运用橘皮竹茹汤护胃清热降逆止呕

橘皮竹茹汤方出自张仲景的《金匮要略》，由橘皮、竹茹、大枣、人参、生姜、甘草组成，不但能护胃清热，使热清津生，而且能降逆和胃止呕。凡是由于胃虚有热、气逆不降引起的病变，无论肠胃病或妇科病，或男或女，或年老体衰，或病情复杂多变，只要病机吻合，均可使用。笔者谨守热病伤津，津亏不能润泽于胃，胃气不和，气机上逆动膈而为病的机制，结合胃虚有热，气逆上冲，心烦，呃逆，或呕哕，神疲乏力，口干舌燥等症的病理变化规律，以及其辨证施治的原则，再根据每种病证的不同而灵活加减应用，疗效肯定。

本方组成只有6味药，虽然比较简单，但是仍可分为袪邪和扶正两组药。其中橘皮、生姜和竹茹早己为寻常老百姓所熟悉，橘皮和生姜是老百姓家中厨房必备的调味品，由于经常目濡耳染，对其性味也略知一二。本方看起来容易，用起来困难，有必要探讨一下。第一组用橘皮、竹茹和生姜袪邪，《神农本草经校注》云：橘皮“味辛，温”[1]175，《日用本草》又载：“味辛、苦、甘，平”。其功用有三：①“主脾不能消谷，气上冲胸，吐逆霍乱，止泄”（《名医别彔》），“疗呕哕反胃嘈杂”（《本草纲目》），善治脾胃气滞所致之纳差、胃脘胀满、呃逆、呕吐等症。若与半夏、枳壳等合用，其效更佳；②能“理气散寒，宽中行滞，健运肠胃，畅利脏腑，为脾胃之圣药也”（《本草汇言》）。善治年老体弱，久病体虚出现脾虚失运所致胃脘胀满，纳呆，大便稀溏等症，若配与白术、扁豆、春砂仁等则事半功倍。③有保肝利胆、袪痰、抗炎抗过敏等作用[2]388。竹茹味甘性微寒，性降而沉，守而不走，善治中上焦之热邪。其功用有三，①能清热涤痰，为解郁宁神之良药，善治肝胆郁火兼有热痰上扰心胸出现心烦不安，夜难入睡者，如温胆汤就是重用竹茹清热除烦安眠；②善于和胃降逆止呕，为治胃热呕吐之必用良药，对气逆上冲，心烦，呃逆有良效；③竹茹清中焦烦热[3]。生姜味辛性微温，《名医别录》载：“主咳逆上气，止呕吐”，《本草拾遗》曰：“去冷除痰，开胃”。其功用有二：①善于温中散寒止呕，若和竹茹或半夏等配伍合用，其效更佳；②有保肝和镇吐的作用[2]236。生姜是临床常用的止呕药，善于温中散寒，降逆止呕，张仲景在《伤寒杂病论》中常将生姜和吴茱萸、半夏、橘皮、竹茹、旋覆花等合用治疗各种各样的胃肠道疾病，共有90个汤方。近代的医学家在张仲景的基础上，将生姜和不同的药物配伍合用，发展变化了许多名方，如温胆汤（《三因方》）、丁香杮蒂汤（《症因脉治》）和厚朴温中汤（《内外伤辨惑论》）等，既理气化痰，和胃降逆，又清热安神。

三药合用，陈皮以健脾理气，和胃降逆为主；竹茹以清热除烦，下气消痰为主；生姜擅于降逆止呕。三药合用，一温一寒，寒温并用，相反相成，互相牵制，互相制约，恰到好处，其清热除烦，和胃降逆作用明显增强。

第二组用人参、炙甘草和大枣扶助正气，使气血化生有源。《神农本草经校注》云：人参“味甘，微寒”[1]44，《医学启源》云：“气温，味甘”，《本草备要》云：“生：甘、苦，微凉；熟：甘，温”。笔者认为以《本草备要》比较精细而贴近临床。其功用有三：①“补五脏，安精神”[1]44（《神农本草经校注》），“养血补胃气”（《洁古珍珠囊》），“大补元气”（《本草从新》），善于补脾胃而强壮身体，增强抵抗力，年老体衰者尤为适宜，若出现面色无华，语声低微，四肢无力，食少便溏者，可果断采用；②温中健脾，“疗肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满，霍乱吐逆，调中”（《名医别彔》），善治脾虚所致的腹胀腹痛、便溏、纳差等症；③有抗疲劳和抗衰老作用[2]15-16。《神农本草经校注》云炙甘草“味甘，平”[1]44，《洁古珍珠囊》又载：“生甘，平；炙甘，温。纯阳”。其功用有三：①补脾益气，固护后天之本；②主“温中下气，烦满短气”（《名医别彔》）；③能缓和药性。还有大枣味甘性平，其功用也有二：①补脾和胃，强健脾胃，有止泻、生津、补养强壮等作用[4]，有不少的妇人用大枣、枸杞子、龙眼肉泡水冲服强身养颜；②“主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气”[1]90。三药配伍合用，共建补脾益气，和中扶正，强壮身体，增强抵抗力的作用明显加强。

这个药方的配伍比较复杂，既有脾胃虚弱而偏寒，又有虚热夹杂其中，患者虽然胃虚有热，气逆不降，呕逆或干呕，但气逆不降、呕逆等是由脾胃虚弱而来，故针对脾胃虚弱而用药，采用比较温和的橘皮理气和胃，降逆止呕，再配伍竹茹、大枣、人参、生姜、甘草等药物而成，在滋补中少佐橘皮，以助脾运，补而不腻，诸药合用，具有护胃清热、降逆止呕的功效。

从上述可知，本方的配伍特点有二：一是寒温并用，相反相成，互相牵制，互相制约，清热除烦，清而不寒，和胃降逆以治其标；二是补脾益气，和中扶正，强壮身体，以增强抵抗力，使身体迅速康复以固其本。

适用病症

1.妊娠恶阻现代医学称作妊娠剧吐，妊娠反应，认为与血中绒毛膜促性腺激素水平急剧上升以及肾上腺皮质功能低下和精神紧张等有关。中医学认为与妇人受孕后阴血下注冲脉聚以养胎，冲脉气盛，循经上逆，使胃失和降而成。本病轻重不一，轻者无需治疗。症状重者苦不堪言，若常出现呕吐酸水、苦水，或食入即吐、纳差，口干渴，疲惫乏力者，可用橘皮竹茹汤加减治疗。

若呕吐甚者，多由精神紧张，心理压力大，肝气上逆而来，一些是由胞宫受妊，营阴本虚而成，加杮蒂、旋覆花以降逆止呕；头胀而晕者，加杭菊花、双钩藤、天麻、夏枯草以清热平肝止头晕；阴虚胃热，气机上逆者，可加黄芩、黄连、北沙参、霍山石斛等养阴清热；纳差者，加麦芽、谷芽、山楂以健胃助食；疲倦乏力者，加黄芪、白术、淮山药健脾益气。

2.反酸反酸，即西医的反流性食管炎，是由多种原因导致胃或十二指肠内容物反流入食管，引起食管黏膜水肿、充血，严重者出现糜烂等炎性病变，若病情持续发展，食管壁可出现溃疡等一系列病症。中医学认为本病与脾胃气机升降失司，胃气上逆，痰湿随气而升，以致痰、气、瘀、热、湿蕴结于食管而为病。由于是气机升降失调，胃气上逆而来，故常出现剑突下隐痛胀满，有灼热感，时泛酸水，口干咽燥，大便干，易疲倦乏力，舌质红，苔微黄，脉细数等症，可用护胃清热，降逆止呕橘皮竹茹汤加减治疗化裁治疗。

本病除了反酸之外，剑突下及胸骨后烧灼样疼痛是患者最难受的症状，必须要分清疼痛的性质、轻重、缓急，才能对症治疗。心情抑郁者，在于调肝，可加郁金、制香附、天台乌药、佛手、广木香以舒肝解郁；若肝郁日久，化热伤阴者，可加一些玄参、生地黄、藿山石斛等，养阴清热；剑突下痛甚者，当活血化瘀，可加延胡索、川楝子、田七、红花、桃仁、丹参、制乳香、制没药等，既可行气活血止痛，又可调节血液循环，抑制组织增生；嗳气频作者，加杮蒂、旋覆花以和胃降逆；若时吐酸水者，加左金丸、乌贼骨以抑制酸；虚烦失眠者，加夜交藤、炒枣仁、百合、熟地黄以除烦安眠。只有想办法运用中医中药改善和恢复食管和胃的动力，才能事半功倍。

3.呃逆既是一种疾病，也是一种症状，常见于多种疾病的不同阶段。要是肝硬化晚期，或脑血管病，或强烈的精神刺激等疾病引起者，请到医院详细检查以便对症治疗。本病致病原因有多种，除了情志不和，恼怒伤肝，肝气横逆犯胃，气逆动膈而致呃逆之外，而久病失治误治，误损胃津，或热病耗伤胃阴，致使津亏不能润泽于胃，胃气不和，气机上逆动膈而为病者也不少。要是临床出现呃逆，心烦，咽干口渴，疲倦，小便短赤，大便秘结，舌红，脉虚数者，根据脉症，准确而果断地釆用护胃清热，降逆止呕橘皮竹茹汤加减治疗，效果良好。

若大便秘结者，加生大黄、枳实、莱菔子以通便导滞；食滞化热者，加黄芩、连翘壳、莱菔子以清热导滞；若纳差者，加麦芽、谷芽、山楂以健胃助食；腰膝酸软者，加山萸肉、怀牛膝以补肾强筋骨；口干舌燥者，加沙参、麦门冬、生地黄以养阴益胃。

病案举隅

患者某，男，40岁。2009年8月17日初诊。主诉上腹部隐隐作痛伴胸骨后烧灼感反复发作2月余，加重5d。西医确诊为“反流性食管炎”，经治后症状时轻时重，未能根治。5d前因工作过劳再加饮食不节，使病情加重，自服西药（具体不详）未能缓解，前来治疗。现症见：上腹部胀痛，胸骨后烧灼感，时有恶心及嗳气，食后加重，疲倦乏力，夜卧不安，纳差，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦滑。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：反酸，嘈杂，胃脘痛；辨证：湿郁化热，胃失和降。治法：护胃清热，降逆止呕。方药：橘皮竹茹汤合温胆汤化裁。竹茹、枳实、制半夏、生姜、海螵蛸、延胡索、田七各9g，党参30g，蒲公英、茯苓、麦芽各15g，橘皮、炙甘草各5g，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煎服。饮食调护：①保持心境平和，避免精神刺激，勿过劳；②少食生冷、油腻、辛辣之食物，选择易消化之食物。

二诊（2009年8月20日）：上方服3剂，胃脘胀痛减轻，胸骨后烧灼感、喛气减少。原方再服7剂。三诊（2009年8月27日）：服药7剂后，症状再改善，但胃脘部还有些胀痛，偶尔还有胸骨后烧灼感，有些疲倦。上方去麦芽，加黄芪15g，以增健脾益气。续服10剂。四诊（2009年9月6日）：药后胸骨后烧灼感，嗳气消失，偶尔胃脘隐痛。为巩固疗效，上方去延胡索、田七，加茯苓12g，白术15g。加减续服21剂。4个月后经胃镜复查示病灶愈合。为防复发，以香砂六君子汤加减调理，增强抗病力。

体会：本病例为湿郁中焦，胃失和降，气机上逆。其反复发作的原因有四：①患者平日饮食不节，不管是生冷或油腻食物都照样入口，损伤脾胃，脾胃受伤，健运失调，导致胃失和降，故恶心呕吐等症接踵而来。②患者由于从事体力劳动工作，常加班加时，身体超负荷地工作，身心疲倦，日积月累，体力未能恢复，抵抗力不足，这是反复发作的主要原因。③由于患者工作繁重，既忙又紧张，无形的压力日渐增加，若未能适当地放松调节，日复一日，直接或间接地影响身体的内平衡，在无声无息中影响胃肠消化功能，导致胃失和降，出现纳差、恶心呕吐等症。④医者的疏忽，在临床上不从多方面细心考虑，未结合本病的特点用药，未有加入抑酸药物和促胃动力药物，用药未有标本兼顾，也是本病延误难愈的原因之一。

《金匮要略·呕吐下利病脉证治第十七》第23条：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。《医学心悟·噎膈》载：“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字”。《刘渡舟医论医话100则》[5]载：“对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊”。若能在临床上将复杂的病情分解为具体的方证，这样在具体的临床应用时可以直接应用前人已经发现的方证关系，保证其治疗的整体性和诊断的稳定性，由此可以大大减少医生个体诊疗思维过程中的随意性，大大降低临床辨证论治过程中证治之间的分离程度，从而提高临床疗效[6]。根据病症，结合前贤的遗训和张仲景的辨证用药法则，以及近代专家的宝贵经验，从调理脾胃着手，采用护胃清热，降逆止呕橘皮竹茹汤化裁。考虑到患者除了反流性食管炎之外，还有夜卧不安等症亟待解决，若单纯用橘皮竹茹汤稍嫌药力不足，故加入温胆汤以助药力。方中橘皮竹茹汤护胃清热，降逆止呕，加上半夏、枳实后，其行气消滞，和胃降逆的作用明显提高；又用温胆汤清胆和胃，理气化痰，使胃和而卧安；细思患者抱病已2月余，久病必瘀，故加入延胡索、田七活血通络而止痛；还加入经现代研究针对泛酸和本病而设的海螵蛸和蒲公英；再观察患者疲倦乏力，若只用橘皮竹茹汤的党参健脾益气，则药力薄弱，有寡不敌众之势，故加入黄芪、白术以助健脾益气，扶正驱邪。由于用药考虑周详，故能迅速痊愈。

来源：中华中医药杂志作者：温桂荣