林丽珠治疗大肠癌常用药物及药对浅析

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见恶性肿瘤之一。祖国医学主要将大肠癌归属于“锁肛痔”“脏毒”等。随着人民生活水平的提高以及饮食习惯的改变，我国大肠癌的发病率呈上升趋势。由于大肠癌起病隐匿，早期症状不明显，肿瘤进展迅速，确诊时多数患者就已经发生远处转移，治疗困难，预后较差，因而越来越多的肿瘤专家投身于大肠癌诊疗的研究。林丽珠教授作为国内著名肿瘤专家，30年来一直致力于中医药及中西医结合防治恶性肿瘤的相关研究，在多年临床经验的基础上总结出“祛瘀解毒法”治疗大肠癌，她将此法广泛运用于临床上并取得良好的临床疗效。笔者通过收集和整理林教授治疗大肠癌的门诊处方，对常用药物和药对进行分析与讨论，探讨林丽珠教授治疗大肠癌的学术思想及临床用药经验。

1资料与方法

1.1全部病例均为广州中医药大学第一附属医院2013年6月—2015年12月肿瘤科林丽珠教授门诊就诊的大肠癌患者。
1.2病例纳入标准①经病理诊断明确的大肠癌患者;②年龄18～80岁;③规律服用林丽珠教授门诊中药汤剂治疗者，治疗时间不小于3个月。
1.3病例排除标准①全身情况差，或合并严重心脑血管疾病等相关疾病;②未规律就诊者。
1.4数据分析将收集的门诊病历建立Access2000数据库，运用频数分析统计单味药及药对应用频次。

2结果
大肠癌患者46例，共就诊178次，中药69味，用药频次共1642次，药物按使用频率前20名依次为:土鳖虫、桃仁、地榆、槐花、党参、白术、枳壳、半枝莲、木香、蒲公英、茯苓、柴胡、白芍、败酱草、白头翁、山慈菇、牡丹皮、肿节风、蜈蚣、白芷，见表1。

表1大肠癌患者46例用药频次药物频次频率(%)

土鳖虫1408.526
桃仁1388.404
地榆603.654
槐花593.593
党参553.350
白术523.167
枳壳503.045
半枝莲472.862
木香452.740
蒲公英442.680
茯苓422.558
柴胡402.436
白芍392.375
败酱草382.314
白头翁342.070
山慈菇332.010
牡丹皮311.888
肿节风281.705
蜈蚣231.401
白芷231.401
共计102162.2
药对出现频率最高的依次是:土鳖虫与桃仁、地榆与槐花、党参与白术、柴胡与白芍、山慈菇与半枝莲、牡丹皮与白芷，见表2。

表2药对出现频次药对频次
土鳖虫与桃仁136
地榆与槐花57
党参与白术51
柴胡与白芍36
山慈菇与半枝莲30
牡丹皮与白芷21

证型出现频率依次是:瘀毒内结、痰湿内停、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏，见表3。
表3证型出现频次
证型频次
瘀毒内结107
痰湿内停31
脾肾阳虚17
肝肾阴虚15
气血两亏8

3讨论

3.1以辨证论治为核心，辨证与辨病相结合林丽珠教授强调恶性肿瘤的治疗要以辨证论治为核心，辨证与辨病相结合。中医治病讲求辨证论治，只有在准确辨证的基础上才能取得良好的临床疗效。对于大肠癌的辨证论治，临床上主要将大肠癌分为以下几个临床证型:痰湿内停，瘀毒内结，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气血两亏等。痰湿内停者，应化痰利湿，可予二陈汤加减;瘀毒内结者，需化瘀软坚解毒，多予膈下逐瘀汤加减;对于脾肾阳虚，肝肾阴虚，气血两亏等虚证患者则以调理补益为主。在辨证论治的基础上，应注意肠癌相关的各种兼夹证的处理。气滞腹胀腹痛者，加木香、槟榔、八月札等行气止痛;脾虚湿盛泄泻者，加薏苡仁、土茯苓等健脾渗湿止泻;气滞热结便秘者，加枳实、厚朴、大黄等行气通便;大便黏腻者，湿热型加黄芩、黄连、败酱草等以清热祛湿、祛瘀排脓，寒湿型加白术、茯苓等以健脾祛湿;腹水者，加大腹皮、泽泻等借利小便将水湿之邪从下引出;伴纳差食积者，加鸡内金、山楂等消食化积;伴心血不足失眠者，加酸枣仁、远志等养心安神。通过对兼夹证的全面调理，使得肿瘤患者得到更高的生活质量。

林丽珠教授认为不同的恶性肿瘤，在病因病机方面有较大差异，辨证与辨病相结合可扩宽遣方用药思路，使临床疗效得到提高。辨病论治，主要包括辨病名与辨病程。具体如下:

(1)辨病名:治疗不同的肿瘤常用不同的抗癌中草药，对于大肠癌治疗，常用的药物包括半枝莲、土鳖虫、斑蝥、肿节风、薏苡仁、苦参、白花蛇舌草等。相关研究表明，白花蛇舌草通过调控Wnt/β－catenin抑制大肠癌细胞及大肠癌干细胞的生长，并通过阻滞细胞周期抑制人结肠癌细胞的增殖［1－2］;金氏通过建立COX－2过表达的人肠癌移植瘤裸鼠模型，得到去甲斑蝥素能抑制鼠移植瘤的生长并延长荷瘤裸鼠的生存期［3］;半枝莲、败酱草、苦参、薏苡仁提取物皆可通过不同通路抑制肠癌细胞增殖并促进凋亡［4－7］。这些治疗大肠癌的中草药皆有相关中药药理研究支持，并通过辨病用药并得到临床疗效验证，现已被林丽珠教授广泛用于临床上。(2)辨病程:恶性肿瘤不同分期临床表现差异常较大，治疗也要按病程选择最佳方案。提倡早期以祛瘀解毒、祛湿化痰为主，中期应攻补兼施，祛瘀解毒配合行气健脾，晚期则着重于补肾健脾养肝，兼调和气血。

不同分期的大肠癌患者，常配合手术、化疗、放疗等不同的治疗手段，因而中医药的切入点、干预程度及谴方用药的思路也大不相同。肠癌早期多以手术为主，手术治疗极易耗气伤血。术后早期，当以理气养血为先，旨在调整脾胃气机;术后中期，脏腑虚损，气虚血瘀，当以健脾益气为主，活血祛瘀为辅;术后后期，患者脾胃功能渐恢复，应兼顾扶正攻邪以巩固疗效，这时可适当增强抗癌中草药的运用［8］。特别是对于TNM分期II期大肠癌术后患者，若无高危因素，检测组织标本MMＲ或MSI为dMMＲ或MSI－H，这部分病人不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗，应在准确辨证的前提下适当加强抗癌中草药的运用以达到抑制肿瘤复发的目的。化疗作为中晚期大肠癌治疗的重要手段，同时带来许多相应的副反应。化疗后患者表现为脏器亏虚，常以健脾益气、调养气血为主。与许多现代医家观点相似，对于大肠癌化疗后最常见的副反应———骨髓抑制，林丽珠教授认为化疗可视为骨髓抑制的致病邪气，脾肾虚损是化疗后骨髓抑制的病理基础，瘀血是化疗后的病理产物，故骨髓抑制主要病理机制为“脾肾虚损、毒瘀互结”，治疗上以补益脾肾为主，适当祛瘀解毒［9－10］。直肠癌患者常配合术前术后的放疗，林教授认为放疗损伤可视为中医“热毒”范畴，“热毒”入侵日久，易耗伤气阴，出现口渴欲饮、低热盗汗、疲倦乏力等气阴两虚证候［11］。治疗上应加用沙参、麦冬、玉竹、生地黄之属以养阴生津。

3.2以祛瘀解毒为基本法何为“瘀”?“人身所有者，血与气耳”，“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。清代医家王清任认为“诸病之因，皆由血瘀”。何为“毒”?《素问·五常政大论》曰:“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。明代陈实功在《外科正宗》提到:“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泄或秘，肛门内浊，串连经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之盛，凡犯此未得见其有生”。清代唐容川《血证论》曰:“脏毒者，肛门硬肿，疼痛流血”。古代医家们全面地论述了大肠癌的病因病机，且着重强调了瘀毒内结的病理因素导致大肠癌的发生发展。现代医者寻求古训，结合临床经验，郁仁存提出热毒学说［12］;刘嘉湘认为气滞血瘀为肠癌致病因素［13］;余丽娟对大肠癌中医证候相关因子的多因素进行分析研究，结果提示“瘀”“毒”“湿”“热”可能为大肠癌的进展的促使因素［14］;林丽珠教授则认为“瘀毒”是大肠癌的重要病因病机。瘀血阻于脉络，气血运行不畅，日久与浊毒交结而致癌毒。癌毒阻遏气机，不通则痛;脉络闭阻，血不能循经而行，溢于脉外而出现便血。治疗上应抓住疾病本质，准确辨证，以祛瘀解毒为基本法依证论治，随证加减。

笔者通过整理林丽珠教授门诊治疗大肠癌的处方，使用频数分析方法统计方中各种药物出现频率，结果提示活血化瘀类的土鳖虫、桃仁使用次数最高，药对中土鳖虫配桃仁出现频率最高。早在《金匮要略》中就有多个方剂重用土鳖虫及桃仁为君臣，如活血通经的《下瘀血汤》及治疗癥瘕积块的《鳖甲煎丸》。林丽珠教授正是在学习古代医家经典论著的基础上，总结临床经验，提出了以土鳖虫、桃仁为主要药物的祛瘀解毒法作为治疗肠癌的基本法，运用于临床上并取得良好的疗效。方中土鳖虫咸、寒，能破血逐瘀、续筋接骨，尤擅治疗癥瘕积聚。《本草通玄》中提到，土鳖虫能“破一切血积”，可见其在活血化瘀药物中的地位。桃仁苦、甘，能活血化瘀、润肠通便，主治瘀血证，《神农本草经》曰:“主瘀血，血闭癥瘕，邪气，杀小虫”。土鳖虫与桃仁成对使用，土鳖虫为破血入络之虫药，伍以桃仁协同增效，则破血化瘀力雄。

重用土鳖虫、桃仁为君，运用各种虫类药以加强活血化瘀、消肿解毒也是林丽珠教授临床用药的特点。“蜈蚣，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。”“穿山甲，性走，能行瘀血，通经络，故又有消痈毒，排脓血。”林教授认为如蜈蚣、血蝎、穿山甲之属为灵动之品，效能破血逐瘀，或清热解毒，或消肿散结，尤尚治瘀毒内结之肠癌病。

大肠癌最常见肝转移。抑或缘于肝藏血，肝内血行必缓，血行缓则有利于癌毒行于脉中而滞留于肝，“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，癌毒与瘀血在肝脏胶结成积聚。故临床上大肠癌肝转移患者也多为瘀毒内结证候，常表现为腹部包块、腹痛，伴有肌肤甲错、舌暗有瘀斑，脉弦涩等，亦多以祛瘀解毒为法辨证汤药内服［15］。

3.3提倡攻补兼施，注重通利脏腑气机《景岳全书》曰:“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”林丽珠教授认为“正虚邪实”常是积聚发病的主要因素，肠癌的发病也是由于正气亏虚，才使得瘀毒留滞，结而为肿。“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”肾为先天之本，肾虚则一身之气皆虚。脾为后天之本，为后天气血生化之源，脾虚则运化失司，水谷精微不能正常输布;脾胃相表里，脾气亏虚，胃气不足，食物停滞腹中，糟粕不能下行。故林教授临床上除了运用祛瘀解毒法攻化癌邪，同时也非常重视健脾益气，顾护胃气，常用党参、白术、茯苓、黄芪、薏苡仁、山药之属。本研究药对使用频率结果显示，白术与党参配对的使用频率也非常高。“脾虚不健，术能补之;胃虚不纳，术能助之。”白术为健脾益气第一要药，既能补气以复脾运，又能燥湿利水以除湿邪;党参健脾益肺又能补血生津，两者合用，能使“土旺则清气善生，而精微上奉，浊气善除，糟粕下输”。林丽珠教授配用党参亦是取其既补脾气又补肺气之功。肺与大肠相表里，肺气足，气机才可畅达，水液得以输布，瘀毒邪气便有出处。由此也可见林教授在“补益”的同时也非常注重“通利”［16］。大肠癌患者常可见腑气不通之象，如大便秘结、腹胀腹痛、饮食不入等。“六腑以通为用”，具有“泻而不藏”的特点，六腑腐熟水谷，受承化物，排泄糟粕，只有保持气机通畅，才能使得糟粕、水液正常运行及排泄。肠道恶性肿瘤多以“湿热”“癖毒”“气滞”为患，故治疗的关键是理气祛湿化痰、通下腑中浊毒［8］。气以通为补，合理地运用通法，反而有助于胃气恢复，达到“祛邪即以扶正”。大部分年迈的大肠癌患者有气血亏虚或脾肾阳虚的表现，但仍有瘀毒内结大肠，此仍属本虚标实。《素问·标本病传论》曰:“小大不利治其标”，首重通腑散结，兼顾正气之虚。林教授常运用下瘀血汤合白头翁汤化裁，以厚朴、法半夏、大黄、肿节风、白头翁等药行气通腑泻热;桃仁、土鳖虫、莪术、山慈姑等化瘀软坚;并用党参、白术等顾护正气［17］。

3.4善用药对以增强药性药对是指两味药的配伍应用，是历代医家经过临床验证，把配伍后疗效更佳的药物固定下来而形成的，是中药配伍中最小的固定单位，也是方剂的基础［18］。也有现代研究者将中医药理论与现代医药学知识相结合，在已发现具有促癌活性的单味中药基础上，以其通过合理的配伍，进一步研究中药药对的促癌活性，结果说明:经方和验方中药对配伍不仅符合中医药的理论，且符合现代药理研究结果，组成药对后能降低促癌物活性，达到增效减毒目的［19］。林教授在临床治疗上善用药对治疗恶性肿瘤，她常利用药对产生的协同作用以达到增进疗效的目的，抑或利用药对间药性的相互制约而产生减毒作用。除了土鳖虫配桃仁外，林教授常用的药对包括地榆与槐花、党参配白术、柴胡与白芍、白芷配牡丹皮等也都体现了药对的协同作用。地榆凉血止血兼解毒敛疮，槐花凉血止血兼清肝泻火，地榆善清下焦血分之热，槐花善清大肠之火，两药合用于血热出血的肠癌患者疗效甚佳。湿邪黏滞，易阻滞气机，“气为血之帅”，气行则血行，气滞则血瘀，因此林教授认为湿邪易使蕴结于肠道的瘀毒之邪更难以攻散，对于湿热蕴毒之象的患者，可予牡丹皮配白芷，取牡丹皮清热凉血、活血散瘀，而妙在配以白芷，白芷为风药，辛散之品，辛味能行能散，可畅通气机，风能胜湿，又有燥湿消肿排脓之效，气滞一除，湿邪可化，则瘀血易行，癌毒自可消除。白芍与柴胡相配，以补肝养血、条达肝气，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊端，达到体用并治，调和一身气血的目的。林丽珠教授常柴胡与白芍相配，达到疏肝养血之效，在肠癌肝转移患者出现肝郁之象时运用。而像半夏配生姜这一类的药对，则以减毒作用为主，生姜制约半夏毒性，也共增止呕之力。大黄与炙甘草相配，加大炙甘草剂量以调和药性，使体质虚弱的肿瘤患者得以承受通腑泄热的治法。

综上所述，林丽珠教授对大肠癌的治疗上，以辨证论治为核心，重视辨证与辨病相结合，以祛瘀解毒法为基本法，注重攻补兼施、通利腑气，巧妙地运用药对，形成具有特色的诊疗思路，临床疗效显著。

来源：辽宁中医杂志作者：余榕键林丽珠孙玲玲郑聪敏