不寐病的中医论治病案举例

发布时间:2018-10-22 00:00:00

马智是辽宁中医药大学隶属医院主任医师、博士生导师,国家中医药管理局“十一·五”科技支撑方案全国200名名老中医经历传承研究老中医之一。从医40余年,拿手不寐、郁证、头痛、晕厥、痫证等内科疑难杂症的诊治。其临床辨证精确,立法谨慎,组方灵敏,遣药精当,药简力宏,效如桴鼓。

马智教授通过在多年的临床实践,对现代人不寐病的中医医治积累了丰厚的经历,其对不寐的病因病机和辨证施治均有独到见解,其治不寐临床效果切当,起效快捷而无显着不良反应,深受广阔患者称誉。吾有幸随师侍诊,获益良多,兹将其经历收拾如下。

病因病机

马智提呈现代人不寐首要与情志要素相关,即“情志致病学说”。因为现代社会竞赛日趋激烈,人们的生活节奏逐渐加快,作业、学习及作业压力不断增大,社会、婚姻、家庭矛盾日益增多,致使受而不良情志要素困扰的人越来越多,而不寐的发作与日俱增。

马智以为不寐当首要责之于肝、心,且源起于肝,传变于心,因而提出“肝为畅情志之枢,心为出神明之府;肝为起病之源,心为传病之所。”这一共同学术思想。在疾病过程中,又可相继或一起累及他脏,引起五脏六腑皆受其害,进而导致湿、痰、热、食、瘀相因或相兼为病,而使不寐病机更加杂乱。

肝为起病之源“肝为畅情志之枢”,即肝是主情志的重要脏腑,在调畅情志中起主导地位。而情志内伤,肝必先受之。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·心痛源流》中说:“七情除喜之气能散于外,余皆令肝郁而心痛”;清·魏之琇在《柳州医话》中说:“七情之病,必由肝起。”肝主调畅气机,而七情内伤最易导致引起气机失调,如《素问·举痛论》云:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,思则气结,恐则气下。”因而,马智提出“情志为病,首要伤肝。”

不寐之初,多引起肝失疏泄,气机升降收支无序,气血失调,进而引起脏腑气机紊乱,心神受扰;病久则正气损害,引起阴阳气血亏耗,引起脏腑功能虚衰,心失所养。而情志不得调畅,心神不能安定,则百病丛生,不寐遂发。清·林佩琴在《类证治裁·郁证》中说:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”清·魏之琇在《续名医类案》中称“肝为万病之贼”。

心为传病之所“心为出神明之府”,即神藏之于心,心为神之舍,神由心所主,“神”(狭义)是指人的精神态志、认识思想活动,由心所发作。而睡觉与人的精神态志、认识思想活动密切相关,亦为心神所主。明代张景岳在《景岳全书·不寐》中说:“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。”可见心神对睡觉起主导效果,心神不安是导致不寐的首要病理要素。不论何种原因、哪一脏腑病变,只有病传于心,引起心的气血阴阳失调,使心神不安,才干导致不寐发作,即马智提出的“心为传病之所”。

别的,《灵枢·邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也……心动则五脏六腑皆摇。”心神受损亦可触及其他脏腑,然后导致心胆、心脾、心肾等脏腑同病。

辨证论治

不寐病位首要在肝、心二脏,可连累胆、脾、胃、肾等脏腑。起病之初,气机不畅,脏腑气血失调,情志失主,心神受扰,病性属实证。病久则正气受损,阴阳失调,气血亏耗,脏腑虚衰,病性可由实转虚,呈真假搀杂证或虚证。病程中兼夹的湿、痰、热、食、瘀等病理变化,又可成为新的病因,致使不寐纠缠不愈。医治着重以“泻其有余,补其不足,调其真假”为根本原则,以“调肝与安神并重”为医治大法,临床处方依据病性真假的不同,或以泻实为主,或以补虚为主,然而必兼用安神之品。对病程中兼夹的其他脏腑损害及湿、痰、热、食、瘀等病理改动,多随症加减。一起导师十分注重对患者进行心思引导,使患者消除顾虑,缓解严重心情,开解心结,为患者康复发明有利条件,临床常常收效甚大。依据病因病机的不同,吾师将不寐分为6个根本证型,兹介绍如下。

肝气郁结证七情内伤之初,多致肝气机失调,肝气郁结,欲伸不达,气血转枢晦气,则心神受扰,不能安息。情志失主多见情志郁闷,善嗟叹,发病每因情志不畅而加剧。肝经气滞则见胸胁满闷,胁肋、少腹肿痛,妇女可见乳房肿痛,月经不调。肝郁或横逆犯胃克脾,脾胃受制,受纳运化异常,水谷不为精微,反生痰湿,则见呕逆,不思饮食,腹痛便滞,便后不爽。心气不舒,津聚成痰,痰浊上扰,心神受扰,则见夜不成寐,心悸多梦。舌苔薄白或腻,脉弦,为肝郁气滞,或兼有痰湿之象。此属实证,当以疏肝理气,解郁安神为治法。创建解郁安神汤为根本方,方由逍遥散合安神八味化裁而成,逍遥散取柴胡当归白芍三味主药,安神八味由生龙齿、琥珀、茯苓、炙甘草、石菖蒲远志、炒枣仁、夜交藤组成。方中柴胡疏肝解郁,顺肝之性;当归白芍养血柔肝,缓急止痛,补肝之体;三药相合,则肝气得和,气行痰消;茯苓渗湿健脾,使运化有权,湿无所聚,痰无由生,气血生化有源,心有所养;生龙齿、琥珀镇心安神;石菖蒲远志安神定志,交通心肾;炒枣仁、夜交藤养心安神;炙甘草益气补中,缓肝之急,谐和诸药。本方调肝与安神并重,调补兼施,疏肝不忘柔肝,镇心不忘养心,气顺则血晓畅,湿去则痰不生,可谓立法全面,用药周到,实得辨证论治之精华。若胸胁满闷者加薤白、瓜蒌、厚朴以加强行气宽胸之功;若痛苦较剧,则加川楝子郁金延胡索,加强行气止痛之效;若呕逆较重则加陈皮、法半夏,以和胃降逆;若兼有食滞腹胀者,加神曲、山楂、鸡内金、砂仁以消食化滞;若腹痛便滞,便溏不爽者;加白术枳壳以扶脾行气。

肝郁化火证马智以为若气郁不解,郁而化火,气火上逆,肝经火盛,则见烦躁易怒,头晕肿痛,面红目赤,耳鸣,胁肋灼痛。肝经郁火犯胃,则见呕恶吞酸,口苦口干。热盛灼津,则见便秘尿黄。引动心火,心火炽盛,或灼津生痰,痰热上扰,七上八下,则见不寐多梦,心烦不安。此属实证。舌红苔黄或黄腻,脉弦数或弦滑数为肝经郁热,或兼有痰热之象。吾师医治本证以疏肝清热,安神定志为治法。方用解郁安神汤加丹皮栀子郁金川楝子薄荷牛膝等,以加强清肝泻火,引火下行之功。头晕肿痛者加天麻、钩藤、川芎葛根以平肝潜阳,行气止痛,面红目赤者加石决明以清肝明目;若兼见哀痛欲哭,是为热盛耗血,伤及心脾,而成脏躁,属真假搀杂之证,可合甘麦大枣汤加减。

肝郁脾虚证久郁不解,病及心脾,脾气耗伤,心失所养,而成不寐。属真假搀杂之证。若水谷不运,反生痰湿,痰郁化热,痰热扰心,则见少寐多梦,心情郁闷,诚惶诚恐,胁胀胀闷作痛,疲倦无力,腹胀食少,便溏不爽,或腹痛欲便、泻后痛减。若生血无源,运血无力,心失所养,则见心悸少寐,面色少华。舌苔白,脉弦缓为肝郁脾虚之象。吾师医治本证以疏肝解郁,健脾安神为治法。方用解郁安神汤加黄芪太子参枸杞子、当归等以加强益气养血健脾之功。

心胆气虚证久郁不解,病及心胆,或惊气入胆,心胆之气内讧,胆失决断,心神不安,则见不寐或少寐,夜多噩梦,多疑善虑,胆怯心悸,哀痛欲哭,睡中稍闻人声响动即惊而不寐,触事易惊,临事不能决断,善嗟叹。舌淡,脉弦细为心胆气虚之象。此属虚证,虚则补之,以补心壮胆,镇惊安神为治法。方用补心壮胆汤,方由甘麦大枣汤合安神八味组成。小麦甘平养心神,健脾气,疏肝郁;甘草大枣甘润补益脾胃,并能缓肝之急,使气血有源,肝有所藏,心有所养,而胆气自壮;安神八味养心安神健脾祛湿,镇惊定志。

心脾两虚证久病不愈,气血暗耗,脾失健运,心失所养,则见不寐多梦,心悸健忘,头晕目眩,食少便溏,乏力神疲,面色少华。舌质淡,脉纤细为气虚血少之象。吾师医治本证以补益心脾,安神定志为治法,方用补气养血安神汤加减,方中黄芪太子参补气健脾阿胶当归、熟地等,以补血养心,安神八味养心安神健脾祛湿。诸药相合,使心神得养,脾运得健,不寐自愈。

心肾不交证病久血亏阴伤,肝肾阴虚,肾水亏耗,肾水不能上济心火,心火独亢,水火不能既济,心肾不交,则神不内守,多见心烦不寐,入眠困难,头晕耳鸣、目花目干、颧红盗汗、健忘,神疲倦力,腰膝酸软,妇女月经不调,五心烦热,口干津少等。舌红少苔,脉细数为肝肾阴虚,虚火内扰之象。治以交通心肾,清心安神之法,方用交泰丸合安神八味加减。方中黄连苦寒,入心经,清心降火以下交肾水,用量较重,肉桂辛热,入肾经,引火归元,以温升肾水上济心火,用量较轻,又可限制黄连苦寒之性,而无助火之弊,二药相伍,一清一温,以清为主,相反相成,和调阴阳,能使心肾水火阴阳二气相交,水火既济;合安神八味以养心安神,交通心肾,健脾祛湿。诸药相合,心肾相交,不寐自除。若晕厥耳鸣加龟板、磁石,补肝肾虚,宁心安神,腰膝酸痛加桑寄生、杜仲,以补肝肾,强筋骨。

病案举例

某患,男,44岁。诉少寐多梦,加剧1年,于2009年6月3日就诊。1年前因作业压力大,呈现少寐多梦,继续不解,情志郁闷,曾口服安定片1个月,无效停用。1个月前,又因搭档关系严重,呈现病况加剧,每夜睡觉3~4小时,因睡觉不实又来诊治。症见:少寐多梦,情志郁闷,善嗟叹,胸胁满闷,心烦,诚惶诚恐,饮食、二便可。舌淡、苔白,脉弦。

诊断:不寐(肝气郁结)。

治法:疏肝解郁,安神定志。

处方:解郁安神汤:柴胡6克,当归10克,白芍10克,炒枣仁10克,夜交藤15克,生龙齿30克,琥珀3克,石菖蒲6克,远志6克,茯苓10克,炙草3克。颗粒剂冲服,每日1服,分3次。共7服。

2009年6月10日二诊:药后夜寐好转,每夜可睡6小时左右,心情较前好转,仍有胸胁满闷。舌淡、苔白,脉弦。处方:上方加薤白20克,瓜蒌10克,厚朴3克,以加强行气宽胸的效果。共7服。

2009年6月17日三诊:患者每晚可入寐6小时以上,睡觉质量改进,心情稳定,胸胁满闷减轻。舌淡、苔白,脉弦。继服2009年6月10日处方14服,以巩固效果。不寐康复。

本案属情志内伤,肝气郁结,心气不舒,而致不寐。情志不调,则心情郁闷,善嗟叹,肝经气滞则胸胁满闷;心气不舒,心神不安,则心烦,诚惶诚恐,发为不眠。舌淡、苔白,脉弦均是肝郁气滞之象。本证属实证。以疏肝解郁,安神定志为治法,处方解郁安神汤加减。方中柴胡当归白芍疏肝解郁,养血柔肝,缓肝之急;茯苓渗湿健脾,宁心安神;生龙齿、琥珀安神定志;石菖蒲远志交通心肾,宁心定志;炒枣仁、夜交藤养心安神;炙甘草益气补中,谐和诸药。全方调肝与安神并重,使肝气得舒,心神得安,故药到病除。(邢玉庆)

精彩图片

热门精选

大家正在看