顽固性失眠为中医的优势病种临床验案

发布时间：2018-06-14 00:00:00

顽固性失眠常见舌象特征分析及临床辨治举隅

顽固性失眠（慢性失眠）是临床常见的一种重症睡眠障碍，作为常见的生理心理疾病，主要表现为睡眠时间和（或）睡眠质量严重不足，并引起身体机能低下的一种综合征[1]。近年来随着经济的发展和生活节奏的加快，顽固性失眠的发病率日益升高，因其病程缠绵，病机复杂，至今西医尚无特别有效的治疗方法，但中医对于顽固性失眠的疗效确切，毒副作用小，依从性好，为中医的优势病种。正确的辨证是良好疗效的前提，《临症验舌法》云：“核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌……即凡内外杂症，亦无一不呈其形、着其色于舌”[2]，可见，舌诊作为中医的特色诊法，能直观和准确地判断疾病本质，对临床辨治有重要的指导意义。笔者以中医理论为指导，结合长期临床实践，总结发现顽固性失眠的常见舌象特征以红绛舌、青紫舌和齿痕舌为主，且从舌辨治能有效的提高疾病的治愈率，现小结如下，以飨同道。

红绛舌

红绛舌，舌色较淡红舌为深，鲜红者为红舌，深红色者为绛舌[3]。临床多主热证，顽固性失眠常以虚热为主，多因病程迁延，日久伤阴，阴虚内热，虚火上炎而舌色红绛。《景岳全书》云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。或因素体阴虚，房劳过度；或为久病肾阴亏耗，肾水难以上奉于心，心阴失润；或五志过极，心火独旺，下劫肾阴，水火不济，虚火扰神，故失眠不愈。阴虚既久，虚热内盛，上灼舌络，故舌嫩红或绛而少苔，中干或裂；心火旺盛者，舌尖红绛尤甚，或伴点刺；阴液耗伤，气随液脱，气阴两伤者，舌失濡养，则舌红绛而瘦，苔少有齿痕；甚则阴液枯涸者，难以上承以续生新苔，故舌光绛如镜或干枯不荣，苔剥或无苔。

典型病例：患者某，女，49岁，2016年11月10日初诊。顽固性失眠20余年，长期服用地西泮、来士普维持，初期有效，后病情发展，需增加剂量方能入睡，近1年失眠加重，服西药无效，故前来就诊。刻诊：面色欠华，入睡困难，甚至彻夜不寐，心烦多梦，浅睡易醒，手足心热，稍有盗汗，忧思多虑，口干口苦，稍有耳鸣，大便秘结，经水量少，时有延期，痛经，脉细数。舌诊：舌色深红偏绛，舌尖尤甚，伴轻度点刺，中裂少津，少苔。西医诊断：睡眠障碍，中医诊断：不寐病（心肾不交证），方用天王补心丹合交泰丸加减治疗：生地黄15g，麦冬12g，天冬12g，酸枣仁30g，柏子仁10g，当归12g，茯神15g，远志9g，五味子9g，太子参9g，黄连9g，肉桂3g，石菖蒲6g，煅磁石（先煎）30g，浮小麦30g。7剂，水煎服，每日1剂，午饭后、晚饭后1h后温服，嘱按时作息，饮食清淡。

二诊（2016年11月17日）：药后症状明显好转，自诉入睡加快，偶有不稳，睡梦减，大便通，盗汗愈，舌色由绛变红，点刺、裂纹减少。原方去浮小麦，加夜交藤30g，合欢皮30g，再服7剂，服法同上。

三诊（2016年11月24日）：睡眠状态持续改善，质量提高，耳鸣消失，口干苦减轻，舌色淡红，点刺消失，裂纹再减，舌质变润。辨证准确，病情改善，按原方治疗3个月，病愈未复。

按：《辨舌指南》云：“辨舌质可决五脏之虚实，视舌苔可察六淫之深浅”。舌红绛少苔，中裂少津，为虚火耗伤津血之兆；舌尖红绛尤甚，伴轻度点刺，为心阳虚亢之状；合其手足心热、盗汗、脉细数等阴虚之象，舌、症相参，辨为心肾不交证。患者失眠日久，焦虑易急，心火虚亢，肾阴被劫；且年届七七，肾水不足，水火失济，虚火扰神，故经久不愈，治宜交通心肾，滋阴降火。方用天王补心丹加减滋阴清热，养血安神；交泰丸交通心肾，清火安神，药后心肾相交，神安则寐。二诊、三诊辨舌为先，察症状变化，知病势渐减，疾病向愈，持原方加减而病愈。

青紫舌

舌色青色或紫色，或红绛泛紫，局部青紫舌可见青紫色瘀斑瘀点或条带[3]。临床多主气血不畅，为中医辨证血瘀的重要观察指标。《黄帝内经·素问》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”。叶天士明确提出“初病在气，久病入络”[4]。失眠反复不愈，气血失和，瘀血内阻而舌色青紫。其因或为久病气津耗伤太过，血运不利。气为血帅，气虚推动无力，血行凝涩，停而为瘀；津血同源，津液耗伤过甚，血少而稠，行迟而瘀。气耗津伤，瘀血继生，心失所养，心神不安而不寐。血行不畅，舌脉瘀滞，故舌色紫黯，或伴瘀点、瘀斑；气血亏虚较甚者，舌失充养，则舌淡胖而青紫，苔薄白，边有齿痕。或因情志失常，肝胆气郁，疏泄不遂，气滞而瘀；久则木郁乘土，中焦失运，酿生痰浊，痰阻而瘀。痰瘀亦互为因果，瘀血既生，脉道不利，水湿停聚，变生为痰，痰瘀胶着，与热互结，上扰心神而难眠。舌脉血行壅阻，故舌色青紫；痰瘀郁而化热，上熏于舌，则苔黄腻微厚，中后部为重；瘀血重者，舌色黯红或紫黯，边有紫斑、紫点，舌下络脉青紫，可伴不同程度的迂曲、扩张和增粗。

典型病例：患者某，男，68岁，2017年3月1日初诊。顽固性失眠10余年，四处医治而罔效，近半年加重，严重影响正常生活，遂来就诊。刻诊：面色偏暗，入睡困难，浅睡早醒，再睡不稳，忧思焦虑，胆怯易惊，胸闷心悸，胁胀偶有，头疼头晕，脘胀时有，晨起口气，咽部异物感，脉弦数。舌诊：舌色青紫，边有瘀斑，苔黄腻。西医诊断：睡眠障碍，中医诊断：不寐病（肝胆气郁，痰瘀互结证），方用黄连温胆汤合越鞠丸加减：黄连9g，竹茹9g，半夏9g，茯苓15g，焦栀子9g，焦六曲20g，香附9g，苍术9g，川芎6g，知母9g，酸枣仁30g，丹参12g，当归12g，木香9g，砂仁（后下）6g，炙甘草6g，合欢皮30g。7剂，水煎服，每日1剂，午饭后、晚饭1h后温服，嘱心情放松，饮食清淡。二诊（2017年3月8日）：药后睡眠改善，入睡变易，偶感焦虑，余症均减。舌色由青紫变为淡紫，瘀斑减少，苔稍腻。原法效显，原方加生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，梅花6g，继服7剂，服法同上。三诊（2017年3月15日）：入睡更易，睡眠深度增加，心情舒畅，头晕、胸闷心悸、胁胀症状消失，舌色变淡，瘀斑再减，腻苔渐退。病机未变，病情改善，持上方加减治疗半年，诸症痊愈。

按：《临证验舌法》曰：“内外杂证，无一不呈其形，着其色于舌”。舌色青紫，边有瘀斑，示内有瘀血之证；苔黄腻，为内或蕴痰热之邪。观其面色晦暗、胸闷心悸、胁痛、头晕目眩、脉弦数等症，辨为肝胆气郁、痰瘀胶结证。病患情志失遂，焦虑抑郁，气滞而瘀；木旺伐土，中焦失运，痰浊内生，日久痰瘀胶结，化热扰心，神魂不安而失眠。本病以肝胆气郁为本，痰瘀为标，治宜疏肝解郁，祛瘀化痰。方用黄连温胆汤加减，清热化痰，和胃降气，加越鞠丸以解郁安神。二诊、三诊以舌为据，判病情转归，定方药加减，达药证相符之功，使肝郁得解，瘀血得消，痰热得化，神魂得安则寐。

齿痕舌

齿痕舌，又名齿印齿，舌体边缘可见牙齿压迫痕迹，临床多主虚证，与痰湿相关。顽固性失眠病情缠绵久长，多呈气血不足或痰饮内盛之象，即，“久病必虚”“久病多痰”，舌象表现多为齿痕舌。其因或为饮食不节，厚食肥甘，伤及脾脏，加之失治误治，过服药石，耗伤更甚。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……五经并行”[5]。脾失健运，胃失受纳，水谷不化，气血乏源，精微无以布散，心脑失于充养而不寐。舌为脾之外候，脾病气血不足，舌失所养，故舌质嫩色淡而微胖，齿痕较深而密，苔薄白。或因病情久羁，忧思焦虑，土壅木郁，运化失职，水湿凝聚，痰浊内生，郁久化热，上扰于心而不眠。痰滞火津，血虚不养，舌失营润，故舌边有齿痕；痰浊熏蒸于舌，则苔黄厚腻；痰热上灼舌面，故黯红而胖，边尖尤甚，齿痕凹度浅而略疏。

典型病例：患者某，女，34岁，2016年9月3日初诊。顽固性失眠8年余，追诉知因工作压力过大诱发，郁郁寡欢，情绪低沉，曾于当地医院诊断为抑郁症，睡眠不安，反复不愈，近2个月病情加重，故来就诊。刻诊：面萎少华，神疲易乏，畏寒肢冷，心悸不寐，浅睡易醒，睡中梦多，胸闷心悸，恶心反酸，便溏易泄，目干涩，纳懈，记忆力下降，脉缓细弱。舌诊：舌淡白伴齿痕，质嫩苔薄白。西医诊断：睡眠障碍，中医诊断：不寐病（心脾两虚证），方用归脾汤合柴胡疏肝散加减：太子参15g，炒白术30g，炙甘草6g，酸枣仁30g，炙远志9g，石菖蒲6g，茯苓15g，龙眼肉6g，木香9g，砂仁（后下）6g，合欢皮30g，炒枳壳9g，炒白芍15g，柴胡9g，黄连6g，蒲公英15g，吴茱萸1g。7剂，水煎服，每日1剂，午饭、晚饭后1h温服，嘱按时作息，饮食清淡。

二诊（2016年9月10日）：药后诸症均改善，睡梦减少，仍轻浅，偶有早醒，舌瘦改善，齿痕减轻，原方改炒白术为生白术，剂量不变，去龙眼肉，加五味子9g，夜交藤30g，当归12g，再服7剂，服法同上。三诊（2016年9月17日）：眠安梦少，面色荣润，心情愉悦，舌体适中，齿痕再减，症减而病机未转，故持原方巩固治疗2个月，病去无恙。

按：观舌可判正气之盛衰，舌淡伴齿痕，舌瘦质嫩，可知机体正气虚衰，气血不足，是为虚证；再合其面萎肢倦、胸闷心悸、便溏等症，病在心脾，昭昭若揭，故辨为心脾两虚证。患者起因压力过大，情志失调，难以入眠，久成肝郁之势，木郁乘土，中焦被贼，运化失司，气血乏源，心脑失养，故失眠不愈。方用归脾汤补益心脾，养血安神；柴胡疏肝散疏肝解郁，理气健脾，药后脾气健运，水谷得运，气血充足，心脑得以充养故安眠。二诊、三诊察舌可知气血渐盛，故效不改方，据症加减。

结语

顽固性失眠病程久长，病因复杂，变化多端，在其治疗中把握病机关最为关键。舌象作为疾病诊治的关键指征，可及时、准确地指导分辨病位深浅，区别病邪性质，推断病势的转归和预后。因此，临床以察舌为捷径，分析顽固性失眠的舌象特征，掌握其变化规律，从舌辨证，对今后的诊治有着重要指导意义。此外，在辨舌的基础上，还应四诊合参，不可偏执一方，从而避免误诊、漏诊。

来源：中华中医药杂志作者：邵牛苏维洁周岳君

上一篇 : 治疗感冒的偏方6

下一篇 : 失眠30余年中医药方