癫痫是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的慢性脑部疾病,发病与脑部皮质神经元异常放电密切相关。主要以突发意识障碍,手足抽搐、口吐白沫,甚或口中怪叫、角弓反张,醒后如常人等为典型症状表现[1]。据统计,2003年WHO数据显示癫痫患者在全球约有5千万[2],2009年NgugiAK等最新统计方法显示数据为6.5千万[3]。我国每年发病率约为28.8/10万[4],国内活动性癫痫患者数量已超过600万[5]。癫痫反复发作,不易控制,给社会、家庭和个人均带来沉重负担。因此,研究和明确癫痫发病机制具有重大医学和社会意义。癫痫在中医学中称为“痫病”,多因先天或后天因素造成脏腑功能失调,阴阳失衡而致气机逆乱,风火痰瘀等邪闭塞清窍而发病,其基本病机为气机逆乱,元神失控,治疗上以醒神开窍定痫、祛风解毒化痰治法为主[6],在此指导下虽取得了一定的临床疗效,但痫病发作仍难控制。因此,深入认识中医痫病病机,剖析辨证规律,寻求对应的治疗方法,已成为提高痫病中医临证疗效的关键性问题[7]。
痫病历代病因病机研究
自古以来癫痫统被归属为神志疾病。但两者不同[8],其中癫病,为颠倒之意,主要指精神错乱之疾;而痫病,古称癎,“間”通“间”,间歇、间断之意,故癎为间歇发作的疾病意思,以猝然昏倒、强直抽搐、醒后如常等为典型症状表现,属于现代所称癫痫病。历代医家常将两种疾病的名称和病因病机混在一起,如明代张景岳在《景岳全书·杂证谟》言:“癫即痫也”;隋代巢元方在《诸病源候论·痫候》中把患者10岁以上称为癫,10岁以下称为痫;《素问·奇病论篇》总结癫病病因为:“此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也”。指出孕妇突受惊恐而致气机逆乱、精伤肾亏,损及胎儿,致使头部发生智力、精神等病变(如痴呆),以上理论已被国内学者广泛引用于痫病的病因阐述中[9,10,11,12,13]。
在历代医家关于痫病论述中,以热客脏腑经络、气机逆乱、痰涎、血瘀等为主要的致病单因素,多因素致病以情志失调、外感六淫、饮食失宜、脏腑不调及病理产物等相互作用为主。单因素病因病机的论述中,首先,关乎热客脏腑经络病机的论述,如《素问·大奇论篇》列文少阴心脉满大为火热之候,认为跟火热之邪上扰心神有关;《普济方·婴儿一切痫门》中记述“风热蕴积乘于心”可引发痫病;金代刘完素在《素问玄机原病式》中认为痫病因“热盛风搏并于经络”所致;金代张从正在《儒门事亲》中主张“肝经有热”导致痫病;清代刘默在《证治百问》中认为是手少阳三焦、手厥阴心包络“虚火为病”。其次,历代均有医家将气机逆乱作为痫病发作的重要病机,如唐代孙思邈在《备急千金要方·惊痫》言:“少小所以有痫病及痉病者,皆有脏气不平故也”,认为是脏腑气机失调的原因;南宋陈言《三因极一病证方论·癫痫叙论》中论述:“夫癫痫病,皆由惊动,使脏气不平,郁而生涎,闭塞诸经,厥而乃成;或在母胎中受惊,或少小感风寒暑湿,或饮食不节,逆于脏气,详而推之,三因备具”。总结为“风寒暑湿得之外,惊恐震慑得之内,饮食饥饱属不内外”。出生稍晚的严用和十分认可陈言《三因极一病证方论·癫痫叙论》中关于癫痫的论述,并摘录到《济生方·痫病论证》中。由于痫病发作时有口吐白沫的表现,加之舌苔验有腻者,很多医家据此认为痫病与痰涎病机有关,如元代朱丹溪《丹溪心法·痫》:“无非痰涎壅塞,迷闷孔窍”,认为“无痰不作痫”。进一步认为关乎痰火病机,如明代虞抟《医学正传》云:“痫病独立乎痰,因火动而作,治宜用吐法”。自明清以降,血瘀越来越被医家们参考入痫病病机中,如清代鲁伯嗣在《婴章百问·惊痫》中认为:“血滞于心,心窍不通所致”,且提出“通行心经,调平心血,顺气豁痰”的痰瘀同治法;清代周学海在《读医随笔》论述:“癫痫之病,其伤在血,寒热燥湿之邪,杂然滞于血脉,血脉通心,则发心昏闷,而又有抽掣叫呼者,皆心肝气为血困之象”,认为脉络气血凝滞是癫痫病机之一;清代王清任在《医林改错》中认为:“气血凝滞脑气,与脏腑气不接”,提出痫病多为瘀阻脑络,力倡活血化瘀之法。历代医家中,还有一部分认为痫病多为复合病机相互作用引起的,如《诸病源候论·痫候》对于小儿痫病责之于情志失调、外感六淫及饮食失宜,认为:“大体其发之源,皆因三种。三种者,风痫、惊痫、食痫是也。风痫者,因衣浓汗出,而风入为之;惊痫者,因惊怖大啼乃发;食痫者,因乳哺不节所成。然小儿气血微弱,易为伤动,因此三种,变作诸痫”。明代周慎斋在《慎斋遗书》中论述羊癫风(痫病)“系先天元阴之不足,以致肝邪克土伤心故也”,认为先天肾精不足,心肝脾同病引起;清代叶天士在《临证指南医案》中记载:“痫病或由惊恐,或由饮食不节,或由母腹中受惊,以致脏气不平,经久失调,一触积痰,厥气内风,猝焉暴逆,莫能禁止,待其气反然后已”。认为情志、饮食等因素引发积痰为内风厥逆,因而发为癫痫。历代医家对疾病认识角度的不同和个人思维的局限性,致使对于痫病病因病机的认识如盲人摸象,呈多样化,虽不能真正明确出癫痫的病因病机,但对于进一步深入研究提供有力参考。
痫病现代证治研究
现代以来,中医学界在痫病辨证论治上的差异,主要以辨证方法不同为前提的。其中,八纲辨证、病性辨证(包括六淫辨证和气血津液辨证)、病位辨证(包括脏腑辨证和经络辨证)均被运用于临床和基础辨证治疗研究。目前中医药学术界较认可的痫病证候分类标准有2个:一个是1991年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《痫证诊断与疗效评定标准》[14],首先按八纲分辨阴阳,再根据症状表现,把证候诊断分为5个:风火上炎,痰热内闭;风动痰阻,浊邪上泛;瘀血内停,清窍受阻;心脾两虚,虚风动越;肾元不足,内风暗煽。另外一个是1994年颁布的中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[15,16]中的痫病证候分类,共分为6个基本证候:痰火扰神、血虚风动、风痰闭窍、瘀阻脑络、心脾两虚、肝肾阴虚。两种证候分类均以病性辨证和病位辨证为基础,主要思想以内外风、痰、热、瘀、虚相互作用而致病为主,前者更明确了八纲辨证在痫病辨证上的运用,病变脏腑累及心、脾、肾;后者以心、肝、脾、肾为主要病变脏腑,突出了肝风致病的思想。二者对临床论治和基础研究均具有重要的指导意义。
国内中医学界学者对痫病的证治研究具有以上特点。在运用八纲辨证进行辨治的研究中,如程为平从虚论治,创制首乌黄精汤治疗痫病[17];孙川[18]把痫病发作期分为阳痫和阴痫,并认为儿童时期发作以阳痫为主,随年龄增长两种证型开始无明显差异;邓楚欣等[19]通过高脂寒药成功建立了适合对阴痫大鼠进行证候评价,包括症状、行为学及中医证候评分的综合方案,并使用五生丸合二陈汤“以方测证”证实了模型“阳虚痰湿”证候特点。
运用病性辨证进行辨治的研究分为六淫辨证和气血津液辨证两部分:六淫辨证研究中,马融从火淫证辨治,认为外感风热、积而化热、火热内生等引起热痫,并采用银翘散、凉膈散、葛根芩连汤等进行治疗[20];李芸等[21]从风火淫证辨治小儿癫痫及抽动多动症,认为风邪引动肝风,热炽伤肝,痰瘀阻滞气机,并以银翘散加减进行治疗。气血津液辨证研究方面,对痰证的研究是最多的,如吴西志运用星香涤痰汤治疗癫痫痰痫证比中成药镇痫片疗效显著[22];杨雪等[23]从痰证辨治小儿癫痫,并作了安神定痫汤的疗效观察;王立忠多辨为痰证,并自拟熄风醒脑定痫汤治疗[24];另有研究者[25,26,27,28]辨治癫痫多从“风痰闭阻”或“风痰上扰”进行辨证,方多取定痫丸(汤)亦有良效。江涛等[29]认为,气机升降出入是辨治难治性癫痫的关键,故主张从郁辨治;刘金民也认为,癫痫多属痰气郁滞证型[30],故临床添加柴贝止痫汤治疗,在改善癫痫的全面强直阵挛性发作中的中医主症上有一定疗效,可改善患者的强直及抽搐(阵挛)持续时间。HijikataY等[31]根据中医理论,认为血瘀证是许多疾病过程的重要病理基础,将补阳还五汤加入常规治疗,结果发现可以减少3例癫痫患者的发作频率和严重程度。
对痫病病位辨证的应用多与其它辨证方法结合起来,形成复合型辨证,如,沈岩金等[32]对气虚中西医结合防治脾虚血瘀型子痫前期复发的临床疗效观察,就是对于气虚、血瘀复合证型进行治疗;余佳彬[33]以清心温胆汤治疗痫病,多与病性辨证结合进行临床研究;马融在运用病性辨证的同时,也运用脏腑辨证进行结合[34],并认为抽搐以肝风内动为辨,神昏责之于痰蒙神窍;李艳芳等[35]发现,运用杞菊地黄丸在孕20周前使用能有效纠正肝肾阴虚型孕妇的证型,改善妊娠结局。
讨论
两千多年以来,中医学虽然积累了大量的文献资料和丰富的证治经验,但由于历代医家对疾病认识角度的不同和个人思维的局限性,导致痫病的治疗一直未取得综合性和突破性进展,因此基于历代医家的经验和用药尚不能真正挖掘出癫痫的病因病机、提升证治规律。现代中医药界多从风、火、痰、瘀、虚、惊、郁等单因素或多因素结合病位进行病因病机分析和辨证治疗,虽然初步制定了相关标准,在基础和临床对照研究中显现疗效,但是学术界尚无统一认可的实用性标准,尚未取得突破性成果,痫病的中医药治疗仍然没有找到出路,临床仍然难以有效治愈痫病。
现代医学对中医学的冲击,使痫病的中医药治疗未能形成完整系统的理论体系,其病因病机、证治规律等方面也缺乏规范化研究,其新药的开发利用也远远地落后于时代的要求,这一切都不利于中医药疗效的最大发挥[36]。中医历史上新理论、新方法的提出,无不是来自于临床实践研究中,并指导和解决了实践问题,如:张仲景创立的伤寒学与六经辨证,叶天士与吴鞠通等创立的温病学与卫气营血辨证、三焦辨证。基于此,笔者认为,学术界的研究应遵循中医药客观规律,从临床、基础研究实践中寻找证候特点,客观总结出符合癫痫的方药证治规律,阐明痫病中医药理论和原理,并在实践研究中验证和完善,才能为中医临床研究提供新的思路和方法。因此,笔者所在研究团队从临床特征着手,与中医理论相融合,认为:突然昏仆,在八纲中,责于阴阳气不相顺接;手足抽搐,属于气机逆乱,失于疏泄;口吐白沫,为风木横逆克土,脾胃升降失常;反复发作,休作有时,醒后如常,正强则邪弱病隐,邪盛则正虚病进,根据六经辨证属于少阳病;颞叶病位在脑窍耳后,属于少阳经巡行之处,经络辨证亦属少阳经病变。以上痫病的临床特征与少阳病发病极为相似,故从少阳辨治痫病,具有有力的中医理论和诊断依据。笔者下一步的研究,即从临床、基础甚至细胞等立体角度互相验证,旨在阐明痫病的中医证治规律,为系统化总结痫病理论作进一步的铺垫。
来源：中华中医药杂志 作者：夏帅帅杨萍李亮于茜卢军邵峰贺佐梅黄惠勇
