郑某，男，69岁，2015年4月5日初诊。

主诉：咳嗽半年余。病史：半年前受凉感冒后咳嗽，咯黄痰量多，白天重，夜间无咳，伴咽干痒，偶尔喉中可闻及痰鸣音，无胸闷气短，无口苦，纳可寐安，二便正常。舌红苔黄，脉弦。曾至某医院查肺功能未见异常，CT示轻度机化性肺炎（外院门诊病历表述，未见报告及影像片）。发病以来曾住院抗感染、激素雾化治疗10天，效果不显著，出院后曾口服罗红霉素、左氧氟沙星、阿斯美胶囊、沐舒坦片及清肺止咳化痰中成药数种均无明显效果。既往史冠心病支架术后。素体瘦，易腰酸困。畏寒肢冷，虽已四月天气，衣着仍厚。

辨证：风寒外束、痰热内蕴。方药：三拗汤合止嗽散加减。炙麻黄6克，杏仁10克，紫菀15克，化橘红10克，前胡15克，白前10克，荆芥10克，苏子15克，桔梗15克，生薏苡仁30克，浙贝15克，黄芩15克，蝉衣10克，僵蚕10克。3剂，水煎服，日1剂。

二诊（2015年4月9日）：症同前，舌脉同前，故改变辨证思路。河南中医药大学第一附属医院张怀亮教授言：“日咳三焦火，夜咳肺金寒。”舌红苔黄，脉见弦象，以小柴胡汤和畅三焦，半夏厚朴汤化痰降逆为主。方药：柴胡12克，黄芩10克，姜半夏15克，厚朴15克，苏子15克，茯苓15克，射干15克，桔梗10克，炙杷叶15克，郁金10克，紫菀15克，蝉衣10克，僵蚕10克。4剂，水煎服，日1剂。

三诊(2015年4月15日)：仍无效，舌脉同前。患者咳嗽半年余，痰多，当知“脾为生痰之源”，改投六君子汤合半夏厚朴汤加减。方药：党参15克，白术15克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏15克，厚朴10克，苏子15克，桔梗15克，射干15克，冬瓜子15克，薏苡仁30克，紫菀15克，炙甘草6克，生姜3片，大枣5枚。4剂，水煎服，日1剂。

四诊（2015年4月19日）：仍无效，舌脉同前。素畏寒肢冷，非单纯气虚，病势更深，阳虚痰饮可知，舌红为痰饮化热之象。故以温阳化饮为主，当归四逆汤合苓甘五味姜辛汤加减。方药：当归15克，桂枝15克，白芍20克，通草10克，细辛3克，姜半夏10克，炙甘草10克，干姜10克，茯苓15克，五味子10克，射干15克，杏仁15克，浙贝15克，桔梗15克，葶苈子15克，生姜3片，大枣5枚。3剂，水煎服，日1剂。

五诊（2015年5月14日）：前四诊效不著，改投他医治疗半月，也无效，再次来诊，症状同前。肢冷畏寒，阳虚可知；久咳不愈，正气不足；咽痒咳嗽痰黄，因于肺燥受风，内有痰饮郁热。虚实寒热错杂，投以“混沌汤”。方药：炙麻黄6克，细辛3克，制附子6克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草10克，桔梗15克，远志15克，紫菀15克，旋覆花10克（包煎），白前15克，荆芥10克，玄参30克，穿山龙30克，生姜3片，大枣5枚。3剂，水煎服，日1剂。

六诊（2015年5月17日）：服上方后咳嗽减轻大半，黄痰消失，再予原方5剂。

七诊（2015年5月24日）：咳嗽、咯痰、咽痒均愈，告知停药观察。

随访：2015年11月因胃不适来诊，得知咳嗽愈后未作。

按：此患者经笔者诊治6次，颇费周折，中间过程也曾令笔者困惑。然服药20余剂，最终顽咳得止。

依据传统思路，初诊辨咽痒属风；痰多黄稠，舌红苔黄为痰热，投以惯用之三拗汤合止嗽散加黄芩、浙贝、薏苡仁等清肺化痰药，自感必能建功，结果却没有疗效。二、三、四诊虽辨证为痰饮为主，但因舌红，一直考虑挟热，故温化或健脾基础上加射干、冬瓜子、薏苡仁、浙贝等清肺化痰药，结果仍差强人意。

久治无效，至五诊时改弦更张，细思：素肢冷畏寒，易腰酸困，肾阳虚可知；咳嗽、痰黄，肺中痰热；咽干痒，痰饮郁热耗伤阴液，肺燥津亏；咽痒则咳，风邪敛而不解。虚在于肾阳虚、肺阴虚；实因于痰饮、郁热、风邪。虚实并见，寒热共存，病机错杂，用药如何取舍？是方以麻黄附子细辛汤合桂枝汤温阳祛风；因痰热有伤津之势，故白芍用量稍重；痰饮上逆，以白前、旋覆花、紫菀化痰降气止咳，桔梗、远志祛痰止咳；肺燥津亏，只重加一味玄参。玄参甘寒清热，可防温药太过。穿山龙性平和，据国医大师朱良春经验，重用有清肺化痰止咳功效。

笔者戏称此方为“混沌汤”，温阳、清热、化痰、养阴、祛风多法并用，似乎不合用药法度，然效果却佳。国医大师裘沛然曾治顽咳一则，以黄芩、龙胆草苦寒泄热，干姜、细辛辛热走散，诃子敛肺等，覆杯而效。目前临床疾病，病机多复杂，一方一法难以应付，久治不愈属慢性病者，不妨跳出定式思维，广纳诸家之言而治之。(杨彦伟)