《内经》视心脏为胃之大络
发布时间：2017-11-08 00:00:00
心脏与胃之大络关系的探讨
对于心脏与胃之大络的关系，目前中医界较为一致的认识是[1-2]：心位于胸中，外应虚里；虚里为胃之大络，其部位在心尖搏动处，为按诊的部位之一。将虚里，也即胃之大络，视为一个与心脏关系密切的络脉，而非是心脏。然而客观事实是：对虚里按诊所感知的就是心尖搏动[3]，也即左心室之动（心尖主要由左心室构成[4]）。此结果使人产生一个疑问，此处的胃之大络是否就是指心脏？
笔者通过分析以《黄帝内经》（以下简称《内经》）为源头的文献资料，发现心脏被视为胃之大络的一部分；确切地说，胃之大络贯膈络肺后、浅出至左乳下的部分就是指心脏。继而提示：对心系疾病，尤其是心力衰竭应从脾胃论治。兹将分析内容详述如下。
《内经》视心脏为胃之大络
按照《内经》所述，心脏与胃之大络均是有形的人体器官。探讨二者之间的关系，可从解剖位置、生理功能及其生理活动的重要性、内部结构3个方面进行。1.从解剖位置进行分析传统中医曾通过解剖对心脏进行过观察，《内经》《难经》均有记载，后世又有图解补充[5]。说明传统中医对心脏在人体内解剖位置的认识是清晰的[6]。然而，在西学东渐以前，在左胸这一心脏所居的部位，却没有关于心脏搏动的记录[7]，而惟有对胃之大络搏动的描述。如《内经》所述：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣”。在西学东渐以后，中医学者才提出心脏搏动之说[7]。这一客观事实提示：《内经》所述的胃之大络搏动可能就是指心脏的搏动。
2.从生理功能及其生理活动的重要性进行分析《内经》认为心脏的生理功能是藏神及主血脉。当代医家根据“心主血脉”的论述，认为心脏的主要功能之一是推动血液在脉中运行[1,8]。然而论及心脏，亦必涉及与之关系最为密切的心包，《内经》视之为一脏而与手少阳三焦相表里[1]。至于心包脏的解剖形态，王洪图[1]认为：“心包之形即为心脏之形，故《难经》言其‘有名无形’，是指心包无其自身特有之形”。由此可知，言及心脏，必然包含心包脏。心包脏输布宗气于一身的功能[1,9]，也即属于心脏的功能。至于心脏搏动的重要性，即是其搏动与否关乎生死。
关于胃之大络的生理功能及其搏动的重要性，《内经》的论述是“脉宗气也……绝不至曰死”。一些医家根据所述，又对其生理功能做了进一步的阐述。杨上善[10]认为：“此胃大络，乃五脏六腑所禀居处……一身之中血气所尊”。张景岳[11]认为：“言胃气所出之大络……为十二经脉之宗，故曰脉宗气也，为十二经脉之尊主”。张锡纯[12]认为，此大络所出之气“为生命之宗主，故又尊之曰宗气”。从《内经》及历代医家所述可知，对胃之大络的论述主要集中在络肺后浅出至左乳下这部分。因该大络载水谷之气贯膈络肺后形成的宗气，由此部分输布于一身。宗气对人体意义重大，是历代医家论述脏腑生理活动动力，乃至病机中的重点。直至现在，凡述胃之大络，多是指此部分。
综合《内经》及诸家注解可得出以下结论：①胃之大络输布宗气、营血于五脏六腑、十二经脉，为生命之所必需。②该大络的生理活动（是否搏动）决定了人的生死，即“动”则生，“不动”则死。以胃之大络的生理功能及其生理活动的重要性比对心脏，二者一致。提示：胃之大络即是心脏[13-14]。3.从内部结构分析《内经》虽对胃之大络的循行走向、生理功能等进行了描述，却未曾述及其内部结构。然而，根据中国传统文化所遵循“辨物、正名”的一贯理念，可按照循名责实的路径，通过分析该大络的名称，即“虚里”的含义，以探讨其内部结构。古文中“虚”通“墟”，“虚里”即是“墟里”；是指村落，提示有房屋及里巷；暗示了胃之大络的内部结构。传统中医已有心脏内部的解剖记录，如《难经》记载：“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合”。其中的“七孔三毛”之说，即是对心脏内部房、室等结构的描述[6]。徐湘亭[15]根据“虚里”所表达的含义，比对心脏内部的解剖结构，认为虚里即是指心脏。
从胃之大络搏动的位置、生理功能及其生理活动的重要性、内部结构这3个方面比对心脏，可知《内经》所述的胃之大络即是指心脏。确切地说，心脏被视为胃之大络的一部分，即络肺后浅出至左乳下这部分。
探讨视心脏为胃之大络的原因
《内经》认为心脏为五脏之首，通过解剖对其已有明确的认识，却为何又将其视为胃之大络？这确实是一个难点，中医学者对此鲜有探讨。笔者试从如下两个方面进行探讨。
1.从脏腑络脉的命名方式探讨胃之大络属于脏腑络脉。有学者发现[16-17]，《内经》对脏腑络脉的命名侧重于脏腑功能。以此命名方式分析，称之为胃之大络是因为其可输布胃腑所出之气血。心脏所出之气血即为胃之大络所出之气血，因《内经》曾述：“食气入胃，浊气归心”。若仅从功能角度，可以称心脏为胃之大络。但以此方法推演，出心后的动脉皆可视为胃之大络，这又与《内经》中对该大络的起止界定相抵牾。可见，仅以功能解释尚有不足之处。
2.从《内经》认识人体结构的方式探讨《内经》视心脏为“胃之大络”，是因为通过解剖，发现心脏具有“大络”及“胃”的属性。①发现其能运行气血，并且联络诸脏腑、诸经脉[10-11]，由此可视其为“络”（脏腑络脉[17]）。“大”在古汉语中有“重要及形体大”等含义；故而称之为“大络”实属符合。②从其所采用五行分类法，认识到心脏具有“胃”的特点。《内经》虽未明言心为土，但在成书于东汉的《说文解字》中确有相关的记载，“人心，土藏，在身之中”。认为“心”属于“土脏”，是从实际中认识到心脏的实体结构是“肉”。《吕氏春秋》最先记载“赤肉”之说，如其所述“窥赤肉而乌鹊集”。唐代佛教《传灯录》记载临济义玄所云：“赤肉团上，有一无为真人”。按《佛学大辞典》解释：“赤肉团”即是指人的心脏。张锡纯所述更为直接：“论其形质，不过赤肉所为，其能力专主舒缩，以行血脉”[11]。在传统文化中“肉”属于坤卦，坤卦在五行分类中属土。又，胃为阳土，主动；脾为阴土，主静。故而可以将属于“大络”及具有“阳土”性质（收舒运动）的心脏视为胃之大络。综上所述，心脏所输布的即是胃腑所出的气血；从心脏的结构及形质而言，又可以被视为胃之大络。由于《内经》在此篇所论述的主题，乃至于全文所强调的要点之一是：“五脏之脉，资生于胃”[18]。故而，将心脏视为胃之大络，从《内经》体系而言是一个自然结果。
探讨心脏与胃之大络关系的现实意义由上述分析可知，传统中医通过解剖所见到的心脏，也就是胃之大络，其形质是“肉”，属脾胃。心力衰竭的根本原因是“赤肉”的收舒异常，导致其输布宗气能力的下降，临床表现为宗气不足。宗气是维持生命及各个脏腑生理活动的直接动力。宗气不足，影响到三焦水道的通调则导致水液潴留；影响到其“行呼吸”功能，则导致呼吸困难、喘憋等，并进一步导致各脏腑的功能减退而产生相关症状。
在治疗方面，补益宗气虽然是治疗心力衰竭的重点之一，但是改善“赤肉”的收舒能力则是治疗中的关键。心脏属于胃之大络的一部分；其形质为“赤肉”，亦属于脾胃。所以从脾胃论治心力衰竭，是治疗的根本。
心脏为胃之大络一部分这一观点在同行中还缺少广泛的认识。笔者旨在依据传统中医所述之理进行推演，并提出从脾胃论治心力衰竭。希望能引起争鸣，共同提高认识以指导实践，改善治疗效果。
来源：中华中医药杂志作者：张久亮徐曼曼
对于心脏与胃之大络的关系，目前中医界较为一致的认识是[1-2]：心位于胸中，外应虚里；虚里为胃之大络，其部位在心尖搏动处，为按诊的部位之一。将虚里，也即胃之大络，视为一个与心脏关系密切的络脉，而非是心脏。然而客观事实是：对虚里按诊所感知的就是心尖搏动[3]，也即左心室之动（心尖主要由左心室构成[4]）。此结果使人产生一个疑问，此处的胃之大络是否就是指心脏？
笔者通过分析以《黄帝内经》（以下简称《内经》）为源头的文献资料，发现心脏被视为胃之大络的一部分；确切地说，胃之大络贯膈络肺后、浅出至左乳下的部分就是指心脏。继而提示：对心系疾病，尤其是心力衰竭应从脾胃论治。兹将分析内容详述如下。
《内经》视心脏为胃之大络
按照《内经》所述，心脏与胃之大络均是有形的人体器官。探讨二者之间的关系，可从解剖位置、生理功能及其生理活动的重要性、内部结构3个方面进行。1.从解剖位置进行分析传统中医曾通过解剖对心脏进行过观察，《内经》《难经》均有记载，后世又有图解补充[5]。说明传统中医对心脏在人体内解剖位置的认识是清晰的[6]。然而，在西学东渐以前，在左胸这一心脏所居的部位，却没有关于心脏搏动的记录[7]，而惟有对胃之大络搏动的描述。如《内经》所述：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣”。在西学东渐以后，中医学者才提出心脏搏动之说[7]。这一客观事实提示：《内经》所述的胃之大络搏动可能就是指心脏的搏动。
2.从生理功能及其生理活动的重要性进行分析《内经》认为心脏的生理功能是藏神及主血脉。当代医家根据“心主血脉”的论述，认为心脏的主要功能之一是推动血液在脉中运行[1,8]。然而论及心脏，亦必涉及与之关系最为密切的心包，《内经》视之为一脏而与手少阳三焦相表里[1]。至于心包脏的解剖形态，王洪图[1]认为：“心包之形即为心脏之形，故《难经》言其‘有名无形’，是指心包无其自身特有之形”。由此可知，言及心脏，必然包含心包脏。心包脏输布宗气于一身的功能[1,9]，也即属于心脏的功能。至于心脏搏动的重要性，即是其搏动与否关乎生死。
关于胃之大络的生理功能及其搏动的重要性，《内经》的论述是“脉宗气也……绝不至曰死”。一些医家根据所述，又对其生理功能做了进一步的阐述。杨上善[10]认为：“此胃大络，乃五脏六腑所禀居处……一身之中血气所尊”。张景岳[11]认为：“言胃气所出之大络……为十二经脉之宗，故曰脉宗气也，为十二经脉之尊主”。张锡纯[12]认为，此大络所出之气“为生命之宗主，故又尊之曰宗气”。从《内经》及历代医家所述可知，对胃之大络的论述主要集中在络肺后浅出至左乳下这部分。因该大络载水谷之气贯膈络肺后形成的宗气，由此部分输布于一身。宗气对人体意义重大，是历代医家论述脏腑生理活动动力，乃至病机中的重点。直至现在，凡述胃之大络，多是指此部分。
综合《内经》及诸家注解可得出以下结论：①胃之大络输布宗气、营血于五脏六腑、十二经脉，为生命之所必需。②该大络的生理活动（是否搏动）决定了人的生死，即“动”则生，“不动”则死。以胃之大络的生理功能及其生理活动的重要性比对心脏，二者一致。提示：胃之大络即是心脏[13-14]。3.从内部结构分析《内经》虽对胃之大络的循行走向、生理功能等进行了描述，却未曾述及其内部结构。然而，根据中国传统文化所遵循“辨物、正名”的一贯理念，可按照循名责实的路径，通过分析该大络的名称，即“虚里”的含义，以探讨其内部结构。古文中“虚”通“墟”，“虚里”即是“墟里”；是指村落，提示有房屋及里巷；暗示了胃之大络的内部结构。传统中医已有心脏内部的解剖记录，如《难经》记载：“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合”。其中的“七孔三毛”之说，即是对心脏内部房、室等结构的描述[6]。徐湘亭[15]根据“虚里”所表达的含义，比对心脏内部的解剖结构，认为虚里即是指心脏。
从胃之大络搏动的位置、生理功能及其生理活动的重要性、内部结构这3个方面比对心脏，可知《内经》所述的胃之大络即是指心脏。确切地说，心脏被视为胃之大络的一部分，即络肺后浅出至左乳下这部分。
探讨视心脏为胃之大络的原因
《内经》认为心脏为五脏之首，通过解剖对其已有明确的认识，却为何又将其视为胃之大络？这确实是一个难点，中医学者对此鲜有探讨。笔者试从如下两个方面进行探讨。
1.从脏腑络脉的命名方式探讨胃之大络属于脏腑络脉。有学者发现[16-17]，《内经》对脏腑络脉的命名侧重于脏腑功能。以此命名方式分析，称之为胃之大络是因为其可输布胃腑所出之气血。心脏所出之气血即为胃之大络所出之气血，因《内经》曾述：“食气入胃，浊气归心”。若仅从功能角度，可以称心脏为胃之大络。但以此方法推演，出心后的动脉皆可视为胃之大络，这又与《内经》中对该大络的起止界定相抵牾。可见，仅以功能解释尚有不足之处。
2.从《内经》认识人体结构的方式探讨《内经》视心脏为“胃之大络”，是因为通过解剖，发现心脏具有“大络”及“胃”的属性。①发现其能运行气血，并且联络诸脏腑、诸经脉[10-11]，由此可视其为“络”（脏腑络脉[17]）。“大”在古汉语中有“重要及形体大”等含义；故而称之为“大络”实属符合。②从其所采用五行分类法，认识到心脏具有“胃”的特点。《内经》虽未明言心为土，但在成书于东汉的《说文解字》中确有相关的记载，“人心，土藏，在身之中”。认为“心”属于“土脏”，是从实际中认识到心脏的实体结构是“肉”。《吕氏春秋》最先记载“赤肉”之说，如其所述“窥赤肉而乌鹊集”。唐代佛教《传灯录》记载临济义玄所云：“赤肉团上，有一无为真人”。按《佛学大辞典》解释：“赤肉团”即是指人的心脏。张锡纯所述更为直接：“论其形质，不过赤肉所为，其能力专主舒缩，以行血脉”[11]。在传统文化中“肉”属于坤卦，坤卦在五行分类中属土。又，胃为阳土，主动；脾为阴土，主静。故而可以将属于“大络”及具有“阳土”性质（收舒运动）的心脏视为胃之大络。综上所述，心脏所输布的即是胃腑所出的气血；从心脏的结构及形质而言，又可以被视为胃之大络。由于《内经》在此篇所论述的主题，乃至于全文所强调的要点之一是：“五脏之脉，资生于胃”[18]。故而，将心脏视为胃之大络，从《内经》体系而言是一个自然结果。
探讨心脏与胃之大络关系的现实意义由上述分析可知，传统中医通过解剖所见到的心脏，也就是胃之大络，其形质是“肉”，属脾胃。心力衰竭的根本原因是“赤肉”的收舒异常，导致其输布宗气能力的下降，临床表现为宗气不足。宗气是维持生命及各个脏腑生理活动的直接动力。宗气不足，影响到三焦水道的通调则导致水液潴留；影响到其“行呼吸”功能，则导致呼吸困难、喘憋等，并进一步导致各脏腑的功能减退而产生相关症状。
在治疗方面，补益宗气虽然是治疗心力衰竭的重点之一，但是改善“赤肉”的收舒能力则是治疗中的关键。心脏属于胃之大络的一部分；其形质为“赤肉”，亦属于脾胃。所以从脾胃论治心力衰竭，是治疗的根本。
心脏为胃之大络一部分这一观点在同行中还缺少广泛的认识。笔者旨在依据传统中医所述之理进行推演，并提出从脾胃论治心力衰竭。希望能引起争鸣，共同提高认识以指导实践，改善治疗效果。
来源：中华中医药杂志作者：张久亮徐曼曼
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