脾不藏意不寐“失眠”刍议
发布时间：2018-07-01 00:00:00
脾不藏意不寐刍议
“不寐”又称为“失眠”，《黄帝内经》中称“目不瞑”“不得卧”等，是指经常不能获得正常睡眠的一种病症。其临床表现为入睡困难，或睡眠表浅，或多梦易醒，或醒后不能再寐,或入睡思维活跃而影响睡眠，甚者彻夜难眠。中医对不寐的理论基础来自于《黄帝内经》，《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志”，是谓五脏藏五神，此为“五神理论”之基础[1]，其中，“脾藏意”为“五脏藏神”理论之一。中医上对“脾藏意”虽然早有记载，但是对“脾藏意”“脾主思”理论，“脾藏意主思”与脾不藏意不寐的关系，脾不藏意不寐之病因病机及其辨证论治等论述较少，本文就此作一阐述，望同道指正。
脾藏意主思与脾不藏意不寐
《素问·宣明五气》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志，是谓五藏所藏”，也指出“脾藏意”。《素问·阴阳应象大论》曰：“在藏为脾……在志为思”，即“脾主思”。
脾藏意，“意”大多指记忆、注意、思考、推测、分析等。《灵枢·本神》曰：“心有所忆谓之意”，《三因方》亦曰：“意者记所往事”，以上“意”均指“记忆”。《杂病心法要诀》云：“意者，心神之机，动而未形之谓也”，《类经·藏象类》曰：“一念之生，心有所向而未定者，曰意”，以上论述中“意”指“注意”。《医先》曰：“医者，意也，度时致病者，意起之”，在这里“意”指思考、推测、分析。意是五神之一，其舍在脾。《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意”，此处“营”通“荣”，《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也”，营气由水谷精气化生，贯通于五脏，营养于六腑，循行于脉中。《素问悬解·六节藏象论》曰：“脾藏营而主消磨水谷，故脾为仓之本，营之居也”，脾脏运化水谷精微，化生营气，脾为营气所在也。因此，“脾藏意”主要体现于脾主运化水谷，化生营气，以营养意的生理功能。《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也”，张仲景亦云：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所依”，明确指出人得神源于水谷之精气，精气满则养神，神有所养；精气弱则会“神无所根据”。总之，脾为后天之本，气血生化之源，脾气健旺，水谷精气充足，血脉和利，则神旺，脾意的功能才能正常发挥。
因此，脾运的功能状态决定脾意功能的强弱。反之，“意”又对五脏与五神具有调控作用，如《灵枢·本脏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。人的志、意，可以统御精神，收摄魂魄，调节人的适应能力和情志变化，志、意和顺，就会精神集中，五神内守，没有过激的情绪，从而使五脏安定；因此，志意和则五脏和，五神安。《景岳全书·杂证谟》曰：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”，指出安寐的本质在于神安于舍，不寐的本质在于神不安于舍。魏之琇在《续名医类案》亦曰：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”，明确指出“安睡”的核心病机在于五神安舍于五脏，而不寐的核心病机则在于五神（魂、神、意、魄、志）不安舍于五脏（肝、心、脾、肺、肾）[2]。意属五神，脾属五脏，由此可见，意安舍于脾则安寐，意不安舍于脾则不寐。
脾主思，《灵枢·本神》曰：“意之所存，谓之志；因志而存变，谓之思”，针对“志”，李中梓在《内经知要》中注曰：“意已决而确然不变者，志也”，即，专注某事物，方向明确，不随意改变注意力。而“思”为“志而存变者”，针对“思”，《类经·本神》曰：“因志而存变，谓意志虽定，而复有反复计度者，曰思”，即，专注于某事物而进行的思维活动，为实现某种意愿而反复思考、反复推测的思维过程，是一切外在事物的内在心理变化，在这里“思”与脾藏意中“意”的含义有所重叠，都具有“思考、分析、推测”之意。《素问·刺法论》曰：“脾为谏议之官，知周出焉”，脾主思虑，且思周于万物。“思”属于七情之一，《尔雅·释诂》曰：“悠、伤、忧，思也”，思即忧也。《黄帝内经太素》曰：“脾主愁忧……脾为四藏之本，意主愁忧。故在心变动为忧，即意之忧也；或在肺志为忧，亦意之忧也；若在肾志为忧，亦是意之忧也。故曰愁忧所在，皆属脾也”。说明了“思”在情绪变化中具有特殊的地位，“思”是一切情绪变化的开始。《灵素节注类编》曰：“思则脾气结”，可见，“脾主思”主要体现于脾为气机升降之枢的生理功能，以推动和激发机体对外界事物产生内在心理变化时的情绪表现。《难经集注》曰：“脾藏意与智，意主所思”，《诊脉三十二辨》曰：“思虑则意舍不宁”，指出思虑纷纭可致脾意不安。《类证治裁·不寐论治》曰：“由思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，《儒门事亲》曰：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗……此脾受之也，脾主思故也”，以上论述均指出思虑纷纭，暗耗营血，脾之精气不足，则不能养意而不寐。意失所养，不安舍于脾，则喜忆往事，思及将来，思虑绵绵不绝如缕，而令人迟寐，甚至不寐[3]。
脾不藏意不寐病因病机
《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”，脾乃气血化生之源，若脾脏虚损失于运化，气血乏源，无以滋养脾意，可致不寐。《景岳全书·杂证谟》曰：“若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，补中益气汤”，脾气虚弱无力升举，清阳下陷，此类不寐患者多表现为嗜卧但入睡困难。《素问·生气通天论》指出：“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮……阳气者，精则养神，柔则养筋”，指出阳气在安神养神方面具有重要作用，若体内阳气衰弱或阴寒内盛，则脾阳温煦滋养脾意之力匮乏，也可造成迟寐或不寐之象，因此，《秘传证治要诀及类方·不寐》有“病后虚弱及年高人阳衰不寐”之说。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《温病条辨》云：“足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐”，寒湿困脾，扰意不安可致迟寐或不寐。《灵枢悬解》曰：“脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安”，《金匮翼·胀满统论》曰：“湿气归脾，壅塞不行，其脉濡，其体重”，其实质为“脾土受湿，不能制水”。外感湿邪或脾虚湿聚，运化失职，则制水无权，化谷不利，食滞水停，使得脾意不能内守而病发不寐。《症因脉治·不得卧论》曰：“胃强多食，脾弱不能运化，停滞胃家，成饮成痰，中脘之气窒塞不舒，阳明之脉逆而不下，而不得卧之症作矣”。脾运失职，积湿成痰，阻滞气机，胃不降逆而“不得卧”。由此可见，脾虚则诸邪内生，阻碍全身气机升降，使气血阴阳不循其道，最终导致意不归脾而发为不寐。
因此，脾不藏意不寐的病因为气、血、阴、阳虚损及痰、湿、寒、热等邪入侵导致脾意失养或者邪扰脾意，其病机为意不安舍于脾[4]，其主诉为思虑纷纭，或喜忆往事，或思及将来而引发的迟寐，甚至不寐。其临床表现除了“思虑纷纭，迟寐或不寐”等主症外，还可兼其它各种不同的复杂症状，因此，在脾不藏意不寐的治疗中既要抓住“思虑纷纭，迟寐或不寐”这一主症外，还要辨别其它兼证。
脾不藏意不寐辨证论治
《杂病源流犀烛·脾病源流》曰：“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必待养於脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏不能自生……凡治四脏者，安可不养脾哉”。维持人体生命活动的气血精微必须资于水谷入胃，脾脏运化输布，才能使机体正常活动，脾为后天之本，万物之母，五脏之本，五脏皆有脾气。《慎斋遗书·辨证施治》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失……治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众”，脾气健旺，运化得力，利其化源，补益脏腑，则气血充足，邪病自愈。可见，从运脾的角度出发对于脾不藏意不寐的治疗具有重要意义。
1.脾气不足脾气不足，运化失利，意失所养，使意不安于舍，思虑纷纭而致迟寐或者不寐。其临床多兼见：少气懒言，食少便溏，四肢乏力，或便血、吐血，或妇女月经量多，或小便淋漓不尽，舌淡苔白，脉濡弱等。治以补中益气，选方用补中益气汤加味。方中黄芪、党参、白术、甘草合用补气健脾；当归养血和营；陈皮理气和胃；柴胡、升麻升举清阳；加茯神以安脾意。若五更泄泻，水不生火者，加补骨脂、熟附子、五加皮温肾暖脾。
2.脾阳虚衰脾阳虚衰不能温煦脾意，使意不安于舍而致迟寐或不寐。其临床可兼见：畏寒肢凉，腹胀觉冷，或泛吐清涎，纳谷不佳，喜热饮，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉沉细等。治以温中健脾，选方用理中汤加味。方中干姜温中祛寒；党参、白术补气健脾；易茯苓为茯神，加龙骨、牡蛎共投以安脾意；甘草益气和中。若腹部冷痛较甚者，加肉桂、熟附子振奋脾阳。
3.寒湿困脾寒湿困脾，脾气不行，温煦失职，使得意不安舍于脾，而致迟寐或不寐。其临床可兼见：皮肤晦暗发黄，四肢浮肿，脘腹痞胀，头昏倦怠，纳谷不香，泛恶欲吐，便溏，小便短少，舌淡苔薄腻，脉濡滑等。治以燥湿运脾，选方用胃苓汤加味。方中苍术、白术燥湿健脾；陈皮、厚朴除湿行气；猪苓、泽泻渗湿利水；桂枝温阳化气而利小便；易茯苓为茯神，加龙骨、牡蛎共投以安脾意。若寒湿较重，腹痛较甚者，可加藿香、干姜、草果燥湿祛寒；若浮肿尿少者，可加大腹皮及生薏苡仁等利水消肿。
4.湿热蕴脾湿热蕴脾，运化无权，导致湿聚中焦，郁久化热，搅扰脾意而致迟寐或不寐。其临床可兼见：身热汗出，汗出而热不解，脘腹作胀，纳呆食少，恶心呕吐，口苦黏，大便秘结或溏泄不爽，小便色黄短少，舌红苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿，选方用茵陈蒿汤合四苓散加味。方中茵陈、山栀清热利湿；大黄通泻瘀热；白术、茯苓、猪苓、泽泻合用共奏利水之效；加龙骨、牡蛎重镇以安脾意。若湿盛，呕恶频作者，可加竹茹、藿香、佩兰、法半夏等芳香化湿，降逆止呕。
5.痰湿中阻脾运呆滞而水谷精微停滞失运，变生为痰浊，扰意不安而致迟寐或不寐。其临床可兼见：头晕目眩，胸闷恶心，脘腹痞胀不舒，神倦乏力，口淡不渴，小便不利，舌淡胖苔白腻，脉沉滑等。治以化痰除湿，理气和中，选方用二陈平胃汤加味。方中半夏、苍术、藿香燥湿化痰；陈皮、厚朴理气除痞；甘草健脾和胃，调和诸药；易茯苓为茯神，加龙骨、牡蛎合用以安脾意。若痰湿郁久化热而烦闷口苦，舌苔黄腻者，可用黄连温胆汤；若兼脾气虚弱者可加党参、砂仁、白术健脾和中。
综上所述，脾运的强弱决定脾藏意的功能能否正常发挥；若气、血、阴、阳及痰、湿、寒、热等各种原因导致脾不藏意而不寐，则可出现以思虑纷纭为主的迟寐或不寐，其核心病机是脾意不入于舍；当然不寐的临床表现往往是同时多症兼得，多脏合病，因此，在治疗中除抓住主要病机，治以补脾、祛邪、安意为基础外，尚需标本兼治，多脏并调，方得满意之效。
来源：中华中医药杂志作者：周美伶张星平陈俊逾王冠英刘文华张莉
“不寐”又称为“
脾藏意主思与脾不藏意不寐
《素问·宣明五气》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志，是谓五藏所藏”，也指出“脾藏意”。《素问·阴阳应象大论》曰：“在藏为脾……在志为思”，即“脾主思”。
脾藏意，“意”大多指记忆、注意、思考、推测、分析等。《灵枢·本神》曰：“心有所忆谓之意”，《三因方》亦曰：“意者记所往事”，以上“意”均指“记忆”。《杂病心法要诀》云：“意者，心神之机，动而未形之谓也”，《类经·藏象类》曰：“一念之生，心有所向而未定者，曰意”，以上论述中“意”指“注意”。《医先》曰：“医者，意也，度时致病者，意起之”，在这里“意”指思考、推测、分析。意是五神之一，其舍在脾。《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意”，此处“营”通“荣”，《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也”，营气由水谷精气化生，贯通于五脏，营养于六腑，循行于脉中。《素问悬解·六节藏象论》曰：“脾藏营而主消磨水谷，故脾为仓之本，营之居也”，脾脏运化水谷精微，化生营气，脾为营气所在也。因此，“脾藏意”主要体现于脾主运化水谷，化生营气，以营养意的生理功能。《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也”，张仲景亦云：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所依”，明确指出人得神源于水谷之精气，精气满则养神，神有所养；精气弱则会“神无所根据”。总之，脾为后天之本，气血生化之源，脾气健旺，水谷精气充足，血脉和利，则神旺，脾意的功能才能正常发挥。
因此，脾运的功能状态决定脾意功能的强弱。反之，“意”又对五脏与五神具有调控作用，如《灵枢·本脏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。人的志、意，可以统御精神，收摄魂魄，调节人的适应能力和情志变化，志、意和顺，就会精神集中，五神内守，没有过激的情绪，从而使五脏安定；因此，志意和则五脏和，五神安。《景岳全书·杂证谟》曰：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”，指出安寐的本质在于神安于舍，不寐的本质在于神不安于舍。魏之琇在《续名医类案》亦曰：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”，明确指出“安睡”的核心病机在于五神安舍于五脏，而不寐的核心病机则在于五神（魂、神、意、魄、志）不安舍于五脏（肝、心、脾、肺、肾）[2]。意属五神，脾属五脏，由此可见，意安舍于脾则安寐，意不安舍于脾则不寐。
脾主思，《灵枢·本神》曰：“意之所存，谓之志；因志而存变，谓之思”，针对“志”，李中梓在《内经知要》中注曰：“意已决而确然不变者，志也”，即，专注某事物，方向明确，不随意改变注意力。而“思”为“志而存变者”，针对“思”，《类经·本神》曰：“因志而存变，谓意志虽定，而复有反复计度者，曰思”，即，专注于某事物而进行的思维活动，为实现某种意愿而反复思考、反复推测的思维过程，是一切外在事物的内在心理变化，在这里“思”与脾藏意中“意”的含义有所重叠，都具有“思考、分析、推测”之意。《素问·刺法论》曰：“脾为谏议之官，知周出焉”，脾主思虑，且思周于万物。“思”属于七情之一，《尔雅·释诂》曰：“悠、伤、忧，思也”，思即忧也。《黄帝内经太素》曰：“脾主愁忧……脾为四藏之本，意主愁忧。故在心变动为忧，即意之忧也；或在肺志为忧，亦意之忧也；若在肾志为忧，亦是意之忧也。故曰愁忧所在，皆属脾也”。说明了“思”在情绪变化中具有特殊的地位，“思”是一切情绪变化的开始。《灵素节注类编》曰：“思则脾气结”，可见，“脾主思”主要体现于脾为气机升降之枢的生理功能，以推动和激发机体对外界事物产生内在心理变化时的情绪表现。《难经集注》曰：“脾藏意与智，意主所思”，《诊脉三十二辨》曰：“思虑则意舍不宁”，指出思虑纷纭可致脾意不安。《类证治裁·不寐论治》曰：“由思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，《儒门事亲》曰：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗……此脾受之也，脾主思故也”，以上论述均指出思虑纷纭，暗耗营血，脾之精气不足，则不能养意而不寐。意失所养，不安舍于脾，则喜忆往事，思及将来，思虑绵绵不绝如缕，而令人迟寐，甚至不寐[3]。
脾不藏意不寐病因病机
《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”，脾乃气血化生之源，若脾脏虚损失于运化，气血乏源，无以滋养脾意，可致不寐。《景岳全书·杂证谟》曰：“若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，补中益气汤”，脾气虚弱无力升举，清阳下陷，此类不寐患者多表现为嗜卧但入睡困难。《素问·生气通天论》指出：“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮……阳气者，精则养神，柔则养筋”，指出阳气在
因此，脾不藏意不寐的病因为气、血、阴、阳虚损及痰、湿、寒、热等邪入侵导致脾意失养或者邪扰脾意，其病机为意不安舍于脾[4]，其主诉为思虑纷纭，或喜忆往事，或思及将来而引发的迟寐，甚至不寐。其临床表现除了“思虑纷纭，迟寐或不寐”等主症外，还可兼其它各种不同的复杂症状，因此，在脾不藏意不寐的治疗中既要抓住“思虑纷纭，迟寐或不寐”这一主症外，还要辨别其它兼证。
脾不藏意不寐辨证论治
《杂病源流犀烛·脾病源流》曰：“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必待养於脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏不能自生……凡治四脏者，安可不养脾哉”。维持人体生命活动的气血精微必须资于水谷入胃，脾脏运化输布，才能使机体正常活动，脾为后天之本，万物之母，五脏之本，五脏皆有脾气。《慎斋遗书·辨证施治》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失……治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众”，脾气健旺，运化得力，利其化源，补益脏腑，则气血充足，邪病自愈。可见，从运脾的角度出发对于脾不藏意不寐的治疗具有重要意义。
1.脾气不足脾气不足，运化失利，意失所养，使意不安于舍，思虑纷纭而致迟寐或者不寐。其临床多兼见：少气懒言，食少便溏，四肢乏力，或便血、吐血，或妇女月经量多，或小便淋漓不尽，舌淡苔白，脉濡弱等。治以补中益气，选方用补中益气汤加味。方中
2.脾阳虚衰脾阳虚衰不能温煦脾意，使意不安于舍而致迟寐或不寐。其临床可兼见：畏寒肢凉，
3.寒湿困脾寒湿困脾，脾气不行，温煦失职，使得意不安舍于脾，而致迟寐或不寐。其临床可兼见：皮肤晦暗发黄，四肢浮肿，脘腹痞胀，
4.湿热蕴脾湿热蕴脾，运化无权，导致湿聚中焦，郁久化热，搅扰脾意而致迟寐或不寐。其临床可兼见：身热汗出，汗出而热不解，脘腹作胀，纳呆食少，恶心
5.痰湿中阻脾运呆滞而水谷精微停滞失运，变生为痰浊，扰意不安而致迟寐或不寐。其临床可兼见：
综上所述，脾运的强弱决定脾藏意的功能能否正常发挥；若气、血、阴、阳及痰、湿、寒、热等各种原因导致脾不藏意而不寐，则可出现以思虑纷纭为主的迟寐或不寐，其核心病机是脾意不入于舍；当然不寐的临床表现往往是同时多症兼得，多脏合病，因此，在治疗中除抓住主要病机，治以补脾、祛邪、安意为基础外，尚需标本兼治，多脏并调，方得满意之效。
来源：中华中医药杂志作者：周美伶张星平陈俊逾王冠英刘文华张莉
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