马智是辽宁中医药大学隶属医院主任医师、博士生导师，国家中医药管理局“十一·五”科技支撑方案全国200名名老中医经历传承研究老中医之一。从医40余年，拿手不寐、郁证、头痛、晕厥、痫证等内科疑难杂症的诊治。其临床辨证精确，立法谨慎，组方灵敏，遣药精当，药简力宏，效如桴鼓。

马智教授通过在多年的临床实践，对现代人不寐病的中医医治积累了丰厚的经历，其对不寐的病因病机和辨证施治均有独到见解，其治不寐临床效果切当，起效快捷而无显着不良反应，深受广阔患者称誉。吾有幸随师侍诊，获益良多，兹将其经历收拾如下。

病因病机

马智提呈现代人不寐首要与情志要素相关，即“情志致病学说”。因为现代社会竞赛日趋激烈，人们的生活节奏逐渐加快，作业、学习及作业压力不断增大，社会、婚姻、家庭矛盾日益增多，致使受而不良情志要素困扰的人越来越多，而不寐的发作与日俱增。

马智以为不寐当首要责之于肝、心，且源起于肝，传变于心，因而提出“肝为畅情志之枢，心为出神明之府；肝为起病之源，心为传病之所。”这一共同学术思想。在疾病过程中，又可相继或一起累及他脏，引起五脏六腑皆受其害，进而导致湿、痰、热、食、瘀相因或相兼为病，而使不寐病机更加杂乱。

肝为起病之源“肝为畅情志之枢”，即肝是主情志的重要脏腑，在调畅情志中起主导地位。而情志内伤，肝必先受之。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·心痛源流》中说：“七情除喜之气能散于外，余皆令肝郁而心痛”；清·魏之琇在《柳州医话》中说：“七情之病，必由肝起。”肝主调畅气机，而七情内伤最易导致引起气机失调，如《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，思则气结，恐则气下。”因而，马智提出“情志为病，首要伤肝。”

不寐之初，多引起肝失疏泄，气机升降收支无序，气血失调，进而引起脏腑气机紊乱，心神受扰；病久则正气损害，引起阴阳气血亏耗，引起脏腑功能虚衰，心失所养。而情志不得调畅，心神不能安定，则百病丛生，不寐遂发。清·林佩琴在《类证治裁·郁证》中说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”清·魏之琇在《续名医类案》中称“肝为万病之贼”。

心为传病之所“心为出神明之府”，即神藏之于心，心为神之舍，神由心所主，“神”（狭义）是指人的精神态志、认识思想活动，由心所发作。而睡觉与人的精神态志、认识思想活动密切相关，亦为心神所主。明代张景岳在《景岳全书·不寐》中说：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”可见心神对睡觉起主导效果，心神不安是导致不寐的首要病理要素。不论何种原因、哪一脏腑病变，只有病传于心，引起心的气血阴阳失调，使心神不安，才干导致不寐发作，即马智提出的“心为传病之所”。

别的，《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也……心动则五脏六腑皆摇。”心神受损亦可触及其他脏腑，然后导致心胆、心脾、心肾等脏腑同病。

辨证论治

不寐病位首要在肝、心二脏，可连累胆、脾、胃、肾等脏腑。起病之初，气机不畅，脏腑气血失调，情志失主，心神受扰，病性属实证。病久则正气受损，阴阳失调，气血亏耗，脏腑虚衰，病性可由实转虚，呈真假搀杂证或虚证。病程中兼夹的湿、痰、热、食、瘀等病理变化，又可成为新的病因，致使不寐纠缠不愈。医治着重以“泻其有余，补其不足，调其真假”为根本原则，以“调肝与安神并重”为医治大法，临床处方依据病性真假的不同，或以泻实为主，或以补虚为主，然而必兼用安神之品。对病程中兼夹的其他脏腑损害及湿、痰、热、食、瘀等病理改动，多随症加减。一起导师十分注重对患者进行心思引导，使患者消除顾虑，缓解严重心情，开解心结，为患者康复发明有利条件，临床常常收效甚大。依据病因病机的不同，吾师将不寐分为6个根本证型，兹介绍如下。

肝气郁结证七情内伤之初，多致肝气机失调，肝气郁结，欲伸不达，气血转枢晦气，则心神受扰，不能安息。情志失主多见情志郁闷，善嗟叹，发病每因情志不畅而加剧。肝经气滞则见胸胁满闷，胁肋、少腹肿痛，妇女可见乳房肿痛，月经不调。肝郁或横逆犯胃克脾，脾胃受制，受纳运化异常，水谷不为精微，反生痰湿，则见呕逆，不思饮食，腹痛便滞，便后不爽。心气不舒，津聚成痰，痰浊上扰，心神受扰，则见夜不成寐，心悸多梦。舌苔薄白或腻，脉弦，为肝郁气滞，或兼有痰湿之象。此属实证，当以疏肝理气，解郁安神为治法。创建解郁安神汤为根本方，方由逍遥散合安神八味化裁而成，逍遥散取柴胡、当归、白芍三味主药，安神八味由生龙齿、琥珀、茯苓、炙甘草、石菖蒲、远志、炒枣仁、夜交藤组成。方中柴胡疏肝解郁，顺肝之性；当归、白芍养血柔肝，缓急止痛，补肝之体；三药相合，则肝气得和，气行痰消;茯苓渗湿健脾，使运化有权，湿无所聚，痰无由生，气血生化有源，心有所养；生龙齿、琥珀镇心安神；石菖蒲、远志安神定志，交通心肾；炒枣仁、夜交藤养心安神；炙甘草益气补中，缓肝之急，谐和诸药。本方调肝与安神并重，调补兼施，疏肝不忘柔肝，镇心不忘养心，气顺则血晓畅，湿去则痰不生，可谓立法全面，用药周到，实得辨证论治之精华。若胸胁满闷者加薤白、瓜蒌、厚朴以加强行气宽胸之功；若痛苦较剧，则加川楝子、郁金、延胡索，加强行气止痛之效；若呕逆较重则加陈皮、法半夏，以和胃降逆；若兼有食滞腹胀者，加神曲、山楂、鸡内金、砂仁以消食化滞；若腹痛便滞，便溏不爽者；加白术、枳壳以扶脾行气。

肝郁化火证马智以为若气郁不解，郁而化火，气火上逆，肝经火盛，则见烦躁易怒，头晕肿痛，面红目赤，耳鸣，胁肋灼痛。肝经郁火犯胃，则见呕恶吞酸，口苦口干。热盛灼津，则见便秘尿黄。引动心火，心火炽盛，或灼津生痰，痰热上扰，七上八下，则见不寐多梦，心烦不安。此属实证。舌红苔黄或黄腻，脉弦数或弦滑数为肝经郁热，或兼有痰热之象。吾师医治本证以疏肝清热，安神定志为治法。方用解郁安神汤加丹皮、栀子、郁金、川楝子、薄荷、牛膝等，以加强清肝泻火，引火下行之功。头晕肿痛者加天麻、钩藤、川芎、葛根以平肝潜阳，行气止痛，面红目赤者加石决明以清肝明目；若兼见哀痛欲哭，是为热盛耗血，伤及心脾，而成脏躁，属真假搀杂之证，可合甘麦大枣汤加减。

肝郁脾虚证久郁不解，病及心脾，脾气耗伤，心失所养，而成不寐。属真假搀杂之证。若水谷不运，反生痰湿，痰郁化热，痰热扰心，则见少寐多梦，心情郁闷，诚惶诚恐，胁胀胀闷作痛，疲倦无力，腹胀食少，便溏不爽，或腹痛欲便、泻后痛减。若生血无源，运血无力，心失所养，则见心悸少寐，面色少华。舌苔白，脉弦缓为肝郁脾虚之象。吾师医治本证以疏肝解郁，健脾安神为治法。方用解郁安神汤加黄芪、太子参、枸杞子、当归等以加强益气养血健脾之功。

心胆气虚证久郁不解，病及心胆，或惊气入胆，心胆之气内讧，胆失决断，心神不安，则见不寐或少寐，夜多噩梦，多疑善虑，胆怯心悸，哀痛欲哭，睡中稍闻人声响动即惊而不寐，触事易惊，临事不能决断，善嗟叹。舌淡，脉弦细为心胆气虚之象。此属虚证，虚则补之，以补心壮胆，镇惊安神为治法。方用补心壮胆汤，方由甘麦大枣汤合安神八味组成。小麦甘平养心神，健脾气，疏肝郁；甘草、大枣甘润补益脾胃，并能缓肝之急，使气血有源，肝有所藏，心有所养，而胆气自壮；安神八味养心安神，健脾祛湿，镇惊定志。

心脾两虚证久病不愈，气血暗耗，脾失健运，心失所养，则见不寐多梦，心悸健忘，头晕目眩，食少便溏，乏力神疲，面色少华。舌质淡，脉纤细为气虚血少之象。吾师医治本证以补益心脾，安神定志为治法，方用补气养血安神汤加减，方中黄芪、太子参补气健脾，阿胶、当归、熟地等，以补血养心，安神八味养心安神，健脾祛湿。诸药相合，使心神得养，脾运得健，不寐自愈。

心肾不交证病久血亏阴伤，肝肾阴虚，肾水亏耗，肾水不能上济心火，心火独亢，水火不能既济，心肾不交，则神不内守，多见心烦不寐，入眠困难，头晕耳鸣、目花目干、颧红盗汗、健忘，神疲倦力，腰膝酸软，妇女月经不调，五心烦热，口干津少等。舌红少苔，脉细数为肝肾阴虚，虚火内扰之象。治以交通心肾，清心安神之法，方用交泰丸合安神八味加减。方中黄连苦寒，入心经，清心降火以下交肾水，用量较重，肉桂辛热，入肾经，引火归元，以温升肾水上济心火，用量较轻，又可限制黄连苦寒之性，而无助火之弊，二药相伍，一清一温，以清为主，相反相成，和调阴阳，能使心肾水火阴阳二气相交，水火既济;合安神八味以养心安神，交通心肾，健脾祛湿。诸药相合，心肾相交，不寐自除。若晕厥耳鸣加龟板、磁石，补肝肾虚，宁心安神，腰膝酸痛加桑寄生、杜仲，以补肝肾，强筋骨。

病案举例

某患，男，44岁。诉少寐多梦，加剧1年，于2009年6月3日就诊。1年前因作业压力大，呈现少寐多梦，继续不解，情志郁闷，曾口服安定片1个月，无效停用。1个月前，又因搭档关系严重，呈现病况加剧，每夜睡觉3～4小时，因睡觉不实又来诊治。症见：少寐多梦，情志郁闷，善嗟叹，胸胁满闷，心烦，诚惶诚恐，饮食、二便可。舌淡、苔白，脉弦。

诊断：不寐（肝气郁结）。

治法：疏肝解郁，安神定志。

处方：解郁安神汤：柴胡6克，当归10克，白芍10克，炒枣仁10克，夜交藤15克，生龙齿30克，琥珀3克，石菖蒲6克，远志6克，茯苓10克，炙草3克。颗粒剂冲服，每日1服，分3次。共7服。

2009年6月10日二诊：药后夜寐好转，每夜可睡6小时左右，心情较前好转，仍有胸胁满闷。舌淡、苔白，脉弦。处方：上方加薤白20克，瓜蒌10克，厚朴3克，以加强行气宽胸的效果。共7服。

2009年6月17日三诊：患者每晚可入寐6小时以上，睡觉质量改进，心情稳定，胸胁满闷减轻。舌淡、苔白，脉弦。继服2009年6月10日处方14服，以巩固效果。不寐康复。

本案属情志内伤，肝气郁结，心气不舒，而致不寐。情志不调，则心情郁闷，善嗟叹，肝经气滞则胸胁满闷；心气不舒，心神不安，则心烦，诚惶诚恐，发为不眠。舌淡、苔白，脉弦均是肝郁气滞之象。本证属实证。以疏肝解郁，安神定志为治法，处方解郁安神汤加减。方中柴胡、当归、白芍疏肝解郁，养血柔肝，缓肝之急；茯苓渗湿健脾，宁心安神；生龙齿、琥珀安神定志；石菖蒲、远志交通心肾，宁心定志；炒枣仁、夜交藤养心安神；炙甘草益气补中，谐和诸药。全方调肝与安神并重，使肝气得舒，心神得安，故药到病除。（邢玉庆）