化痰开窍法治疗癫狂的探析

化痰开窍法，泛指祛除痰浊、宣闭开窍的方法。如《中医大辞典》中述化痰开窍法：“开窍法之一种，又称豁痰醒脑。治疗痰证神昏的方法”[1]。《中医临床诊疗术语》载：“通过祛除痰浊以宣闭开窍，适用于痰厥及痰蒙心窍证的治疗方法”[2]，同时指出：“化痰开窍”，又称“祛痰开窍、涤痰开窍、豁痰开窍”。癫狂乃癫病与狂病的合称，现代临床多认为“痰气郁结”而致癫，“痰火扰心”而致狂，而对化痰开窍法治癫狂的效果，有不一致的看法。笔者基于癫狂的古今医案医论分析，认为“痰迷心窍”是癫狂的关键病机，“化痰开窍”是癫狂的的主要治法。兹简要论述如下。

“痰迷心窍”是癫狂的关键病机

癫与狂虽临床表现有别，但“痰”为其共同的致病因素，“痰迷心窍”是导致癫狂的关键病机。如《丹溪心法·癫狂》云：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”[3]。《丹溪手镜·癫狂》云：“因惊者，惊则心血不宁，积痰郁热随动而迷乱心神”[4]。朱丹溪还明言癫狂为“痰迷心窍”所致。其云：“癫者，神不守舍，狂言如有所见，经年不愈，心经有损……痰迷心窍，当下痰宁志”[3]。此论对于后世医家诊治癫狂产生了深远影响。如明代戴思恭《秘传证治要诀及类方·癫狂》云：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍”[5]。明代张介宾《景岳全书·癫狂痴呆》云：“张子和曰……有思虑过多，脾伤失职，心之官亦主思，甚则火炽，心血日涸，脾液不行，痰迷心窍，以致癫狂，二因也”[6]577。

1.“痰迷心窍”而致癫

1.1痰气互结，格塞心窍因情志抑郁，肝气不舒，痰气互结，格塞心窍，可致癫病。如《景岳全书·癫狂痴呆》云:“癫病多由痰气，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍”[6]575。又如，清代叶天士《临证指南医案·癫痫》云：“癫由积忧积郁，病在心脾胞络，三阴蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之混淆”[7]。

1.2气郁化热，痰火扰心肝气郁，气郁而化热，痰火上炎而扰心，可致癫病。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·癫狂源流》云：“癫因谋望失志，抑郁无聊而成……故痰与火得猖狂犯上”[8]。

1.3脾胃虚寒，痰流心窍脾胃素虚，湿蕴生痰，痰蒙心窍，神明失守，可致癫病。如清代陈士铎《石室秘录·癫症》云：“癫病之生也……脾胃虚寒，所养水谷，不变精而变痰；痰凝胸膈之间不得化，流于心而癫症生矣”[9]。

2.“痰迷心窍”而致狂

2.1心肝火盛，痰火上扰日由于心肝火盛，痰火上扰，痰迷心窍，可致狂病。明代李梴《医学入门·癫狂》云：“狂者……又甚则披头大叫，不避水火，且好杀人，此心火独盛，阳气有余，神不守舍，痰火壅盛而然”[10]。

2.2心虚有热，痰气内侵心气不足，热邪乘之，痰气侵之，痰迷心窍，亦可致狂病。如清代陈士铎《石室秘录》云：“更有终年狂病而不愈者，或欲拿刀以杀人，或欲见官而大骂，亲戚之不认，儿女之不知……此乃心气之虚，而热邪乘之，痰气侵之，遂成为狂矣”[9]。

2.3痰瘀互结，蒙蔽心窍情志不遂，肝郁化火，积痰郁热，气血运行不畅，痰热瘀血阻滞心窍，致心神失守，遂成狂病，如《成方切用》提到“癫多喜笑……狂多忿怒……此病多因惊忧，痰血塞于心窍所致”[11]。《医学衷中参西录》云：“于是痰火充溢，将心与脑相通之窍络，尽皆瘀塞，是以其神明淆乱也……是以狂之甚者，用药下其痰……迨病久，则所瘀之痰，皆变为顽痰”[12]。

2.4冲气挟痰，上逆乱心肾虚致冲气挟痰上冲，可扰乱心神而致狂病。如《医学衷中参西录》云：“一人……须臾觉有气起自下焦，上冲胸臆，郁而不伸……即癫狂唱呼……此肾虚，致冲气挟痰上冲，乱其心之神明也”[12]。

3.癫与狂“痰火证”的辨析

3.1癫与狂“痰火证”的区别癫与狂虽同属“痰迷心窍”所致，但其病机亦有区别。癫狂皆有痰火证，但癫较狂之痰火为轻，即痰火盛者为狂。张锡纯《医学衷中参西录·治癫狂方》：“其初微露癫意者，痰火犹不甚剧也。迨痰火积而益盛，则发狂矣”[12]。癫与狂在症状上，又有类似之处。如清代林佩琴《类证治裁·癫狂论治》云：“癫狂皆心火自焚，痰迷窍络。故癫始发，其情志失常，状亦如狂；狂经久，其神魂迷瞀，状乃类癫”[13]。

3.2癫与狂“痰火证”的转化临床上当注意癫与狂之“痰火证”的转化。如清代《杂病源流犀烛》云：“癫病痰火一时忽动，阴阳相争，亦若狂之状，狂病痰火经久煎熬，神魂迷瞀，亦兼癫之状，此癫狂之形势宜辨”[8]。亦即，倘若诊治失宜，癫病日久不愈，痰浊易化热，导致痰火扰心而成狂证;狂病痰火证日久不愈，病情虚实夹杂，正气不足，可能转成癫证，故在临床上应注意辨证论治，祛邪扶正，标本同治，以达到预期疗效。“化痰开窍”是癫狂的主要治法

1.“化痰开窍”治癫病

1.1顺气解郁，化痰开窍主治癫病之痰气互结，格赛心窍证。如清代张璐《张氏医通·癫》云：“癫之为证，多因郁抑不遂，无聊所致，精神恍惚，语言错乱……由郁痰鼓塞心包。神不守舍。俗名痰迷心窍”[14]。近代医家多认为癫病由痰气互结而起。欧阳锜一病案：“男，16岁。洁癖史1年，某医院诊断为强迫症。现经常以为手脏，反复洗手，伴神情呆滞，心烦易怒……此乃痰气郁结，扰乱神明，处方用顺气导痰汤加减解郁化痰，开窍安神”[15]。

1.2泻火镇心，祛痰开窍主治癫病之气郁化热，痰火扰心证。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“癫病痰火一时忽动，阴阳相争，亦若狂之状……治癫先以吐剂涌去痰涎，宜控涎丹，次进安神之剂，宜琥珀散”[8]。近代医家梁剑波则认为癫病由痰气郁结而起，若日久化热，痰火扰心，宜清热泻火，开窍豁痰，用龙胆泻肝汤合礞石滚痰丸加减。

1.3健脾祛寒，涤痰开窍主治癫病之脾胃虚寒，痰流心窍证，方可选用祛癫汤或涤痰汤合四君子汤。《石室秘录》中载有祛癫汤治癫的病案。其曰：“癫病之生也。多生于脾胃之虚寒……方用祛癫汤……此方用人参、白术专补脾胃，用桂、姜以祛寒邪，用白芥子，半夏以消顽痰，用甘草、菖蒲以引入心而开窍，自然正气回而邪痰散”[9]。

2.“化痰开窍”治狂病

2.1清肝泻火，镇心涤痰主治狂病之心肝火盛，痰火上扰证。可用生铁落饮（《证治准绳·类方》卷五）为主方，重镇降逆，清涤痰浊，开窍安神，养阴清热。又如，《杂病源流犀烛》云：“狂之病……痰火郁结而癫狂，宜清心滚痰丸、牛黄清心丸”[8]。《类证治裁》云：“张少年怀抱不遂，渐次神明恍惚，言语失伦……自属肝胆火逆，直犯膻中，神明遂为痰涎所蔽……从此厥逆不寐，重阳必狂。前已服牛黄清心丸，今拟平肝胆之火，涤心包之痰，暂服煎剂，期于清降火逆，扫荡粘涎”[13]。

2.2攻下痰火，荡涤老痰主治内有老痰顽痰，痰火上泛，蒙蔽心窍，所致狂病。如元代王珪《泰定养生主论》所载滚痰丸，用于“一切久新失心丧志，或癫或狂等证，每服一百丸”[16]。此方重在攻泄肺胃中老痰顽痰，通过攻下使痰火下行。《古今医案按》一医案：“王中阳治一妇，疑其夫有外好。因病失心狂惑，昼夜言语相续不绝，举家围绕，捉拿不定。王投滚痰丸八十丸，即睡不语。次夜再进一服。前后两次逐下恶物，患人觉知羞赧，遂饮食起坐如常”[17]。又如，《医学入门·癫狂》云：“狂者……此心火独盛，阳气有余，神不守舍，痰火壅盛而然，小调中汤、三黄丸、控涎丹、单苦参丸。狂则专于下痰降火”[10]。

2.3涌吐痰实，祛痰开窍主治狂病之形盛气实，痰阻胸膈，痰迷心窍证。方用瓜蒂散、独圣散、藜芦散、三圣散之属。如明代丁凤《医方集宜·附类狂心风》提到：“狂病，眼斜，妄言，狂走，形盛气实者，先宜吐痰，用藜芦散、三圣散”[18]。《类证治裁·癫狂论治》狂症：“痰火在上，因而越之，来苏膏、三圣散涌吐之，立安。后用洗心散、凉膈散调之”[13]。清代《类证治裁》记载一病案：“张氏，恍惚狂妄，视夫若仇，持械弃衣，莫之敢近，脉滑而弦。用独圣散吐之，去粘涎宿沫颇多，捶胸言痛，诊脉稍平”[13]。近代医家梁剑波认为狂病经久不愈，其狂如故，多为痰实，故用涌吐法，涌吐出痰涎，曰“《金匮》瓜蒂散，量人体虚实，热米饮调服3～6克，大吐之后，病自缓解，可连用三四次，然后以茯苓丸巩固之”[19]。

2.4逐痰化瘀，开窍醒神主治狂病之痰瘀互结，蒙蔽心窍证。如清代汪昂《医方集解·除痰之剂》云：“狂多忿怒，人不能制，证属有余。此病多因惊忧，痰血塞于心窍所致”[20]。方用白金丸治疗癫狂痰瘀证。欧阳锜病案：“李某，女，22岁。躁怒无常反复3年，某精神病院诊为躁狂精神病……现精神抑郁，失眠，时自笑，有不自主走动，生活不能自理，纳少，大便干结……此乃痰瘀互结、扰乱神明。治当化痰活血，开窍安神，药用礞石、郁金、丹参、柴胡、白芍、草决明、茜草、石菖蒲、炙远志、煅石决明、煅牡蛎、炒枣仁、甘草”[15]。

2.5扶正祛邪，化痰开窍主治狂病久不愈，正虚邪犯，痰迷心窍证。如《石室秘录》云：“更有终年狂病而不愈者，或欲拿刀以杀人，或欲见官而大骂，亲戚之不认，儿女之不知……此乃心气之虚，而热邪乘之，痰气侵之，遂成为狂矣……惟有补脾胃之气，则心自得养；不必祛痰痰自化，不必泻火火自无矣”[9]。方用化狂丹。此外，还论及“如发狂见鬼者，乃虚也，方用祛狂至神丹方”[9]。又如，《吴鞠通医案·癫狂》“某日，狂而厥……但形貌怯弱，色白而嫩，脉亦不壮……此症将来必大补而后收功……与化痰之中，微加益气……先服牛黄清心丸半丸……其后痰去，以大补心脾而安”[21]。吴鞠通治疗此案，因患者体虚有痰，故治以扶正祛邪之法。

综上所述，从古至今，论述癫狂的医家颇多，但从金元之后，痰证学开始发展，由此开始出现从痰论治癫狂的描述，其中以“痰迷心窍说”最为引人注目。视癫狂病程，实与痰迷心窍密切相关。本文旨在强调，“痰迷心窍”为癫狂的关键病机，“化痰开窍”是癫狂病的主要治法。综观古今医案，针对癫狂病“痰迷心窍”之关键病机，以“化痰开窍”为主治疗癫狂，颇多效验。笔者在本文中，仅就癫病之痰气互结，格塞心窍证；气郁化热，痰火扰心证；脾胃虚寒，痰流心窍证;狂病之心肝火盛，痰火上扰证；心虚有热，痰气内侵证；冲气挟痰，上逆乱心证及其相应治法，进行初步探讨。

来源：中华中医药杂志作者：林琪家