王灿晖辨治慢性萎缩性胃炎临床经验撷菁

慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis，CAG）是临床常见的消化系统疾病，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、固有腺体数目减少、黏膜变薄、或伴有不同程度的肠上皮化生和异型增生为病理特点，为胃癌前病变。及时治疗CAG以逆转病理改变对防止胃癌发生有重要意义。王灿晖教授从事中医教学、临床、科研六十余载，精于医理，勤于临床，在治疗CAG方面有丰富的经验，现将其经验介绍如下，以飨同道。

病机浅释

1.脾虚胃弱是发病基础王老师认为，脾虚胃弱是CAG的发病基础，并且贯穿本病的始终。首先，脾虚胃弱是本病发生的根本内因，如《脾胃论》云：“历观诸篇而参考之……若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。其次，脾胃为“后天之本”，气血生化之源，又位居中焦乃气机升降之枢纽，随着当今社会人类生活压力不断增大，或饮食不节、或情志失调、或劳逸过度、或滥服药物，致使脾胃受损，脾升胃降失调，气血运化不及，终致脾胃虚弱。

2.胃有郁热是发病关键CAG患者多因情志失调、肝气不疏，久而久之则产生郁热，或因病情反复迁延不愈，久病耗伤阴液而生热，或因痰饮积食郁滞于胃而生郁热，或因瘀血内停，郁久不消而化热。王老师认为，在这种慢性内伤杂病迁延日久后，极易出现多脏腑功能紊乱，致气血津液运行失畅，继而产生郁邪，成为本病发生的重要病理基础，朱丹溪有云：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。或郁久而生病，或病久而生郁……故凡治病，必参郁结治之”。

3.气滞络瘀使疾病迁延王老师认为“滞”和“瘀”亦是CAG的主要病理特点。一方面，脾胃同居中焦，脾以升为健，胃以降为和。脾胃虚弱，或外邪袭表、情志失调、饮食失宜，均可致脾胃气机阻滞。另一方面，气滞可导致血流变缓，凝涩成瘀，加之本病大多由浅表性胃炎发展而来，病程漫长，反复不愈，致胃络失和，使瘀血之证加重。如《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩”。气血凝滞，营卫不和，胃络瘀阻，致使疾病迁延。

辨治经验

1.调和脾胃，健脾养胃为先《脾胃论》曰：“阴阳应象大论云：谷气通于脾……饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾胃乃“后天之本”，是故善治诸病者，先调和脾胃。王老师认为，CAG病情迁延不愈，脾胃运化功能受阻，致使气血生化不足，故患者会出现胃脘痞满、隐痛、能食难化、神疲乏力、大便稀溏、舌胖、舌边有齿印、脉细等“中虚”症状，且本病根本于脾虚胃弱，故先从调和脾胃、健脾养胃入手。常用四君子汤化裁，药用太子参、茯苓、白术、山药益气健脾养胃。现代研究表明，四君子汤在神经系统、内分泌系统、免疫系统上可能分别通过改善单胺类神经递质含量、调节胃肠激素、性激素及甲状腺激素含量、提高胸腺指数及脾脏指数等机制调节脾虚证[1]。

2.清解郁热，调理气机为要《医碥》云：“盖郁未有不为火者也，火未有不为郁者”，即郁热证是热郁结于内，气机升降失调，出入不利所致。CAG患者因情志失调、病情反复迁延不愈、痰饮积食瘀血郁久于胃而生郁热，故可出现胃脘灼痛、胁痛、口干、口苦、嘈杂、善太息、大便干燥、舌红苔黄等症状。王老师认为“郁”是主要病理，当以宣散郁闭辅以清热为治疗方法，郁热清、气机调，而诸症消。临证选用左金丸合半夏泻心汤加减以辛开苦降、清郁热、调气机。现代药理学研究认为，左金丸可抑制胃黏膜恶性增殖，使细胞恢复增殖与凋亡的平衡，从而达到抗胃癌的作用，半夏泻心汤则可以双向调节胃肠运动、保护胃黏膜、清除幽门螺杆菌（Hp）、增强免疫力等，两方合用则可以保护胃黏膜、防止黏膜恶化、改善患者临床症状[2-3]。

3.理气和血，虚实标本兼顾“胃宜降则和”“六腑以通为用”，故胃宜通降。无论外感内伤均可影响胃腑功能，致使胃失和降，气机不畅，症见胃脘胀满或胀痛、嗳气、纳呆、呃逆、咽部不适、焦虑抑郁、大便干结或稀溏、脉弦等。脾虚胃弱是CAG的根本病因，根据“气为血之帅，血为气之母”，脾气虚，血液难以被推动而成瘀，瘀血内停，故CAG患者亦可见到胃脘胀满或刺痛、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、脉弦涩等症状。临证用药时则在健脾养胃的基础上灵活运用理气活血之品，如半夏厚朴汤、枳术汤、丹参饮，以标本虚实兼顾。药理研究显示，半夏厚朴汤有改善咽喉食管部异物感、焦虑抑郁、消化不良、促进胃排空功能[4]，枳术汤可促进肠组织胃动素含量，进而增强小肠的推动作用[5]，丹参饮具有改善血液循环、促进消化功能、镇痛的作用[6]。

治疗特点

1.重视病证结合王老师在治疗本病时，强调以中医辨证论治、整体观念为基本原则，重视宏观辨证与微观辨病相结合。宏观辨证即通过四诊来辨疾病的虚、实、寒、热，并注意证候间的相互转化。微观辨病是利用现代医学的Hp检测、电子胃镜及病理检查等来丰富中医四诊，不仅可用来明确CAG的诊断，而且使医生更准确、更全面地认识CAG的本质，且更好地把握本病的演变规律。CAG属中医“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等范畴，其临床症状多表现为胃脘疼痛或胀满不适、嗳气、纳呆、嘈杂等。王老师临证时尤重视：①胃脘症状：胃脘隐痛者，多为脾气虚弱；胃脘灼痛者，多为肝胃郁热或胃阴不足；胃脘胀满或胀痛者，多为肝胃气滞；胃脘刺痛者，多为胃络瘀血。②舌苔特征：舌淡胖且有齿痕者，多为脾气虚弱；舌红嫩苔少甚至无苔者，多为胃阴不足；舌红苔黄者，多为肝胃郁热；舌红苔黄厚腻者，多为脾胃湿热；舌紫或有瘀点、瘀斑者，多为胃络瘀血。③大便表现：大便溏薄者，多为脾气虚弱；大便干结者，多为肝胃郁热或胃阴不足。对于临床症状不明显者，则需要结合现代西医学的相关检查。对Hp（+）者，适当加用黄连、黄芩、蒲公英等杀菌；对伴有糜烂或溃疡者，加黄芪、白及、乳香、瓦楞子等护膜愈疡；伴有胆汁反流者，用加味连苏饮利胆抗炎；伴有肠上皮化生或异型增生之胃癌前病变者，用白花蛇舌草、丹参、莪术等药防癌抗癌。

2.用药平和灵活王老师用药轻灵平和，遵吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之则，时刻顾护脾胃正气，临证多用药性平和之品，避免大寒大热，处方中药味一般为13味，药量多在3-12g，少数药剂量为20-30g。王老师在明确CAG的病理基础和治疗方法后，自拟加味连苏饮和健脾益胃汤作为基本方，并在此两方基础上随证加减，疗效颇佳。两方合为黄连5g，紫苏叶10g，吴茱萸3g，郁金10g，焦栀子10g，姜半夏10g，厚朴花10g，蒲公英30g，太子参20g，焦白术10g，炒枳壳10g，茯苓12g，山药12g，鸡内金10g，焦山楂10g，石斛12g，黄芩10g，白花蛇舌草20g，莪术10g，仙鹤草20g。前方可清郁热、消滞气治标，后方则补气阴、清郁热、理气血标本兼顾。临证时若脾气虚弱较明显，则加黄芪健脾益气；若以胃阴不足为主，则加麦冬养胃生津；若肝郁气滞显著，则加青皮、香附疏肝理气；若气血失和，胃脘刺痛，则加炮山甲、丹参、延胡索活血通络止痛；若见泛酸，则加煅瓦楞子制酸护膜；若呃逆严重，则加刀豆壳降逆止呃；若见失眠严重，则加酸枣仁、石菖蒲、炙远志安神定志。若大便干结较著，则加瓜蒌仁、柏子仁润肠通便。

验案举隅

患者某，女，56岁，2016年1月20日初诊。主诉：反复胃脘胀满不适5年余。患者近年来胃脘胀满加重，于东南大学附属南京江北人民医院行电子胃镜检查，内镜示：慢性轻度萎缩性胃炎伴胆汁反流；病理诊断：（胃窦部）轻度慢性萎缩性胃炎。后经中西医治疗，效果不佳，慕名求治于王老师。刻诊：患者形体消瘦，面色少华，精神抑郁，胃脘胀满不适，进食后尤著，伴口干，饮食一般，二便调，舌红苔薄，脉弦。西医诊断：CAG；中医诊断：痞满；辨证：胃热气滞；治法：清热和胃；处方：加味连苏饮；药用：黄连5g，紫苏叶10g，焦白术10g，吴茱萸3g，郁金10g，炒枳壳10g，焦栀子10g，蒲公英30g，炒白芍12g，姜半夏10g，鸡内金10g，厚朴花10g，香附10g，青皮10g。7剂，水煎服，分早晚2次温服。

2016年1月27日二诊：患者胃脘胀满好转，时感胃脘隐痛，神疲乏力，口干，纳可，二便正常，舌胖红嫩，脉细。气阴不足偏著，予健脾益胃汤加减，药用：太子参20g，焦白术10g，香附10g，炒枳壳10g，莪术10g，石斛12g，延胡索10g，黄连5g，砂仁4g，炒白芍12g，仙鹤草20g，白花蛇舌草20g，厚朴花10g。再服7剂，服法同前。

2016年2月3日三诊：患者胃脘胀满、隐痛均减轻，口稍干，精神稍佳，食欲正常，二便可，舌红嫩，脉细，继用健脾益胃汤加减治疗。服药至2016年3月24日，患者一般情况可，体质量增加2kg，面色红润，胃脘胀满偶作，余无不适，继续予前方巩固。2016年3月28日，复查胃镜示慢性胃炎，病理诊断示（胃窦）中度慢性浅表性胃炎。

按：本案中，患者平素精神抑郁，日久伤肝，肝气郁结而化火，横逆犯胃，肝胃不和以致胃脘胀满；肝胃郁热耗伤津液，而见口干；舌红苔薄、脉弦亦乃胃热气滞之征。王老师认为本病本虚标实，患者初诊时胃脘胀满较著，故根据“急则治标”的原则采用清热和胃的方法治疗标症。方中黄连、紫苏叶、吴茱萸辛开苦降、泄胃脘郁热，辅以香附、青皮、郁金疏肝理气，其效更佳，蒲公英、焦栀子苦寒泻火，同黄连加强清热作用，炒枳壳、焦白术理气消痞，合苏叶而其力更强，姜半夏、厚朴花降气和胃，鸡内金健胃助运，炒白芍养血柔肝。诸药同用，致使热邪去，郁滞除。二诊时患者胃脘胀满较前好转，但偶有胃脘隐痛，伴有神疲乏力、口干，舌胖红嫩，脉细。证属气阴不足，胃热气滞之虚实夹杂证。故以健脾益胃、清热理气为治则，健脾益胃汤加减“标本兼顾”。方中太子参、焦白术、石斛健脾气养胃阴，黄连、白花蛇舌草清郁热，香附、炒枳壳、砂仁、厚朴花理气和胃，炒白芍、莪术、延胡索养血活血止痛，仙鹤草合白花蛇舌草、莪术抗癌防癌。三诊时患者症状明显改善，故以健脾养胃汤巩固。经过2个多月治疗，正气复，邪气退，取得理想疗效。

来源：中华中医药杂志作者：陈莹莹鲁晏武刘涛王灿晖