新安王氏内科辨治不寐经验探析

发布时间：2019-02-11 00:00:00

“新安王氏内科”发源于新安江流域的古徽州地区,始于歙县名医王履中,薪火相传六世,誉满杏林。王氏医家既博采诸家之长,又师承家传之学,在内科疾病论治方面经验丰富,治疗思路、处方用药颇具特色,临床疗效显著。现通过文献梳理方式,将新安王氏内科论治不寐经验探析如下。

病因病机

“不寐”一词首现于《难经·四十六难》“老人卧而不寐”,以入睡困难、睡眠不深、睡后易醒、眠时较短等为突出表现。《灵枢·大惑论》有云:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。《素问·逆调论篇》有“胃不和则卧不安”的言论。在内经时代对不寐发病的认识总以“阳不入阴、营卫失和、脏腑失衡”为主[1]。后世张仲景《伤寒杂病论》将不寐分为两类,即外感少阴热化证之“心中烦,不得卧”和内伤虚劳病之“虚烦不得眠”。刘完素《伤寒标本心法荟萃》谈“懊恼烦心,反复颠倒不得眠”乃火热怫郁所致。张介宾《景岳全书》从邪正虚实角度出发,邪实侵扰为实,营气不足为虚。陈士铎《辨证录》提到“昼夜不能寐,心甚烦躁”与心肾不交有关。

新安王氏医家融汇前贤之理法,并结合自身临床实践,认为不寐发病或忧思伤脾,气血亏虚,心神失养;或暴受惊恐,肝郁化火,扰动神明;或饮食不节,聚痰化热,内扰神明;或久病年高,肝肾亏损,脑髓不充,虚风内动;或起居失常,阳不入阴,心肾不交,神不安宅。其病位在脑,与心、脾、肝、肾关系密切。病机总属于脏腑失调,阴阳失交。治疗上强调以补虚泻实,纠正脏腑偏颇为本,不可一味堆砌养心安神之品,重视药后的情绪疏导。

辨治经验

不寐病因复杂,涉及脏腑很多,故新安王氏医家遵从辨证审因,治病求本的思想,补其不足,泻其有余,以达到气血调和,阴平阳秘的状态,临证多法兼备,各有侧重,灵活处之。

1.明证审因,从脑辨证施治

李时珍重视脑的作用,《本草纲目》中强调“脑为元神之府”,其后新安医家汪昂治学博采众长,衷中参西,其《本草备要》中有“人之记性皆在脑中”的言论,拓展中医脑理论的内涵实质[2]。新安王氏医家继承前贤,又有所发展,认为“脑为髓海,精神所舍,宗脉所聚”、“心、肾精神皆荟萃于脑”,将不寐病位归于脑。王仲奇以胞脉联系脑与心:“胞脉属心,又通于脑”,心之精血可充养脑髓,心脑相关,互相为用。若神劳事烦,暗耗心血,或营血亏虚,心神失宁,脑筋宗脉欠安而见夜寝不寐者,强调心脑同归一治,主张养心安脑宁神。肾藏精,精生髓,肾髓上充于脑以养髓海而安脑神。《灵枢·海论》指出肾虚髓海失养,可见头晕目眩、耳鸣脑转、夜难安寝等症。新安王氏医家在医案中频频提及肾主精生脑,对于年高体虚或房劳过度或先天不足,后天失养者,强调肾脑同归一治,主张补肾填髓安神。

2.肝肾同治,注意精神调护

《冯氏锦囊秘录》指出:“是以壮年肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年阴气衰弱,则睡轻而短”。肾虚在年老不寐发病中占有重要地位。肝肾之间,“精血同源”。精血可化气,气又分阴阳,肝肾阴阳之间同源互根又互为制约,维持动态平衡。肾水干涸,肝木失养,肾阴亏虚又累及肝阴,肝肾阴血俱亏,阳无所制,虚风内动,神魂失所,夜难安卧。新安王氏内科认为肝肾精血皆聚于脑以濡养之,若肝肾亏虚则“脑筋宗脉弗能宁静”,不寐易作。常以一贯煎加减,补益肝肾,育阴潜阳,并佐以宁心安神之品。肝主情志疏泄,不寐发作,重在情志。王仲奇告诫患者本病“以恬愉为务,无恚嗔之心”,治疗重在静养保摄,药物只能延缓病情进展。王乐匋教导重症患者务必坚定治愈疾病的信念,建立规律的作息制度[3]。王键教授强调就寝时做到“入静、放松、顺其自然”,并同患者沟通交谈以疏导情志。

3.交通心肾,调节阴阳升降

《灵枢·口问》有载:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”。阴阳消长及互相潜藏出入是睡眠的基础。《灵枢·邪客》指出:“卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴……故目不瞑”。阳不入阴,阴阳失交则会导致不寐。心主火属阳,肾主水属阴,心火下交于肾,以制肾水过寒而助真阳;肾水上济于心,又克心火亢盛而益心阴。若肾水亏虚无力上济心阳,或心阳不足失于温煦肾水,导致阴阳失济不能通达,则发为不寐。王仲奇称心肾不交为“坎离失济”,即“坎中之阳虽欲上承,离中之阴不肯下交”,以致“阴阳不相交,精神不相守”而出现数夜难眠的病状。新安王氏内科重视交通心肾,常用交泰丸加减,以期阳升阴降,精神通泰。若夹有营卫失调,阴阳不和者,则酌情加入干地黄、芍药,以调和营卫。

4.重视心脾,不忘痰热扰神

《灵枢·营卫生会》:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通……故昼精而夜瞑”。可见气血充盛是睡眠的关键。脾为后天之本,主化生气血,营养周身,若脾虚失运,则化源匮乏,心神失养,夜难安寝。《素问·逆调论篇》指出:“阳明逆不得从其道,故不得卧也”。饮食不节,或过食肥甘,酗酒无度;或宿食停滞,久积不消;或暴饮暴食,饥饱交互,以致脾胃功能受损,气机不畅,津液不行,壅滞化热,痰热互结,上扰清空而不得寐。此外,脾居中央为气机之枢纽,肾水升腾而心火下交皆赖脾气升发作用的正常发挥[4]。新安王氏内科深谙脾胃在不寐病变中举足轻重的作用,临证注重心脾,气血两虚者以归脾汤加减,心脾同治,益气养血;痰热扰神者以黄连温胆汤加减,健脾和胃,清化痰热;且常在方药之中佐以半夏、秫米以调畅中焦,和胃安神。

用药特色

新安王氏内科治疗不寐善用对药,如五味子与麦冬、黄连与竹茹、夜交藤与酸枣仁、磁石与青龙齿、黄连与肉桂、半夏、秫米与夏枯草等。

1.五味子与麦冬

五味子味甘补益,主归心肾,可滋补心肾之阴而安心神。《医林纂要·药性》称其可“宁神,除烦渴,止吐衄,安梦寐”。麦冬味甘微苦微寒,归肺、胃、心经,质地滋润,长于滋阴清热而除烦安神。新安王氏内科常两药合用滋阴养血,凝神助眠,对顽固性失眠疗效尤佳。

2.黄连与竹茹

黄连味苦性寒,尤善清中焦湿热。竹茹甘寒清润,可入心经,既清痰热,又可除心烦。《本草述》称其可“除胃烦不眠”。两药相伍见于黄连温胆汤,有效缓解胆火夹痰导致的心烦不寐。

3.夜交藤与酸枣仁

夜交藤药力平和,入心肝二经,可补心益肝而养血安神。《饮片新参》称其“养肝肾,止虚汗,安神催眠”。酸枣仁酸甘补敛,长于补心肝亏虚之阴血,为养心安神之要药,《名医别录》载其“主烦心不得眠”。两药常相须为用,治疗阴血亏虚以致心神失养的心悸、怔忡、失眠等症。

4.磁石与青龙齿

磁石咸寒润下,质重沉降,镇镇与补益并行,尤擅镇惊安神,平肝潜阳。青龙齿甘涩性凉,主入心肝经,生用镇惊安神兼可清心除烦,主治心神不宁,失眠多梦,身热心烦等症。新安王氏内科常两药合用取镇惊安神之功,以治不寐重症久治不愈者。

5.黄连与肉桂

黄连苦寒,苦先入心,可清泻心火。肉桂辛甘大热,为补火助阳之要药,《本草求真》称本品“大补命门相火”。黄连与肉桂相伍取交泰丸之意,寒热并用,水火既济。现代药理研究发现,黄连小檗碱与肉桂醛联合使用可增强镇静催眠作用[5]。新安王氏内科治疗虚烦不寐,证属心火偏亢,肾水过寒,心肾不交者,常相须为用。

6.半夏、秫米与夏枯草

半夏主入脾胃两经,具有燥脾化痰、通降胃气,交通阴阳之功。《本草纲目》载其可除“目不得瞑”。秫米和胃安神,《本草纲目》称其“益阴气而利大肠”。半夏配秫米,是内经十三方之一,专为失眠而设。夏枯草具有和阳养阴的功效,《重庆堂笔记》记载“失血后不寐者服之即寐”。新安王氏内科以半夏、秫米及半夏、夏枯草两两相配治疗不寐,和脾胃,调营卫,通阴阳,助安眠。

案例举隅

1.王仲奇辨治不寐案

患者某,3月25日(年份遗失)初诊:肾虚髓弱,阳浮神驰,宗脉弗静,头脑眩晕,腰俞作酸,小溲夜数,心中难过,夜寐多梦失安,脉濡弦,治以镇摄。辨为不寐肾虚髓亏,脑脉失养之证,治当补肾填髓,宁心安神。拟方:左牡蛎(煅)三钱,青龙齿(煅)三钱,龟板(炙)八钱,石决明(煅)五钱(前四味先煎),生地黄六钱,潼沙苑三钱,金钗斛三钱,柏子仁(杵)三钱,甘枸杞(炒)二钱,甘菊花钱半,野豆料三钱,冬青子三钱,茯神三钱。3月30日二诊:夜寐较安,溲数较减,腰俞作酸,头脑昏蒙不清,脉濡数而弦。肾主精生脑,其脉循脊,开窍于二阴。仍以镇摄。拟方:左牡蛎(煅)三钱,青龙齿(煅)三钱,龟板(炙)八钱,石决明(煅)五钱(前四味先煎),锁阳二钱,菟丝饼三钱,潼沙苑三钱,金钗斛三钱,覆盆子三钱,冬青子三钱,川杜仲(炒)三钱,甘枸杞(炒)二钱。4月4日三诊:肾亏髓复,作强略强,夜寐较安,溲数已减,腰酸已愈,头目较清,惟四肢乏力,饱食则腹胁胀痛,脉弦。仍守原意,兼调脾胃。拟方:左牡蛎(煅先煎)三钱,川杜仲(炒)三钱,锁阳三钱,覆盆子三钱,续断(炒)二钱,菟丝饼三钱,潼沙苑三钱,金钗斛三钱,益智仁一钱,广皮白钱半,佩兰三钱,陈六神曲(炒)三钱。

按:肾虚髓减,心神浮越,脑筋宗脉失宁,故心中难过,夜不安寝,头脑眩晕;腰为肾之府,肾精不足,以致腰俞作酸;肾开窍于二阴,肾虚不固,可见小溲频数。药用龟板滋肾填髓治其本,左牡蛎、青龙齿重镇降逆以安心神,石决明潜降空阳,引阳入阴;生地黄、甘枸杞仿一贯煎之意,滋补肝肾以生精血;杜仲、续断补肝肾,强筋骨,治肾虚腰痛之症;潼沙苑,金钗斛、冬青子滋补肾阴,固精缩尿;柏子仁、茯神交通心肾,安神定志。诸药合用共奏补肾填髓,镇摄安神之功。二诊之后诸症均大减,仍守原法。三诊因饱食伤及中焦,又添腹胁胀痛之症,先生酌情添入佩兰、神曲之类醒脾化湿,以期肠胃调,安卧可。

2.王任之辨治不寐案

患者某,女,8月10日(年份遗失)初诊:营阴不足,心神失宁,宗脉欠静,夜难安寐,山根、眉棱胀痛,时或心悸,动觉气短,口干、掌热,尺脉较弱。辨为不寐,营阴亏虚,心神失养之证,治以养营宁心,安神清脑。拟方:珍珠母(先煎)12g,玳瑁片(先煎)12g,煅青龙齿(先煎)15g,左牡蛎(先煎)12g,细生地12g,肥玉竹10g,麦冬10g,女贞子10g,北五味子3g,炙远志肉3g,炒酸枣仁24g,野茯神15g,首乌藤12g,夏枯草10g。8月14日二诊:心悸较宁,仍难入寐,寐后较前见酣,掌热亦轻,惟日来鼻塞咳嗽,眉棱胀痛较甚,脘腹亦痛,则兼挟外因之过。左脉较浮。守原法变通。拟方:制灵磁石(先煎)18g,煅青龙齿(先煎)15g,野茯神15g,炙远志肉3g,炒酸枣仁24g,夜交藤12g,夏枯草10g,蔓荆子6g,辛夷6g,香白芷6g,白蔻仁3g,炒灵脂10g,煨川楝子5g,炒沉香曲5g。8月16日三诊:外因已却,诸恙递减,再以养营、宁神、清脑缓调之。

按:本案患者为女性,多因忧思太过,暗耗阴血以致心失所养,脑筋宗脉失宁,出现夜寐难安,心悸气短等症,阴虚生内热,虚火内扰,则见口干、掌热。因心脑有因,相依为用,治从养营、宁心、清脑之法。投以珍珠母、玳瑁、龙齿、牡蛎等咸寒质重之品重镇安神,兼开脑窍;五味子、麦冬仿生脉散之意,配以生地黄、玉竹可滋养心脉,清热除烦,茯神与远志醒脑开窍,安神益智,夜交藤、酸枣仁配伍养心安神,夏枯草调营卫、和阴阳,是治疗不寐证佳品。诸药合用,已获佳效,二诊寐后见酣,掌热亦轻。因患者感受外邪,治当标本兼顾,守原法变通,酌情加入蔓荆子、辛夷、香白芷等散风寒、宣鼻窍。三诊再守既效之法,收效显著。

3.王乐匋辨治不寐案

患者某,女,62岁。1992年5月9日初诊:不寐,长期以来借助“安定”方能入眠,且药量逐渐増大,神色萎顿,心烦躁,下肢间做抽掣,舌红无苔,脉濡细。辨为不寐,肝肾亏虚,心神失养之证,治当滋补肝肾,养心安神。拟方:夜交藤30g,炙甘草6g,磁石(先煎)30g,女贞子10g,生白芍10g,北五味子6g,潼白蒺藜各12g,早莲草10g,干地黄18g,茯神12g,青龙齿(先煎)20g,酸枣仁10g,火麻仁10g,炒延胡索10g,煨川楝子10g,钩藤10g。7剂,水煎服,每日1剂。1992年5月16日二诊:药后疗效荏显。即可入睡6小时之久,两下肢抽挚偶作。自觉神清气爽,拟上方加甘枸杞子15g。继服7剂。三、四、五、六诊仍以原方出入。患者神色日振而夜能安卧,安眠药基本停用。后因气候渐趋炎热,停服中药。8月22日七诊:前方药证相安,两下肢筋脉抽挚已大体未作,但近来夜寐偶有烦躁,略有咳逆,舌红无苔,脉濡细,守原方出入。拟方:夜交藤30g,煨天麻10g,桔梗6g,生白芍10g,青龙齿(先煎)20g,甜百合18g,前胡6g,炒延胡索10g,干地黄18g,磁石(先煎)30g,生甘草6g,金铃子10g,茯神12g,炒淮小麦30g,鸡血藤30g。7剂,水煎服,每日1剂。

按:本案患者长期服用安眠药,属顽固性失眠,辨证为心肝肾三脏之阴俱亏,以肝肾亏虚为本。病程缠绵日久而见神色萎顿,头晕目花;肝肾亏虚,风阳内动,以致下肢抽挚间作。全方以滋补肝肾为主,益心宁神为辅。方中夜交藤、生白芍、干地黄是先生滋补肝肾的常用对药,女贞子、早莲草滋肾阴,白蒺藜壮肾阳,六药合用以治其本;炙甘草、北五味子、酸枣仁、茯神皆酸甘之品,既可养营阴,又可益心神;磁石、钩藤、潼蒺藜,潜镇息风,潜降肝阳;再以龙齿一味,重镇以安心神。如此肝肾久亏得以滋润,心阴得养,阴阳调和而神安。初诊已获佳效,再诊仍以原方加甘枸杞子巩固。后期因新感外邪以致烦躁又作,故仍守原法,参入生甘草,桔梗、前胡等祛风散邪,宣肺止咳,即可收效。

4.王键辨治不寐案

患者某,女,39岁。2016年11月20日初诊:夜寐难安,入睡偏迟,口苦口干且黏,但不欲饮,颜面常年有痤疮,月经周期正常,但量少,挟血块,3天即尽,大便溏薄。当脘痞胀,易泛吐酸水。脉微细弦,舌淡红,苔薄白。辨为不寐,湿热内蕴,上扰心神之证,治以清化湿热,宁心安神。拟方:当归10g,炒黄芩12g,炒黄连10g,炒黄柏10g,蒲公英20g,茯苓20g,泽泻12g,生白术12g,法半夏12g,炒陈枳壳12g,煅瓦楞子15g,甘松10g,青橘叶12g,夏枯草15g,14剂,水煎服,每日1剂。2016年12月4日二诊:前次从湿热内停,气机着滞之候入治,以当归六黄汤化裁,痞胀,泛酸,口苦且干诸症有明显改善。脉微细弦,舌淡红,苔薄白,再守原方出入。拟方:原方去煅瓦楞子、甘松,加夜交藤30g,酸枣仁20g,合欢皮20g,熟女贞子15g,旱莲草15g。14剂,水煎服,每日1剂。

按:湿热上扰清空,则夜寐不安;湿热内停中焦,气机升降失调则见口苦口干且黏,但不欲饮;湿热困脾,脾失健运,大便溏薄,当脘有痞胀之感;郁火上炎颜面,故颜面常年有痤疮。证属湿热内停,脾胃受困,气机着滞。当归六黄汤原意为清虚热,滋阴津,泻虚火,王键教授从当归六黄汤化裁,去生地黄、熟地黄、黄芪,加大炒黄芩、炒黄连、炒黄柏用量,分别至12g、10g、10g,意在加强清热燥湿以助运化;茯苓、泽泻、生白术健脾以利湿热之邪从小便而出;再配炒陈枳壳、青橘叶,以资行气,气行则津液不聚;夏枯草、法半夏二药引阴入阳,疏肝和胃安神。药证相安相和,二诊诸症均有明显改善,仍守原法变通。前方加合欢皮去煅瓦楞子、甘松以解郁安神,又因湿热之邪易耗伤肝肾真阴,故加二至丸滋补肝肾之阴,再佐茯苓、夜交藤两药,以增强睡眠质量,巩固疗效。

小结

新安王氏内科认为不寐主要由脏腑气血紊乱,阴阳失交所致,临证圆机活法,从脑入手,补肾填髓,养心安脑宁神;肝肾同治,注意精神调护;交通心肾,调节阴阳升降;重视心脾,不忘痰热扰神;善用药对,如五味子与麦冬、黄连与竹茹、黄连与肉桂、夜交藤与酸枣仁、青龙齿与磁石、半夏、秫米与夏枯草等,各有侧重,收效显著。综上,新安王氏内科治疗不寐的特色经验对提高临床疗效具有指导价值,值得参考。