胃脘部及胸膈胀满治疗验案

发布时间:2018-01-07 00:00:00

痞满证治探讨

痞满是以指自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛,望无胀大为主要表现的一种病症。诸多医家以不同思路论治痞满,皆取得一定效果,但对于些许顽固者,收效不佳。笔者在临床中重用“一气周流”理论——“水气上升而为云,复得天气下降而为水,天水相连,升降一气,此六经为一气,万病为一病,一气周流,升降而已”[1],以此思路论治痞满,获效满意。点滴经验,整理如下。痞满之生,源于脾胃,治重斡旋中焦《素问·至真要大论》谓:“诸湿肿满,皆属于脾”。脾者,以运化之职而主升,布散津液以周身,其与胃相连以膜,同居中焦,为四旁宣其气化。脾胃若失其所司,清气不升而浊阴不降,一如天地不交而成痞塞,天地气化凝滞,肿满即随之矣,诚如《保真集》云:“脾不能行气于四藏,结而不散则为痞”[2]。盖中者,上下四傍之枢机,故痞满之作,源于上输下达之脾胃,治之当以斡旋中焦使气化舒畅,壮旺流通,枢机贯上达下,精液四布,清升浊降,如大气斡旋于周身,不治痞而痞自除,不治满而满自愈。临证虚实均多见,一如痰、湿、食等壅塞不通者,中焦气机壅滞,枢机不能轮旋四周,痞满故作,如《兰室秘藏·中满腹胀》云:“脾湿有余,腹满食不化”[3]。譬主人久不在家,家中为污秽所塞,须扫除污秽以俟主人回之意,故取芳香之品或喜水之药而祛之;一如寒凝所致者,多见久病体虚者,如《景岳全书》曰:“土寒则气化无权,故多痞满……总由脾气之弱耳”[4]。寒凝阻滞中阳,气机不畅,故心中痞塞不通,则用温药化之。总之,痞满之治,多求治于中焦,或健脾祛湿,或温补中气,使脾升胃降,中焦斡旋有序,痞满之证,何能成为顽症久疾。

痞满之成,责于心肾,治其先天水火《素问·异法方宜论》曰:“脏寒生满病”。此寒不特指脾弱,心肾两脏阳气虚弱,亦是重点。心为君主之官,居临其上,正当太阳部位,其阳气宣通,若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便。惟心君阳弱,不能如离照当空,脾胃即不能借其宣通之力,以运化传送,于是饮食停滞胃口,故满闷见。《医理真传》有“一来一往,化生中气”之说[5],此有心阳君火下照以生胃阳,亦有肾中真阳蕴蒸上达以生脾阳。肾阳为真阳、元阳,起于命门,原是一缕生发之气,息息上达以流行于周身,升降方成而不至倒置。惟肾阳虚弱,清气不升而浊阴不降,清浊逆作而痞满、泄泻等症现。痞满之责于肾阳虚者多,责之于心阳虚者少,而临证多见则不然,非真少也,不识也。常有久病虚弱之人,阴气四布,九窍不通,独大补脾肾阳气而不至者,比比皆是。宜壮其君主之阳,明其君主之威,起其普照之能事,岂有阴霾四布之势?多用桂枝尖、黄芪而酌配开心窍之石菖蒲,使君火明而痞满消。故痞满之成,责于心肾,治之宜调整上下而成交泰之势,则有痞满自愈。

痞满之患,失于升降,治须气机运转《素问·阴阳应象大论》云:“左右者,阴阳之道路也”,肝以左升以成阳生之能,肺以右降以成阳收之势,左升右降而成气机轮旋、一气通达之职。肝者,阳气本生之位,犹物之萌芽,其势弱缓而生发之力源源不绝,疏泄之力显,何患痞满之作?惟肝失疏泄之能,气机郁滞不行而满胀作,即如《景岳全书·痞满》“怒气暴伤,肝气未平而痞”[4]之说。治之宜用辛散之品以发之,古有“满非辛不散”亦此意也。今见肝气郁滞者,动辄破气耗气之药,殊不知人之元气,根基于肾,而萌芽于肝。凡物之萌芽,皆嫩脆易于伤损,肝既为元气萌芽之脏,而开破之,若是独不虑损伤元气值萌芽乎?临床中多择取桂枝、川芎、麦芽之品听肝气之自理。此气之升路也,降路者,肺金也。肺者,主气,以清净而成其光明者也,继长夏湿土而生,其气清肃。夫人一身之气,全关于肺,清浊升降出入,皆取于肺。肺清则气行,肺浊则气壅。叶天士[6]对此深有体会,谓“上焦不行,则下脘不通”,“脘膈痞闷,不饥食减,大便不爽,乃气滞于上”,“气阻脘痹,饮下作痛,当开上焦”,“脉涩,脘痞不饥,口干有痰,当清理上焦”,“气窒热郁,仍治上可以通痹”,主张宣降上焦肺气以治痞证胃疾。故痞满之患,为升降失序,气机壅滞所致,治之应流转左右升降,使胸腹如地天交而成泰,爽不可言。譬如明代朱肱《类证活人书》言:“审知是痞,先用桔梗枳壳汤尤妙,缘桔梗枳壳,行气下膈,先用之无不验也”。此前人之验,可取也。

治疗验案

患者某,女,38岁,初诊时间:2016年12月2日。主诉:胃脘部及胸膈胀满5年余。患者5年前无明显诱因出现胃脘部及胸膈胀满,伴心悸、反酸、烧心、心烦易怒,无发热、畏寒,无头晕、头痛,无胸闷、胸痛。曾求治于各大中医院,期间完善胃肠镜、血常规、肝肾功、电解质、消化常规彩超等检查均未见明显异常,并多处口服中药(下法、温补、疏肝理气等均已使用),收效欠佳。刻下见:胃脘部及胸膈胀满,心悸、反酸、烧心、心烦易怒,大便秘结、纳差、身倦乏力、不欲饮,遇热则自觉胀满减轻,平素怕冷、怕风,以冬天为甚。舌淡,舌体胖大,苔薄白腻,脉沉弦。西医诊断:功能性消化不良;中医诊断:痞满;辨证分型:阳气虚衰,气机凝滞逆乱。治法:温补阳气,斡旋升降。方药:党参20g,炒白术15g,干姜9g,桂枝尖9g,半夏15g,远志12g,桔梗12g,枳壳9g,吴茱萸6g,生姜12g,旋覆花(包煎)12g,川椒6g,炒黄连6g,甘草3g。7剂,水煎服,每日1剂,频服。患者7d后复诊时,自觉痞闷不适及伴随症状均明显减轻,余症及舌脉同前,效不更方,上药微调继用,4周后症状皆除。

按:患者以胃脘部、胸膈胀满为主要临床表现,属于中医“痞满”范畴。根据患者症状、舌苔、脉象,患者脾胃、肝脏阳气虚弱之征显,同时伴随五脏气机逆乱,据“上下交损,取之于中”之思路,治以温补脾阳为主,同时佐以交通心肾、旋转肝肺之思路,气机旋转,痞满自消。

总而言之,痞满从脾胃生,宜治其先天之水火,使火无上炎而釜底得温,则先后两天相生,肾气与胃气相接,自然饮食进而气无凝滞之患,胀自消矣。若仅用温肾扶脾,而金木之气不从其升降之令,则中气郁而不运转矣。故又须疏肝润肺,木升金降,以使天地得行交泰之道而愈可求也。故论治痞满,不应单求治于中焦枢机,宜着眼于全身气机周流,应顺其势调其中枢、四傍以图旋转之功,诚如《金匮要略》云:“大气一转,其气乃散”,临床应用效果显著,值得临床推广。

来源:中华中医药杂志作者:饶洪郭书英张雪琳李振华

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