脑卒中相关性肺炎病因病机中医治疗
发布时间：2016-08-03 00:00:00
脑卒中为临床常见的一种疾病，是目前人类疾病的3大死因之一[1]。脑卒中在我国发病男女比例为（1.3～1.5︰1）[2]，随着人口老龄化的到来，脑卒中发病率高、致残率高和死亡率高，这些问题严重危害患者身心健康。伴随脑卒中的呼吸道感染是最常见的并发症之一，肺炎患者占7%～22%[3]，2003年被命名为“卒中相关性肺炎”（stroke-associatedpneumonia，SAP），它是导致卒中患者死亡的最主要原因之一[4-6]，与脑血管病引起的肺水肿、肺淤血、机械通气、吞咽障碍、抗生素及糖皮质激素使用等因素相关。我国在2010年制定了SAP诊治专家共识，详细记录卒中相关性肺炎的定义、诊断及危险因素等。虽然目前西医对SAP的诊治有规范的指南，但是抗生素滥用、耐药菌的产生导致该病的治疗仍有很大的困难。
病因病机
1 中医学
脑卒中属“中风”范畴，中风病因多是在内伤积损的基础上，复因情志不遂、饮酒饱食，感受外邪等有关，《灵枢·刺节真邪》认为：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。《素问·生气通天论》云“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。同时还与体质、饮食有着密切关系，《素问·通评虚实论》指出：“��仆击，偏枯��肥贵人则高粱之疾也”。卒中相关性肺炎属“咳嗽”“喘证”“肺痈”范畴，正如《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺”。《素问·痹论》云：“肺痹者，烦满喘而呕”。中风发病有“内虚”于前，则卫外不固，则外邪侵袭机体不易抵挡[7]，正如《素问·评热病论篇》指出，“邪之所凑，其气必虚”。而情志不遂，忧思恼怒，一则化火生风，二则横逆犯脾，脾失健运，内生痰浊，风火夹痰窜于脏腑经络则为中风，若上犯于肺则咳嗽、咳痰，正如《临证指南医案》指出“风木过动，中土受戕，饮食变痰或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清”，且肝“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，肝肺共主升发肃降，肝失疏泄则肺失宣肃而生痰，中风发生后，风证渐消，痰、热、瘀逐渐成为病机的核心，王清任指出中风后半身不遂，偏身麻木是由“气虚血瘀”所致，此时痰热壅肺，兼有瘀血内阻，若血瘀阻于肺络，痰瘀互结则易致肺痈。《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》认为，“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成痈”。故痰火瘀常为中风、咳嗽、肺痈之共同病理因素。
2 现代医学
SAP指临床确诊的原无肺部感染的脑卒中患者，所患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）的炎症，临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎[8]。SAP与年龄、抵抗力下降、多部位卒中病灶、吞咽功能障碍、糖尿病史、鼻饲管、机械通气或气管切开等有着密切关系，以上因素均可致肺炎发生[9]。吞咽功能障碍是SAP的重要独立危险因素，与SAP的发生关系密切[10]。患者出现意识障碍时，机体正常的保护性反射减弱或受损，如咳嗽反射、呕吐反射、咽反射等，呼吸道防御或清除能力减弱，使口腔、咽部及气道的分泌物不能完全清除，使误吸发生率增加，进而导致肺炎的发生[11]。对于长期吸烟患者，呼吸道黏液纤毛运输系统功能会被抑制，排痰能力下降，巨噬细胞功能也会受损，对外侵微生物抵抗力减弱[12]。抗生素的预防性应用会造成耐药菌产生，增加治疗难度。糖皮质激素不合理使用也会破坏口腔正常菌群定植，引起菌群失调，导致革兰阴性杆菌得以寄生繁殖，定植比例显著增加，真菌容易生长。质子泵抑制剂的预防性使用，会使减少胃酸分泌，胃酸的杀菌作用被减弱，会导致肠道菌群上移，使胃液含菌量增加，并通过胃逆蠕动呕吐。而且脑卒中患者口腔分泌物中的成分变化，也会造成口咽部细菌增多；若患者发生昏迷及吞咽障碍，口腔的分泌物较正常会增多，容易误吸而发生肺炎[13]。患者长期卧床，是否接受机械通气，是否留置胃管等亦与SAP的发生直接相关[14]。朱新喜等[15]发现，患者的年龄、抵抗力下降、多部位卒中病灶、吞咽功能障碍、糖尿病史、鼻饲管、机械通气或气管切开等均与SAP有关（P<0.05）。治疗方法
1 中医治疗
《血证论》云“肺主气司呼吸，心主血而贯心脉”，“气则血癖，血为气母”，老人素体肺脾肾不足，致痰饮内伏，若外邪入侵，使痰气交结，则肺气闭塞不降，不能贯心脉而行，致心血痹阻，从而导致气滞血瘀之证。而中医治疗则予以理气活血、祛痰平喘为治疗原则。现代医学证明：麻黄、苏子、桃仁、当归能松弛支气管平滑肌，故可祛痰平喘；中药的丹参有明显的抑制炎症因子和抗过敏的作用。乔亚峰等[16]发现，黄连等中药在体外对肺炎链球菌均有良好抑制作用。中医针灸的早期干预对SAP患者也有很好的疗效，伍志浩[17]发现针灸治疗急性脑梗塞有明显疗效，特别是及早参与针灸治疗，可大大提高急性脑梗塞患者痊愈率，减低致残率。针刺百会穴能使患者认知功能提高，百会针刺与认知训练相结合是治疗脑卒中后认知功能障碍的一种合适的组合[18]。朱海暴等[19]发现，给予患者针刺、吞咽训练、神经肌肉电刺激联合治疗，可将脑卒中患者的吞咽功能显著改善，使急性期患者的肺炎发生率减少。穴位注射液也是中医的一种治疗方法，核酪注射液或毛冬青注射液可注射双肺俞穴、双脾俞穴、双曲池、双定喘、双足三里等。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，且背俞穴内通脏腑，故取脾俞，肺俞可调理肺脏、健脾祛痰。曲池为大肠之经穴，大肠与肺相表里，可清解肺之热毒。定喘穴为止咳平喘的经验效穴。足三里为保健要穴，取之可补益正气，健运脾胃。核酪注射液可提高机体的免疫功能[20]；毛冬青具有抗菌、祛痰止咳的作用。江慧红[21]将共80例小儿肺炎患者随机分为2组，对照组40例予以西医对症处理，治疗组40例予毛冬青注射液穴位注射，结果显示治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。于茜楠等[22]指出针灸能调节固有免疫的不足，具有双向调节作用-增强/抑制，既能使免疫功能低下的人或动物免疫增强，又能抑制过度的免疫。而这种调节与个人体质状态、补泻手法的运用、针灸的时间、穴位的选择是否有关，还需要深入的研究。
2 中西医结合
SAP是老年脑梗死患者最主要的并发症之一，对患者、家庭及社会造成严重影响和经济负担。目前西医主要以抗生素、化痰药等对症治疗。一般来说，使用单一的方法治疗SAP往往有不尽人意之处，而中西医结合则有可能明显提高疗效。韦春燕[23]将62例SAP患者随机分为2组，对照组36例采用抗生素等治疗，治疗组36例在对照组治疗基础上加用凉膈散，结果显示治疗组有效率明显高于对照组（P<0.05）。伍诗惠等[24]将72例SAP患者随机分为2组，观察组36例予以中药液20mL雾化吸入2次/d，对照组36例予以沐舒坦30mg雾化吸入，2次/d，发现观察组有效及显效时间较对照组明显缩短（P<0.01）。华伟[25]将60例重症肺炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组30例采用痰清宁Ⅱ号中药煎剂口服和西医常规治疗，对照组采用西医常规治疗，疗程1周。经过1周的治疗，2组重症肺炎患者症状及体征均有所改善（P<0.05），而且治疗组改善更加明显。孙雪美等[26]将70例SAP患者随机分为对照组和治疗组，对照组35例治疗予以头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴，氨溴索静推，治疗组35例在对照组治疗基础上辨证分型选穴刺络拔罐放血，次日用梅花针叩刺之前选择穴位，使皮肤出血，然后拔罐放血，时间为5～10min，出血量3～10mL。连续治疗30d，结果显示治疗组有效率97.14%，高于对照组有效率85.71%（P<0.05）。梁利娜[27]将70例SAP肺炎患者随机分为A、B组，A组35例接受常规治疗，B组以针刺康复疗法联合常规治疗，发现B组的总有效率明显高于A组。发现中药联合西医治疗明显可缩短抗菌药物的使用时间，减少SAP的并发症，最终使SAP的治疗病程缩短。
问题与展望
综上，中医治疗SAP取得可喜的进展，中西医结合治疗该病已表现出了巨大的优势，但仍有许多问题，①需要更多临床研究结论的支持加深中医对治疗SAP的认识；②至今关于SAP的中医诊断分型标准未形成统一；③目前关于SAP的临床研究尚在临床经验和疗效观察总结上，缺少以循证医学为基础的大样本临床及基础试验；④中医药治疗SAP的手段仍需要进一步探索增加。中西医结合SAP具有疗效好、副反应小、标本兼治、缩短住院时间、节省医疗费用等优点。中药可辨证加减，针灸也可辨证取穴，相关中成药制剂也展现出较广阔的前景，且针刺无药物不良反应。故今后应加强中医中药治疗SAP的基础研究，规范科研设计，建立统一的诊断标准和临床疗效评价标准，建立符合SAP病因病机和临床证候的动物模型，运用现代的治疗手段和实验方法，从不同方面开展具有科学性、创新性的实验研究，探寻中医药治疗SAP的机理；并在中医学理论实践基础上寻找治疗SAP患者显效的治法方药，结合中药、针灸、穴位注射、理疗等综合治疗，使中医治疗SAP更具创新性和实用性，充分发挥中医学的优势，以期取得突破性的进展。
参考文献
[1] 姚崇华，赵冬.中国脑卒中发病率和死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学，2003，24（3）：236-239.
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病因病机
1 中医学
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2 现代医学
SAP指临床确诊的原无肺部感染的脑卒中患者，所患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）的炎症，临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎[8]。SAP与年龄、抵抗力下降、多部位卒中病灶、吞咽功能障碍、糖尿病史、鼻饲管、机械通气或气管切开等有着密切关系，以上因素均可致肺炎发生[9]。吞咽功能障碍是SAP的重要独立危险因素，与SAP的发生关系密切[10]。患者出现意识障碍时，机体正常的保护性反射减弱或受损，如咳嗽反射、呕吐反射、咽反射等，呼吸道防御或清除能力减弱，使口腔、咽部及气道的分泌物不能完全清除，使误吸发生率增加，进而导致肺炎的发生[11]。对于长期吸烟患者，呼吸道黏液纤毛运输系统功能会被抑制，排痰能力下降，巨噬细胞功能也会受损，对外侵微生物抵抗力减弱[12]。抗生素的预防性应用会造成耐药菌产生，增加治疗难度。糖皮质激素不合理使用也会破坏口腔正常菌群定植，引起菌群失调，导致革兰阴性杆菌得以寄生繁殖，定植比例显著增加，真菌容易生长。质子泵抑制剂的预防性使用，会使减少胃酸分泌，胃酸的杀菌作用被减弱，会导致肠道菌群上移，使胃液含菌量增加，并通过胃逆蠕动呕吐。而且脑卒中患者口腔分泌物中的成分变化，也会造成口咽部细菌增多；若患者发生昏迷及吞咽障碍，口腔的分泌物较正常会增多，容易误吸而发生肺炎[13]。患者长期卧床，是否接受机械通气，是否留置胃管等亦与SAP的发生直接相关[14]。朱新喜等[15]发现，患者的年龄、抵抗力下降、多部位卒中病灶、吞咽功能障碍、糖尿病史、鼻饲管、机械通气或气管切开等均与SAP有关（P<0.05）。治疗方法
1 中医治疗
《血证论》云“肺主气司呼吸，心主血而贯心脉”，“气则血癖，血为气母”，老人素体肺脾肾不足，致痰饮内伏，若外邪入侵，使痰气交结，则肺气闭塞不降，不能贯心脉而行，致心血痹阻，从而导致气滞血瘀之证。而中医治疗则予以理气活血、祛痰平喘为治疗原则。现代医学证明：麻黄、苏子、桃仁、当归能松弛支气管平滑肌，故可祛痰平喘；中药的丹参有明显的抑制炎症因子和抗过敏的作用。乔亚峰等[16]发现，黄连等中药在体外对肺炎链球菌均有良好抑制作用。中医针灸的早期干预对SAP患者也有很好的疗效，伍志浩[17]发现针灸治疗急性脑梗塞有明显疗效，特别是及早参与针灸治疗，可大大提高急性脑梗塞患者痊愈率，减低致残率。针刺百会穴能使患者认知功能提高，百会针刺与认知训练相结合是治疗脑卒中后认知功能障碍的一种合适的组合[18]。朱海暴等[19]发现，给予患者针刺、吞咽训练、神经肌肉电刺激联合治疗，可将脑卒中患者的吞咽功能显著改善，使急性期患者的肺炎发生率减少。穴位注射液也是中医的一种治疗方法，核酪注射液或毛冬青注射液可注射双肺俞穴、双脾俞穴、双曲池、双定喘、双足三里等。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，且背俞穴内通脏腑，故取脾俞，肺俞可调理肺脏、健脾祛痰。曲池为大肠之经穴，大肠与肺相表里，可清解肺之热毒。定喘穴为止咳平喘的经验效穴。足三里为保健要穴，取之可补益正气，健运脾胃。核酪注射液可提高机体的免疫功能[20]；毛冬青具有抗菌、祛痰止咳的作用。江慧红[21]将共80例小儿肺炎患者随机分为2组，对照组40例予以西医对症处理，治疗组40例予毛冬青注射液穴位注射，结果显示治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。于茜楠等[22]指出针灸能调节固有免疫的不足，具有双向调节作用-增强/抑制，既能使免疫功能低下的人或动物免疫增强，又能抑制过度的免疫。而这种调节与个人体质状态、补泻手法的运用、针灸的时间、穴位的选择是否有关，还需要深入的研究。
2 中西医结合
SAP是老年脑梗死患者最主要的并发症之一，对患者、家庭及社会造成严重影响和经济负担。目前西医主要以抗生素、化痰药等对症治疗。一般来说，使用单一的方法治疗SAP往往有不尽人意之处，而中西医结合则有可能明显提高疗效。韦春燕[23]将62例SAP患者随机分为2组，对照组36例采用抗生素等治疗，治疗组36例在对照组治疗基础上加用凉膈散，结果显示治疗组有效率明显高于对照组（P<0.05）。伍诗惠等[24]将72例SAP患者随机分为2组，观察组36例予以中药液20mL雾化吸入2次/d，对照组36例予以沐舒坦30mg雾化吸入，2次/d，发现观察组有效及显效时间较对照组明显缩短（P<0.01）。华伟[25]将60例重症肺炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组30例采用痰清宁Ⅱ号中药煎剂口服和西医常规治疗，对照组采用西医常规治疗，疗程1周。经过1周的治疗，2组重症肺炎患者症状及体征均有所改善（P<0.05），而且治疗组改善更加明显。孙雪美等[26]将70例SAP患者随机分为对照组和治疗组，对照组35例治疗予以头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴，氨溴索静推，治疗组35例在对照组治疗基础上辨证分型选穴刺络拔罐放血，次日用梅花针叩刺之前选择穴位，使皮肤出血，然后拔罐放血，时间为5～10min，出血量3～10mL。连续治疗30d，结果显示治疗组有效率97.14%，高于对照组有效率85.71%（P<0.05）。梁利娜[27]将70例SAP肺炎患者随机分为A、B组，A组35例接受常规治疗，B组以针刺康复疗法联合常规治疗，发现B组的总有效率明显高于A组。发现中药联合西医治疗明显可缩短抗菌药物的使用时间，减少SAP的并发症，最终使SAP的治疗病程缩短。
问题与展望
综上，中医治疗SAP取得可喜的进展，中西医结合治疗该病已表现出了巨大的优势，但仍有许多问题，①需要更多临床研究结论的支持加深中医对治疗SAP的认识；②至今关于SAP的中医诊断分型标准未形成统一；③目前关于SAP的临床研究尚在临床经验和疗效观察总结上，缺少以循证医学为基础的大样本临床及基础试验；④中医药治疗SAP的手段仍需要进一步探索增加。中西医结合SAP具有疗效好、副反应小、标本兼治、缩短住院时间、节省医疗费用等优点。中药可辨证加减，针灸也可辨证取穴，相关中成药制剂也展现出较广阔的前景，且针刺无药物不良反应。故今后应加强中医中药治疗SAP的基础研究，规范科研设计，建立统一的诊断标准和临床疗效评价标准，建立符合SAP病因病机和临床证候的动物模型，运用现代的治疗手段和实验方法，从不同方面开展具有科学性、创新性的实验研究，探寻中医药治疗SAP的机理；并在中医学理论实践基础上寻找治疗SAP患者显效的治法方药，结合中药、针灸、穴位注射、理疗等综合治疗，使中医治疗SAP更具创新性和实用性，充分发挥中医学的优势，以期取得突破性的进展。
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