中医临床心身医学治疗模式构建的思路与方法
发布时间:2019-07-13 00:00:00
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中医临床心身治疗模式的构建
随着医疗水平的发展,生物医学模式的进步,许多疾病已被现代医学所攻克,取得了一定的成果。然而倍感尴尬的是,生物医学在进步,疾病谱却在日渐扩大,许多慢性疾病的发病率和病死率都在逐年
心身医学中医历史溯源和认知
中医学对于心身医学的认知起源于先秦时期,荀子在《荀子》一书中最早提出了“形具而神生”的观点:“天职既立,天功既成,形具而神生,好恶喜怒哀乐藏焉”,此处的“神”即为心理活动,荀子指出心理活动的产生必须依赖于健全的躯体,指明了心身之间的关系,且后世论著均延用荀子的论述,将“神”看作为人类的心理活动。同时,荀子还提出了心理和躯体均为心之所主宰:“心者,形之君也,而神明之主也”,这为后世中医学心主神志的理论观点奠定了基础。同时,先秦学者和医家也开始认识到心理因素能够对躯体产生影响,《管子》中有“忧郁生疾,疾困乃死”的论述,《左传》中也有“明淫心疾”和“哀乐失时,殃咎必至”的说法,说明先秦时期人们通过对生活现象的观察和高度概括,对心理致病已有了一定的认识,虽然没有形成具体的心身合一系统理论,却是中医学对于心身医学认识的开端,为后世中医学形神一体观理论的建立奠定了基础。
继先秦百家对心理致病有了一个初步的认识之后,《
在《内经》之后,中医学对心身疾病的认识进一步发展。汉代医圣张仲景把很多心理神志的异常与躯体的症状相联系,融入到中医学辨证论治的体系当中,同时其增加了心身疾病的病种,如“梅核气”“妇人脏躁”“
纵观中医药的历史长河,对于心身医学的认识不仅限于上述内容,但归结起来,可以得出如下结论:(1)中医学对心身医学的认识早在
中医临床心身医学治疗模式构建的思路与方法
从中医学历史对心身医学的认知,结合目前我国心身医学在中医学科中的发展趋势,中医临床心身治疗模式构建,应该分为以下6步:(1)确定心身疾病范围;(2)辨别心身疾病的因果和阶段;(3)收集四诊资料;(4)综合心理因素和躯体疾病的辨证,制定心身兼治治疗方案;(5)临床人文关怀;(6)反馈和评价。
1.确定心身疾病范围
从理论上来说,几乎每种躯体疾病都可能与心理因素相关,但由于目前心身医学在我国尚处于起步阶段,不可能做到对每种疾病都进行心身兼治,故而需要根据当下我国的医疗状况,选取较为常见的心身疾病作为研究对象。而目前国内对心身疾病的分类主要有心身病、心身症和心身障碍,心身病为明确的心身疾病,且有独立的临床疾病单元;心身症则为不太典型的心身疾病,或心理致病因素很明确,但没有独立临床单元的疾病;而心身障碍是指心身关系目前研究尚不明确,但确实与心理因素有关的疾病。从中医形神一体观的角度来看,心身病、心身症和心身障碍都应归为目前中医临床常见的心身疾病范围里面。而到目前为止,常见心身疾病的具体病种分类依旧沿用了1994年中华心身医学学会讨论制定的分类方案和补充意见[2],其将心身疾病分为内科疾病、除内科以外的临床科室疾病、其他疾病和补充部分。其中内科疾病按人体系统排序,用大写英文字母按次序排列,而其他科室疾病则按科室排序,用大写英文字母按次序排列,并将心身病、心身症和心身障碍分别用阿拉伯数字“1”“2”“3”进行分类,如“A.心血管系统,A-1心身病:
2.辨别心身疾病所处的阶段和偏重
在锁定重点治疗的心身疾病范围后,要辨明心身疾病的因果,即判断是由心理异常导致的躯体疾病,还是由躯体疾病导致的心理异常。并且由于心身疾病在其不同阶段治疗的侧重点不一致,故而需要再确定心身疾病所处的阶段。如果为心理异常导致的心身疾病,在早期心理异常引起的机体功能紊乱程度尚不严重,出现的躯体疾病症状较轻,应以消除心理障碍为主,治疗躯体疾病为辅,心理状态恢复正常后,躯体疾病即可慢慢随之消失。到中期后,心理和躯体疾病严重程度基本一致,心理疾病已经导致机体脏腑气血功能失调,生成了痰浊、瘀血等病理产物,单独治疗心理疾病已不能缓解躯体疾病的症状,故而此时应心身同治,方能达到治疗的目的。而进入后期阶段时,由于中期机体紊乱没有得到纠正,躯体疾病进一步发展,已严重影响到患者的生活质量,甚至是威胁到患者的生命,给患者带来了极大的痛苦,这时就应以治疗躯体疾病为主,辅以治疗患者的心理问题。如果为躯体疾病诱发的心身疾病,早期要以治疗躯体疾病为主,通过减轻患者肉体痛苦的方式,来减轻患者的心理负担。而进入中后期以后,心理障碍进一步加重,需要心身兼治,避免恶化或复发。如遇心身疾病的因果无法判断时,则要心身兼治。值得一提的是,当心身疾病已严重威胁生命的时候,必须运用现代急诊手段或手术进行抢救,中医药进行辅助治疗,同时加以心理慰藉,鼓励患者,增强患者对生命的渴望和求生欲望,以提高抢救的成功率。
3.收集四诊资料
在心身疾病的治疗中,中医四诊不仅能收集躯体症状,也是心理状态考量和评估的关键。进行常规躯体症状四诊的同时,也要对心理症状进行收集,根据心身疾病阶段的判定,来决定心理症状和躯体症状收集的偏重。由于躯体症状的四诊和辨证在《中医诊断学》中已详细做出了论述,故笔者以下着重论述心理症状的四诊收集方法。中医上把人的心理异常归为七情内伤,即“怒、喜、思、悲、忧、恐、惊”,而悲、忧以及恐、惊可归为一类,故而四诊对心理症状的收集主要有怒、喜、思、悲和恐5个因子,5个因子则对应相应的心理类型:易怒型、多动型、思虑型、伤感型和焦虑型,而由于在心身疾病中平和型的患者极为稀少,故在此不做讨论。然后在这5个因子和心理类型里面分出4个相关因子,即为望闻问切收集的相关信息,4个相关因子可由临床医生自己拟定,用大写罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ表示,在4个相关因子中,患者只要有2个符合条件,即可判断患者为此型心理状态。并且根据中医“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾”的理论,从患者的心理类型判断患者五脏哪一脏容易发生病变,继而进行临床心理干预和药物治疗,如表1所示。此外,临床中患者多见为2种或3种心理类型相兼,或心理类型的边界模糊,如焦虑型、易怒型心理常相兼而见,不仅如此,焦虑型、易怒型对应的脏腑为肝肾,而肝肾同源,易出现脏腑兼证,也反过来说明了焦虑和易怒型心理是可以并存的。又如思虑型患者思维可较为敏捷,与多动型心理类型可相兼存在,而这两种心理类型对应的心脾两脏为母子关系,也易相互为病,这完全符合中医脏腑辨证中两相关脏腑易兼病的理论,也是中医四诊中心理症状收集的依据所在。
4.综合心理因素和躯体疾病的辨证,制定心身兼治治疗方案
根据第三步中心理和躯体症状资料的收集,再结合心身疾病阶段的判定,综合心理因素和躯体疾病的辨证结果,患者如果以心境障碍为主,则偏重于心理辨证结果进行治疗,如果以躯体疾病为主,则偏重于躯体辨证结果进行治疗,如果两者并重则两者兼治。躯体疾病的治疗使用常规方案即可,而心理疾病的治疗可分为心理治疗和药物治疗,中医的传统心理疗法中,最常用的为情志疗法,特别是其中的情志相胜法,具体操作可根据四诊中心理类型的确定,分别采用“悲胜怒,怒胜思,思胜恐,恐胜喜,喜胜悲”的方法进行心理的开导,常起到良好的疗效。同时,中医五音音乐疗法也是临床常用的心理治疗法,《灵枢·邪客》有“天有五音,人有五脏”的论述,认为五音是和五脏相通的,即角、徵、宫、商、羽五音分别对应肝、心、脾、肺、肾五脏,在中医临床心身疾病治疗模式中,辨明了心理类型对应的脏腑之后,即可使用五音进行心理治疗。另外,中医临床中还有语言开导疗法、移精变气疗法等,亦或是现代心理的行为认知疗法,均可同时运用。而在心理疾病的中药疗法中,涉及肝者,依据肝体阴而用阳的特性,应以养肝血、疏肝气为要。心藏神,依赖气血充养,故要重视益心气,养心血,并且心窍为神明出入之通道,所以开窍法也是临床常用来治疗心理疾病的方法之一。而脾喜燥恶湿,又运化水液,生化气血,临床要使患者气血充足,避免痰湿生成,宜
5.临床人文关怀
在心身疾病的治疗中,临床人文关怀也占据了很大的一部分内容。临床人文关怀中最重要是对心身疾病患者进行心灵抚慰,心灵抚慰的第一步要做到用良好的态度与患者进行沟通,这是尊重患者的表现,同时也能让患者情绪得到舒缓,使患者内心获得安全感,既有利于患者对自身病情的充分描述,同时能让患者增加对医生的信任。在营造出一个良好医患交流氛围的同时,我们更需要在心理层面做患者的精神支柱,用充分的事实和科学依据、众所周知的生活事例等给患者战胜病魔的信心与动力,消除患者对疾病的恐惧,让患者充满希望,充满信心。有时候心身疾病的治疗不是按医学常理能够解释的,一个强大的心理支柱往往比打针吃药更为管用,这样的心灵抚慰,是我们临床工作者所能给予的特殊治疗方法。而且不仅仅是心身疾病的治疗,在其他普通疾病的治疗、急诊抢救、手术前后,心灵的慰藉对患者的康复是有极大好处的。另外,心身疾病患者的临床人文关怀不仅仅涉及到医生和患者,医院其他工作人员、家庭、社会,均要参与进来,共同营造一个良好的环境,帮助患者在医院以及医院以外的环境进行康复,巩固疗效,同时也能预防心身疾病的复发。
6.反馈与评价
心身疾病的治疗往往需要一个长期的过程,在此过程中患者应按时到医院进行随访,反馈自身病情的变化,而医生也应定期对患者的心身状态做出评估。心理状态主要从患者的自我感受、与他人交往的舒适度、融入社会的难易度等方面进行评价,并可引入汉密顿抑郁量表、SDS量表等进行评分,反映患者的心理状态。躯体疾病的评价则可分为两方面,器质
小结
时代在发展,医疗水平也在不断进步,人类对健康的标准要求已经不仅仅停留于生理上的健康,而是生理和心理整体上的健康。在意识到这一点之后,西方医学诞生了心身医学这门新兴学科,并建立了很多心身医学相关的治疗模式。对此,中医学也应紧跟时代的步伐,建立具有中医学特色的心身医学模式。并且中医对心身医学的认识有着几千年的历史和底蕴,中医学整体观念的精髓也是中医心身治疗模式建立得天独厚的优势。故笔者参考西医学“生物-心理-社会”模式的构建方法[5,6],结合中医学历史对心身医学的认知,初步形成了中医临床心身医学治疗模式的构建思路,即首先圈定常见心身疾病的范围,再对心身疾病进行因果判定,辨明其所处的阶段,而后根据心身疾病的偏重采用中医四诊收集心理症状和躯体症状,心理状态的判定采用四因子来确定,躯体疾病常规辨证即可,综合心理症状收集和躯体疾病辨证,进行相应的治疗。同时临床人文关怀要贯穿整个心身疾病的治疗过程,最后再进行心身疾病治疗的反馈和评价。笔者所述的思路,虽然相对而言较为简单,然鉴于当前心身医学在我国仍处于较为边缘化的位置,其对于目前中医临床仍然较为实用,但其中依旧会存在一定的不足与缺陷,这就有待于日后在临床工作中逐步的改进和完善。
总的来说,心身同治是临床发展的必然趋势,中医学要发挥在心身医学治疗中自身独特的优势,同时也要结合西医学先进的研究成果,制定出更好、更完善的心身疾病治疗体系,而对于临床工作者而言,既要治疗患者的躯体疾病,也要在很大程度上给予患者心灵抚慰,建立一个良好的医疗环境乃是医患双方互惠互利、合作共赢的根本所在。
参考文献
[1]刘欢,王海军,高明周,等.基于
[2]刘增垣,
[3]徐达,吴颢昕.浅析吴颢昕从肺论治
[4]杨建,颜红.
[5]EngelGL.Theneedforanewmedicalmodel:Achallengeforbiomedicine.DimensionsofBehavior,1977,196:3-21
[6]SulsJ,RothmanA.Evolutionofthebiopsychosocialmodel:Prospectsandchallengesforhealthpsychology.HealthPsychologyOfficialJournaloftheDivisionofHealthPsychologyAmericanPsychologicalAssociation,2015,23(2):119
来源:中华中医药杂志 作者:徐冬雪
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