论治心胃痛与心腹痞

发布时间:2017-08-26 00:00:00

心胃痛

《黄帝内经》云:“足太阴脾之脉,其支者,复从胃别上膈,注心中。是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,心下急痛”。由于胃与心位置相近,胃脘作痛时可误认为是心痛,且脾之经脉注心中,脾病亦可导致心之病变。唐宋以前,胃脘痛常与心痛相混淆,有时甚至将其互相关联,如《黄帝内经》有“少阳司天,火气下临,肺气上从,……心痛胃脘痛”;“厥阴司天,风淫所胜,民病胃脘当心而痛”;“太阳之胜,凝栗且至,……寒厥入胃,则内生心痛”等认识。临床冠心病心绞痛、心肌梗死患者常首先表现为胃脘疼痛,久治不愈的胃脘疼痛有时导致心脏疾病发作,临床中常见脾胃病患者亦可表现为胸闷、胸痛、心悸等,故而患者常心痛、胃痛不分。

李东垣一方面提出要根据疼痛的部位、脏腑的位置进行辨证论治,将疼痛从上至下分为心痛、脘痛、腹脐痛、少腹痛等;另一方面又常心胃痛并称或同时来进行论述,反映了立足临床、不拘一格的治学特点,值得我们学习借鉴。

痛有因不通而痛、不荣而痛者。《素问·举痛论》云:“寒气入经稽迟,泣而不行,客于脉外则血少”,不荣则痛,“客于脉中则气不通”,不通而痛。故李东垣认为,“心胃痛及腹中诸痛,皆因劳役过甚,饮食失节,中气不足,寒邪趁虚而入客之,故卒然而作大痛”,而痛“得炅则止,炅者热也,以热治寒,治之正也”[1]66,所以对心胃及腹中诸痛的治疗多以温燥药治之。

心痛者有厥心痛和真心痛之分,厥心痛乃寒邪客于心包络,可以高良姜、石菖蒲等大辛大热之味温里而散寒邪,可止心痛,“痛如锥针刺其心,甚者脾心痛也,取之然谷,太溪”,而真心痛则为寒邪直中心府,为危重之候,难治,“旦发夕死”;脘痛者,责之太阴,以理中汤、建中汤、草豆蔻丸等治疗;腹脐痛者,少阴病,“四逆汤、姜附御寒汤之类主之”;少腹痛者,病在厥阴,“正阳散、回阳丹、当归四逆之类主之”。可见李东垣对心胃及腹中诸痛的治疗,多以温热之药随高下治之,“更循各脏部分穴腧,而灸刺之”,针药合用,以解寒邪,散疼痛。同时列有草豆蔻丸、姜附御寒汤、麻黄豆蔻丸、益智和中丸、益智调中汤等常用温中方剂,以助医者临证参考。举例如下。

如草豆蔻丸,“气欲绝者,胃中虚之极,俗呼为心痛,服草豆蔻丸”。因元气亏虚无力滋养皮毛血脉,分肉之间营气大亏,又有寒燥之气乘虚而入,患者可见恶风怕冷,耳鸣,腰背疼痛,鼻息不通,不闻香臭,额寒脑痛,目眩等症。脾胃虚之极,肾中寒水反乘之,而见“痰唾沃沫,食入反出,腹中常痛,及心胃痛,胁下急缩,有时而痛,腹不能努,大便多泻而少秘,下气不绝,或肠鸣”。因脾胃虚而气机升降失常,故“胸中气乱,心烦不安”,上下不通致“咽膈不通”,气虚无力温养周身,见“四肢厥逆,身体沉重,不能转侧,头不可以回顾”,得温病减而遇寒加重。对此类疾病的治疗,李东垣认为,“治脾胃虚而心火乘之,不能滋荣上焦元气,遇冬肾与膀胱之寒水旺时,子能令母实,致肺金大肠相辅而来克心乘脾胃,此大复其仇也”,“经云:大胜必大复”,故以草豆蔻丸做“秋冬寒凉”之药以助肺金而大复其气。

又如姜附御寒汤,寒邪来犯,可见恶寒,“善嚏,鼻中流浊涕不止,不闻香臭,咳嗽脑痛”;寒性收引,可有“相引两胁,缩急而痛”,甚则阴部挛痛,上牵心腹;“寒气客于脾胃之间”,而有“饮食失味,口中沃沫”,食少,大小便不调;气机升降出入无序,“夜不得安卧,胸中痰涎,膈咽不通”;重者阴盛阳虚,阴盛格阳,虚阳外越,症见“上热如火,下寒如冰,或耳鸣耳聋,牙齿动摇不能嚼物,腰脐间及尻肾膝足胻冷,阴汗自出,行步失力,风痹麻木,小便数,气短喘喝,少气不足以息,卒遗失无度”等。故以姜附御寒汤温中阳,散寒邪,升阳气,则诸症可消。另外有“客寒犯胃,心胃大痛不可忍”,可予麻黄豆蔻丸;“心胃腹中大痛,烦躁,冷汗自出”,益智和中丸主之;若“因服寒药过多,致脾胃虚弱,胃脘痛”者,服益智调中汤则愈。

心腹痞

《黄帝内经》常“心胃”“心痛否满”并提,如《素问·至真要大论》云:“太阳之复,厥气上行,……心胃生寒,胸膈不利,心痛否满”。李东垣则提“心腹痞满”,在《脾胃论》中说:“胃既伤,则饮食不化,口不知味,四肢倦困,心腹痞满,兀兀欲吐而恶食,或为飧泄,此胃伤脾亦伤明矣”,认为是由于脾胃损伤所致,因其病位、病机与“心”关联密切,故名之“心腹痞”。《中医养生学》

《伤寒论》明确提出“心下痞”名称,李东垣在此基础上进一步指出,“太阴者,湿土也,主壅塞,乃土来心下,为痞满也。伤寒下之太早,亦为痞,乃因寒伤其荣,荣者,血也。心主血,邪入于本,故为心下痞”,并阐述了“心下痞”与“心”之关联,还在《兰室秘藏》特设“心腹痞门”。考《兰室秘藏》之心腹痞门五首方剂,分别为:“消痞丸:治心下痞闷,一切所伤及积年不愈者;失笑丸:治右关脉弦,心下虚痞,恶食懒倦,开胃进饮食;黄连消痞丸:治心下痞满,壅滞不散,烦热喘促不安;消痞汤:治因忧气结中脘,腹皮里微痛,心下痞满,不思饮食;葶苈丸:治心下痞,胸中不利”[4]。可见李东垣心腹痞主要是心下痞,且认为是“胸中之气,因虚而下陷于心之分野”,故致心下痞。治疗方面,“宜升胃气,以血药治之,若全用气药导之,则其痞益甚。甚而复下,气愈下降,必变为中满,膨胀,皆非其治也”[5]。引用张元素的枳术丸,结合“升胃气,以血药治之”的原则,创立了消痞丸、失笑散、黄连消痞丸、消痞汤等方剂,谓之“治痞、消食、强胃”。

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