治肺炎延迟吸收期中药予银翘散合桑菊饮加减
发布时间：2016-10-07 00:00:00
肺炎经过抗生素有效治疗，临床症状已明显改善，但是影像学检查常显示肺部炎症未能完全消散，这个时期称为肺炎延迟吸收期。肺炎延迟吸收期是指免疫健全的社区获得性肺炎（CAP）患者经有效抗菌治疗，临床症状改善，但第2周末胸部影像显示肺部炎症病灶消散<50%，或第4周末肺部炎症病灶未完全消散[1]。此时，抗生素根据其使用指南已使用足够疗程（抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征[2]），亦没有炎性指标支持抗生素的继续使用，若继续使用不仅没有治疗意义，反而可能会使机体产生耐药性。但为进一步促进炎性病灶的吸收，避免后期形成肺部条索纤维或结节影响肺部功能，现笔者在中医基础理论整体观念和辨证论治的思想指导下从瘀论治，以促进肺炎后期炎症的吸收及肺组织的修复。
病因病机
“肺炎”当属“风温肺热”范畴，多由劳倦过度、或寒温失调、起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪而发，外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。炎症初起多由热毒治病，迫津外泄，导致肺部的炎性渗出和纤维蛋白的渗出，渗出物影响气血运行而易致瘀。肺朝百脉，主治节，主一身之气，与肝气共调一身之气机，且“胸为血府”，肺气一旦受外邪所伤，气机不畅易致瘀。王清任认为热病致瘀的机理是“温毒烧炼血液，壅塞气血通路”，肺炎吸收期经过急性期的热毒炽盛阶段，热邪煎灼血液成瘀。同时，他还强调“气虚致瘀”[3]，肺炎久病耗伤气血，尤其老年人，本身年老体弱，更易耗伤气血，吸收期气虚无力推动血液运行而致瘀，且“久病多瘀”也是肺炎吸收期多血瘀的一个重要病机，久病热邪灼伤阴液，阴虚脉涩而成瘀，阴虚易生内热，虚热灼血也可致瘀。此外，病灶本身属“痰瘀”范畴，两者相互影响加重“瘀”的症状。早期采用清热解毒、祛痰止咳的治法可有效改善临床症状，但炎性病灶有时不能完全吸收，故临床多采用化瘀法治疗，以减少炎性条索和瘢痕的形成，减轻肺组织损伤程度。
现代医学
长期炎性刺激导致肺炎延迟吸收期患者肺部组织增生，结构变化，急性期肺内压力不同程度的增高，导致局部血液微循环障碍，即便初期没有明显血瘀征象，加入适量活血化瘀药物[4]，也有利于改善肺部血液循环，降低肺内压力，减轻局部缺血程度，促进炎症吸收，从而提高前一阶段西药的治疗效果。临床研究表明，肺炎患者的血液纤维蛋白溶解活性下降，导致炎症浸润消退缓慢和炎症迁延，采用活血化瘀药可扩张血管，改善肺部微循环，增强巨噬细胞的吞噬功能，促进炎症的吸收，利于肺组织的吸收[5]。中医活血化瘀法及相关中药提取物对凝血与纤溶系统的作用近年来也得到充分证实。因此，根据肺炎延迟吸收期的中医证候特点，可辨证应用丹参、赤芍等活血化瘀类中药。黄志勇等[6]通过对赤芍对油酸所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗作用的研究，结果显示赤芍能够降低肺动脉高压和肺循环阻力，抑制血小板聚集；改善心功能，增加氧供，从而提高肺及血液的氧合功能，推断赤芍对肺炎延迟吸收期患者具有一定的治疗价值。近年来有研究发现，肺炎会导致机体处于一种高凝状态，尤其是重症肺炎，出现D-二聚体、纤维蛋白原升高等的高凝表现。现代研究也已证明凝血因素与肺部感染严重程度具有相关性，华锋等[8]通过动态检测入院CAP患者24h和72h血浆D-二聚体水平发现，血浆D-二聚体水平对预测CAP的严重程度具有较好的敏感性和特异性，动态检测CAP患者血浆D-二聚体水平为医者治疗和预后CAP提供简便快捷的指标。在治疗方面，国外学者通过动物实验发现，给予患链球菌肺炎的模型小鼠血浆抗凝血酶治疗，能减少细菌产物和减轻炎性反应，并以此推断该抗凝血酶治疗在其中起到间接作用[8]。典型医案杨某，男，45岁，2016年1月18日因“咳嗽、咳痰15d，发热1周”收入我院肺病科（山东省中医院），患者半月前饮酒后出现咳嗽咳痰，伴有发热，未给予系统治疗，2016年1月18日行胸部CT示：右上肺实变，考虑炎症？左上肺舌段少许炎症。入院症见：发热，咳嗽，咳痰、色黄质黏、易咳，偶见痰中带血，余无不适，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。中医诊断：咳嗽，痰热壅肺；西医诊断：肺炎。
2016年1月18日查血：D-二聚体：2.55ug/mL；凝血酶时间测定：13.5s；血浆纤维蛋白原测定：5.02s；血沉：38mm/hr。西医予以乳酸左氧氟沙星氯化钠（来立信）联合哌拉西林/他唑巴坦（邦达）抗感染，氨溴索祛痰止咳；中药予银翘散合桑菊饮加减（太子参12g，紫苏叶9g，紫苑9g，款冬花9g，金银花21g，连翘9g，荆芥9g，陈皮9g，桑叶9g，菊花15g，柴胡12g，黄芩9g，浙贝9g，桑白皮9g，白及12g，小蓟12g，甘草6g）清热解毒，化痰止咳。10d后体温恢复正常且稳定，但咳嗽咳痰仍在，痰色白不易咯出，舌下脉络粗大紫黯，于2016年2月1日复查胸部CT示：右上肺实变，考虑炎症，（范围较2016年1月18日胸部CT，炎症范围缩小），左上肺舌段少许炎症。2016年2月1日复查血：D-二聚体：2.05ug/mL；凝血酶时间测定：12.5s；血浆纤维蛋白原测定：4.82s。治疗停乳酸左氧氟沙星氯化钠（来立信）、哌拉西林/他唑巴坦（邦达），停氨溴索改为口服羧甲司坦（霸灵）祛痰止咳，同时加红花黄色素（乐坦）活血化瘀促进炎症吸收，并口服补肺活血胶囊，中药加入丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀药物（太子参12g，紫苏叶9g，柴胡12g，黄芩9g，浙贝9g，桑白皮9g，桔梗9g，前胡9g，炒杏仁9g，丹参12g，桃仁9g，红花6g，生地9g，百合9g甘草6g）。2016年2月5日患者出院，出院时患者无明显咳嗽咳痰症状，听诊双肺呼吸音清，无干湿啰音，嘱续服补肺活血胶囊（广东雷允上药业有限公司；主要成分：黄芪、赤芍、补骨脂）。
2016年3月2日复查CT炎症较前明显改善。
按 患者饮酒后不慎导致肺部感染，根据临床症状、影像学改变以及化验指标，可明确诊断为肺炎，由于病情较重，初期以西医抗感染、祛痰止咳治疗为主，同时配合中药清热解毒、化痰止咳。根据抗生素应用规范足量足疗程抗感染治疗10d后，其临床症状缓解，体温正常且稳定，痰色由黄变白，咳嗽频次减少，复查胸部CT结果回示炎性病灶仍在，但根据其临床症状及化验指标，不支持继续使用抗生素抗感染治疗，但若不予继续治疗，恐炎性病灶不能完全吸收而钙化，形成条索或瘢痕，引起肺组织的损伤。因为肺炎导致的体内高凝状态加之急性期热盛伤阴致瘀、后期气血亏虚致瘀以及久病致瘀，故治疗上可发挥中医药的优势加用红花黄色素注射液活血化瘀以促进炎症的吸收，中药以活血化瘀药为主，如丹参、赤芍、桃仁、当归等，配伍理气化痰止咳药，如桔梗、杏仁、前胡、紫菀、款冬花等。同时配合口服补肺活血胶囊益气活血，补肺固肾，出院后为巩固疗效，续服补肺活血胶囊，27d后患者复查，炎性病灶较前明显吸收，且没有条索及瘢痕形成的迹象。
结 语
西医在治疗肺炎延迟吸收期时除继续服用抗生素外尚无其它较好方案，而中医根据其多瘀致病的特点灵活应用活血化瘀药物可起到调气血运行、保持阴阳平衡，促进纤维蛋白和炎性组织的吸收，减少肺部组织后期损伤的作用，显著减少抗生素的滥用，同时降低细菌耐药的机率，减轻患者经济负担，更体现中西结合的优势所在，值得临床推广。
参考文献
[1] 史家欣，李家树，施毅.社区获得性肺炎延迟吸收21例临床分析[J].中医实用内科杂志，2014（10）：1017-1018.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：654.
[3] 蒋燕.《医林改错》瘀血病证的初步探讨[J].北京中医药大学学报，2014，37（3）：152-155.
[4] 朱玉巧，朱雪，陈宪海.陈宪海治疗肺炎延迟吸收经验[J].实用中医药杂志，2015，31（11）：1051-1052.
[5] 冯维斌，刘伟胜.呼吸科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2003：156-161.
[6] 黄志勇，余金甫，熊桂先.赤芍对油酸致成人呼吸窘迫综合征治疗作用的观察[J].中国危重病急救医学，1995（5）：257-260.
[7] 华锋，朱蕾.动态D-二聚体检测对社区获得性肺炎预后的判断作用[J].中国全科医学，2010，13（19）：2106-2108.
[8] JorritJHofstra，AlexanderDCornet，BartFdeRooy，etal.NebulizedantithrombinlimitsbacterialoutgrowthandlunginjuryinStreptococcuspneumoniaepneumoniainrats[J].CritCare，2009，13（5）：R145.
病因病机
“肺炎”当属“风温肺热”范畴，多由劳倦过度、或寒温失调、起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪而发，外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。炎症初起多由热毒治病，迫津外泄，导致肺部的炎性渗出和纤维蛋白的渗出，渗出物影响气血运行而易致瘀。肺朝百脉，主治节，主一身之气，与肝气共调一身之气机，且“胸为血府”，肺气一旦受外邪所伤，气机不畅易致瘀。王清任认为热病致瘀的机理是“温毒烧炼血液，壅塞气血通路”，肺炎吸收期经过急性期的热毒炽盛阶段，热邪煎灼血液成瘀。同时，他还强调“气虚致瘀”[3]，肺炎久病耗伤气血，尤其老年人，本身年老体弱，更易耗伤气血，吸收期气虚无力推动血液运行而致瘀，且“久病多瘀”也是肺炎吸收期多血瘀的一个重要病机，久病热邪灼伤阴液，阴虚脉涩而成瘀，阴虚易生内热，虚热灼血也可致瘀。此外，病灶本身属“痰瘀”范畴，两者相互影响加重“瘀”的症状。早期采用清热解毒、祛痰止咳的治法可有效改善临床症状，但炎性病灶有时不能完全吸收，故临床多采用化瘀法治疗，以减少炎性条索和瘢痕的形成，减轻肺组织损伤程度。
现代医学
长期炎性刺激导致肺炎延迟吸收期患者肺部组织增生，结构变化，急性期肺内压力不同程度的增高，导致局部血液微循环障碍，即便初期没有明显血瘀征象，加入适量活血化瘀药物[4]，也有利于改善肺部血液循环，降低肺内压力，减轻局部缺血程度，促进炎症吸收，从而提高前一阶段西药的治疗效果。临床研究表明，肺炎患者的血液纤维蛋白溶解活性下降，导致炎症浸润消退缓慢和炎症迁延，采用活血化瘀药可扩张血管，改善肺部微循环，增强巨噬细胞的吞噬功能，促进炎症的吸收，利于肺组织的吸收[5]。中医活血化瘀法及相关中药提取物对凝血与纤溶系统的作用近年来也得到充分证实。因此，根据肺炎延迟吸收期的中医证候特点，可辨证应用丹参、赤芍等活血化瘀类中药。黄志勇等[6]通过对赤芍对油酸所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗作用的研究，结果显示赤芍能够降低肺动脉高压和肺循环阻力，抑制血小板聚集；改善心功能，增加氧供，从而提高肺及血液的氧合功能，推断赤芍对肺炎延迟吸收期患者具有一定的治疗价值。近年来有研究发现，肺炎会导致机体处于一种高凝状态，尤其是重症肺炎，出现D-二聚体、纤维蛋白原升高等的高凝表现。现代研究也已证明凝血因素与肺部感染严重程度具有相关性，华锋等[8]通过动态检测入院CAP患者24h和72h血浆D-二聚体水平发现，血浆D-二聚体水平对预测CAP的严重程度具有较好的敏感性和特异性，动态检测CAP患者血浆D-二聚体水平为医者治疗和预后CAP提供简便快捷的指标。在治疗方面，国外学者通过动物实验发现，给予患链球菌肺炎的模型小鼠血浆抗凝血酶治疗，能减少细菌产物和减轻炎性反应，并以此推断该抗凝血酶治疗在其中起到间接作用[8]。典型医案杨某，男，45岁，2016年1月18日因“咳嗽、咳痰15d，发热1周”收入我院肺病科（山东省中医院），患者半月前饮酒后出现咳嗽咳痰，伴有发热，未给予系统治疗，2016年1月18日行胸部CT示：右上肺实变，考虑炎症？左上肺舌段少许炎症。入院症见：发热，咳嗽，咳痰、色黄质黏、易咳，偶见痰中带血，余无不适，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。中医诊断：咳嗽，痰热壅肺；西医诊断：肺炎。
2016年1月18日查血：D-二聚体：2.55ug/mL；凝血酶时间测定：13.5s；血浆纤维蛋白原测定：5.02s；血沉：38mm/hr。西医予以乳酸左氧氟沙星氯化钠（来立信）联合哌拉西林/他唑巴坦（邦达）抗感染，氨溴索祛痰止咳；中药予银翘散合桑菊饮加减（太子参12g，紫苏叶9g，紫苑9g，款冬花9g，金银花21g，连翘9g，荆芥9g，陈皮9g，桑叶9g，菊花15g，柴胡12g，黄芩9g，浙贝9g，桑白皮9g，白及12g，小蓟12g，甘草6g）清热解毒，化痰止咳。10d后体温恢复正常且稳定，但咳嗽咳痰仍在，痰色白不易咯出，舌下脉络粗大紫黯，于2016年2月1日复查胸部CT示：右上肺实变，考虑炎症，（范围较2016年1月18日胸部CT，炎症范围缩小），左上肺舌段少许炎症。2016年2月1日复查血：D-二聚体：2.05ug/mL；凝血酶时间测定：12.5s；血浆纤维蛋白原测定：4.82s。治疗停乳酸左氧氟沙星氯化钠（来立信）、哌拉西林/他唑巴坦（邦达），停氨溴索改为口服羧甲司坦（霸灵）祛痰止咳，同时加红花黄色素（乐坦）活血化瘀促进炎症吸收，并口服补肺活血胶囊，中药加入丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀药物（太子参12g，紫苏叶9g，柴胡12g，黄芩9g，浙贝9g，桑白皮9g，桔梗9g，前胡9g，炒杏仁9g，丹参12g，桃仁9g，红花6g，生地9g，百合9g甘草6g）。2016年2月5日患者出院，出院时患者无明显咳嗽咳痰症状，听诊双肺呼吸音清，无干湿啰音，嘱续服补肺活血胶囊（广东雷允上药业有限公司；主要成分：黄芪、赤芍、补骨脂）。
2016年3月2日复查CT炎症较前明显改善。
按 患者饮酒后不慎导致肺部感染，根据临床症状、影像学改变以及化验指标，可明确诊断为肺炎，由于病情较重，初期以西医抗感染、祛痰止咳治疗为主，同时配合中药清热解毒、化痰止咳。根据抗生素应用规范足量足疗程抗感染治疗10d后，其临床症状缓解，体温正常且稳定，痰色由黄变白，咳嗽频次减少，复查胸部CT结果回示炎性病灶仍在，但根据其临床症状及化验指标，不支持继续使用抗生素抗感染治疗，但若不予继续治疗，恐炎性病灶不能完全吸收而钙化，形成条索或瘢痕，引起肺组织的损伤。因为肺炎导致的体内高凝状态加之急性期热盛伤阴致瘀、后期气血亏虚致瘀以及久病致瘀，故治疗上可发挥中医药的优势加用红花黄色素注射液活血化瘀以促进炎症的吸收，中药以活血化瘀药为主，如丹参、赤芍、桃仁、当归等，配伍理气化痰止咳药，如桔梗、杏仁、前胡、紫菀、款冬花等。同时配合口服补肺活血胶囊益气活血，补肺固肾，出院后为巩固疗效，续服补肺活血胶囊，27d后患者复查，炎性病灶较前明显吸收，且没有条索及瘢痕形成的迹象。
结 语
西医在治疗肺炎延迟吸收期时除继续服用抗生素外尚无其它较好方案，而中医根据其多瘀致病的特点灵活应用活血化瘀药物可起到调气血运行、保持阴阳平衡，促进纤维蛋白和炎性组织的吸收，减少肺部组织后期损伤的作用，显著减少抗生素的滥用，同时降低细菌耐药的机率，减轻患者经济负担，更体现中西结合的优势所在，值得临床推广。
参考文献
[1] 史家欣，李家树，施毅.社区获得性肺炎延迟吸收21例临床分析[J].中医实用内科杂志，2014（10）：1017-1018.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：654.
[3] 蒋燕.《医林改错》瘀血病证的初步探讨[J].北京中医药大学学报，2014，37（3）：152-155.
[4] 朱玉巧，朱雪，陈宪海.陈宪海治疗肺炎延迟吸收经验[J].实用中医药杂志，2015，31（11）：1051-1052.
[5] 冯维斌，刘伟胜.呼吸科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2003：156-161.
[6] 黄志勇，余金甫，熊桂先.赤芍对油酸致成人呼吸窘迫综合征治疗作用的观察[J].中国危重病急救医学，1995（5）：257-260.
[7] 华锋，朱蕾.动态D-二聚体检测对社区获得性肺炎预后的判断作用[J].中国全科医学，2010，13（19）：2106-2108.
[8] JorritJHofstra，AlexanderDCornet，BartFdeRooy，etal.NebulizedantithrombinlimitsbacterialoutgrowthandlunginjuryinStreptococcuspneumoniaepneumoniainrats[J].CritCare，2009，13（5）：R145.
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