本病病位在“胃”。本病的发生大多因为现代都市人各种因素引起的过度精神刺激、饥饱失常、药物损害、病菌感染等[2-3]，情绪不遂常引起肝气郁滞、气机不畅，饥饱失常则常引起胃失和降、脾失健运，故疾病常与肝脾相关。“邪之所凑，其气必虚”（《黄帝内经素问·评热病论篇》），现代生冷、辛辣、肥腻等可口饮食大量涌现，若存在肝气不舒、脾胃不足的基础，加之饮食不节，则常致寒、热、湿、食等邪气留滞中焦，日久因虚致瘀，因实致瘀，寒、热、湿、食、瘀等邪气郁滞日久，化毒化火，亦有毒邪来自于饮食直中于胃者，邪毒聚集日久，或生症瘕，或灼伤胃络而出血，则变证丛生。故张师认为肝气郁、脾胃虚为本病的发病基础，而饮食不节、邪毒内聚于胃则是发病的关键病因，毒邪存在于疾病全程。

治疗思路

张师认为治疗上需明辨脏腑虚实，灵活运用祛邪、或扶正祛邪等治则。脏腑虚多见脾胃虚弱，则应健脾、和胃，脏腑实多见肝气郁滞，则应疏肝、理气，邪气性质多见寒、热、湿、食、瘀，根据病情合理使用温散、清热、除湿、消食、化瘀之品，在该病各期的治疗中皆应加入解毒之品，临床效果往往甚佳。

张师早在1996出版的《张学文医学求索集》中就提到“毒瘀交加致病”的理论[4]，后提出较为完整的“毒邪致病”理论，在后来的著作中多有体现。《辞海》记载：“物之能害人者皆曰毒”。张师认为具有较强致病性、对人体危害甚大之致病因素，谓之“毒”。“邪”为“不正”“邪恶”之意，自古以来，中医以“邪”来概称一切引起疾病的因素，亦有提及“毒”邪者（不乏见于《黄帝内经》《肘后救急方》《诸病源候论》《千金方》《温疫论》《临证指南医案》等经典医籍），但“毒”多指外来的、致病力强的疫疠之毒、虫毒。张师认为“毒”隶属于“邪”，为邪中致病力强、对人体危害甚大者，这不仅限于外来的，还包含内生的。邪毒具有秽浊之性，易转化火热，故所用解毒之品主要为化浊解毒、清热解毒，化浊解毒者多为芳香化湿药，如草果仁、白蔻仁、藿香、佩兰、石菖蒲等，清热解毒者多为清热解毒药物，如黄连、黄芩、栀子、连翘、蒲公英、夏枯草、板蓝根、白花蛇舌草等。现代药理研究表明：上述药物皆有不同程度的抗菌、抗病毒、抗肿瘤的作用，部分药物可缓解胃肠平滑肌痉挛的功能。其中对于舌苔白厚腻者，张师尤喜用草果仁、白豆蔻，张师认为两者祛湿辟晦效果尤佳，《本草备要》有云草果“辛热香散，暖胃健脾，破气开郁，燥湿祛寒，除痰化食，治瘴疠寒疟，寒客胃痛，霍乱泻痢，噎嗝反胃，痞满吐酸，痰饮积聚”。现代药理研究[5]表明其具有抗胃溃疡、防霉的作用。《本草备要》云白豆蔻“辛热，流行三焦，温暖脾胃（三焦通利，脾胃运，则诸证自平矣）……散滞气，消酒积，除寒燥湿，化食宽膨”。然而解毒亦能伤正，故不必过用，中病即可。

寒者温之，张师常用干姜、吴茱萸、小茴香、高良姜、生姜、荜澄茄；热者清之，张师多用上述清热解毒之品。

湿痰者燥之，张师根据病情，酌加姜半夏、陈皮、苍术、白术、砂仁、木香、扁豆、薏苡仁等；寒痰者温之，酌加干姜、生姜、炒白术、厚朴、扁豆等；气痰者利之，酌加杏仁、厚朴、枳实、佛手、陈皮等。食滞者需用健胃消导之品，如焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）、莱菔子、鸡内金等，其中焦山楂除专消肉食，还可行气化瘀、降脂降压；焦麦芽除专消米面薯芋，还可疏肝理气；焦神曲除消食积，还可化湿解表；鸡内金消石；莱菔子降气除痰，各有所长，据情选用。

血瘀者根据瘀血轻重，酌用化瘀、祛瘀、破瘀治法。疾病之初，病情轻浅，舌质略暗者，张师多用丹参、山楂、当归、赤芍、川芎、郁金等活血之品以化瘀，病期稍长，见局部疼痛，程度尚轻，舌质暗紫，甚则舌底脉络迂曲、可见瘀丝者，张师多用桃仁、红花、延胡索、王不留行等活血祛瘀之药，久病之后，局部疼痛较甚，疼痛拒按，舌质瘀紫、舌底大量瘀丝瘀斑、甚者局部触包块者，张师必用三棱、莪术、乳香、没药、穿山甲等破血消癥之品。

肝气郁滞者则常以香附、川芎、川楝子、枳壳、青皮、佛手、荔枝核等辛散疏肝以补之，以白芍、五味子酸味之品以泻肝，以当归、干地黄等甘药缓之。脾虚失运，常甘温补脾、辛香运脾，甘温补脾常用党参、黄芪、炒白术、灵芝、茯苓、炙甘草、大枣等，辛香运脾则用砂仁、木香、陈皮、厚朴、苍术、佛手、大腹皮等，其中陈皮、木香、佛手、厚朴、砂仁行气力强，有下气宽中之效。此外张师治疗脾胃疾病必加生姜、大枣，张师认为生姜性辛温可解毒、调中、开胃、除痰，大枣性甘温，可安中养脾、补少气少津液等身中不足、和百药，两药相伍，具有调和营卫、表里、寒热、脏腑之功。现代药理研究表明，生姜[6]主含挥发油以及辛辣成分，具有保护胃黏膜、抗溃疡、镇静、止呕等作用。大枣[7]中含有50多种化学成分，具有增强肌力、护肝、抗肿瘤、祛痰等作用。

验案举隅

案1患者某，男，29岁。初诊时间：2013年1月10日。主诉：反复胃脘胀满疼痛2年。患者于2年前无明显诱因下出现反复胃脘胀满疼痛，每于进食多时出现，有时伴胃脘烧灼感，曾于外院诊断为胃炎，治疗效果欠佳，遂来诊。来诊症见：面色少华，反复胃脘部胀满隐痛，时伴烧灼感，纳呆，眠可，腰酸困，小便调，大便时干时稀，舌淡暗，齿痕，舌尖偏红，苔薄白，右脉弦细。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，辨证：肝胃不和。治以疏肝和胃，予方：黄连10g，黄芩10g，干姜6g，姜半夏10g，茯苓12g，佛手10g，青皮10g，厚朴10g，延胡索10g，广木香6g，白蔻仁6g，扁豆15g，焦三仙各15g，生甘草6g，30剂，每日1剂，加生姜2片，大枣1枚，水煎服。

二诊：2013年4月9日。患者服药后胃脘胀痛、腹泻等症状完全缓解。但近期外出工作，饮食不节，后上症再发，情况基本同一诊，舌淡暗，齿痕，苔薄白，右脉弦。提示服药后肝气得疏、脾已健运、胃之寒热已消，但饮食不节而诱发之，结合四诊，病机大体相同，守上方，加苍术、白术各10g以加强健脾燥湿之力，20剂，每日1剂，水煎服。随诊，患者上症再次缓解。

案2患者某，男，28岁。初诊时间：2012年9月22日。主诉：消瘦1年余，反复胃腹胀满、腹泻8月余。患者于2012年7月开始体质量下降、形体消瘦，于外院行胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。未行治疗。8月余前患者出现进食稍不慎则胃腹胀满、嗳气、反酸，大便每日约3次，为稀烂便，体质量持续下降，为中医治疗来诊。发病以来体质量下降10kg。有慢性乙肝病史十余年，现服用恩替卡韦，血转氨酶正常。初诊症见：形体消瘦，面色少华，怕冷，易疲乏，手凉，性格平和，进食稍多则胃腹胀满，嗳气反酸，大便稀烂，无黏液脓血，眠差易醒，舌淡暗，苔薄白，脉虚数。西医诊断：慢性胃炎、胃肠功能紊乱。中医诊断：胃痞，腹泻，辨证：肝郁脾虚，治以疏肝健脾，予方：香附12g，广木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陈皮10g，党参10g，白术12g，茯苓12g，黄连6g，吴茱萸5g，郁金12g，焦三仙各15g，炙甘草6g，鸡内金10g，佛手10g，大腹皮12g，小茴香6g，17剂，每日1剂，加生姜2片，大枣1枚，水煎服。

二诊：2012年10月9日上症明显减轻，无腹泻，进食多则胃腹仍胀满明显，体质量增加0.5kg，舌淡暗，苔薄白，脉虚数。提示脾气健旺，肝郁得疏，但胃之和降仍欠佳，故上方加厚朴10g、陈皮10g加强行气降气之力，10剂，每日1剂，水煎服。

三诊：2012年10月20日患者无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉虚。提示患者病情稳定，上方去大腹皮加白蔻仁6g、桂枝6g以加强温中化湿消滞之力。此后以上方为基础加减调理，患者病情稳定，体质量渐增加5kg。

按：案1张师认为其肝气不疏、脾虚失运、胃之寒热互结，而以半夏泻心汤合行气之品加减治疗，以平调寒热、疏肝散结。案2张师认为患者肝气失疏、过劳正伤、脾虚失运、胃失和降，而见诸症，其见嗳气反酸，为肝郁化热、肝胃不和之象，故以香砂六君子汤合左金丸、郁金等以健脾行气、疏肝清郁。对比两则医案，足见张师治疗该病时明辨脏腑虚实、灵活运用祛邪、或扶正祛邪的特点。方药治疗始终，张师根据患者病邪特点，运用黄连、黄芩、白蔻仁等解毒之品，与舒肝、运脾、消食、和胃等法合理搭配，取得满意疗效。

参考文献

[1]陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学.14版(下册).北京:人民卫生出版社,2013:1910-1915
[2]杨玺.慢性胃炎的发病因素、分类及预后.中国社区医师,2011(10):5
[3]温佰胜.慢性胃炎从“脏腑”论治.中华中医药杂志,2005,20(2):107-108
[4]王景洪,李军,张宏伟.张学文疑难病证治.西安:陕西科学技术出版社,1996:414-419
[5]代敏,彭成.草果的化学成分及其药理作用研究进展.中药与临床,2011,2(4):55-59
[6]张珵,余成浩,彭成.川产道地中药材干姜与生姜的研究进展.中药与临床,2012(6):56-5
[7]樊君,吕磊,尚红伟.大枣的研究与开发进展.食品科学,2003,24(4):161-163

作者：沈鸿婷马洋张惠云张学文