胆胃同治法，是指针对因胆胃生理功能失常而引起的一些疾病，采取同时治胆和治胃，以使失衡的脏腑生理机能恢复正常的一种治法。胆胃同治理论的提出，渊源于《黄帝内经》（以下简称《内经》），并在后世的发展应用中不断得到完善，成为胆胃相关疾病论治的重要指导，丰富了中医脏腑同治的理论内涵。

胆胃同治的理论渊源

胆胃同治理论渊源于两千多年前的《内经》。如《灵枢·四时气》中记载：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里以下胃气逆，则刺少阳血络以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪”[1]。这段内容详细论述了呕胆的病因病机、临床表现和治疗原则，指出胆胃可同病，胆气逆在胃，导致胃失和降，以致出现善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之诸病症表现；治疗上应采取针足三里穴以下胃气之逆，刺少阳经之血络以闭胆逆，胆胃同治，从而达到调其虚实，以去其邪的目的。可以说是《内经》在认识到胆胃同病的基础上，首次提出的胆胃同治方法。虽然经文原意是针对抑胆降胃的针刺方法，但是从其表述中已然可以明确具有了胆胃同治这一思想，应是胆胃同治理论的最早发源地。此外，《内经》关于胆、胃之间的生理、病理关系阐述也为后世胆胃相关、胆胃同治理论的形成与发展奠定了坚实的基础。如李东垣的《脾胃论》云：“胆者，少阳春生之气，春气升则万物化安，故胆气升则余脏从之。胆气不升，则飧泄、肠辟不一而起矣”。其学说的渊源来自于《内经》之胆为阳木，其象应春，如是者不一而足。

胆胃同治的理论基础

中医对胆胃关系的认识，渊源于《内经》，又得到后世医家不断补充完善。

胃属阳明，胆属少阳，均属阳腑，同气相求。再者，胆与胃，一是生机之源，一是后天之本。脾胃同居中焦，中焦如沤，是气血营卫之发源地，中焦受少阴之胆气方能取汁化赤而为血。胃喜温暖柔润，须赖少火之温煦，少火之生发亦受胃气之资助。胃气以降为和，除赖肺的肃降，还借胆之转枢，若胆失条达则浊阴不降。胆与胃相互促进，同气相求，则平若权衡；如失其调和，同性相斥，则反若冰炭。

《内经》对胆胃解剖位置的相关性虽然没有明确的记载，但是通过胆附于肝之短叶间，以及“脾与胃以膜相连”等相关论述，说明胃居横膈下，并且与脾毗邻；胆也居横膈下与肝相附，胆与胃位置相近，且胆囊开口于十二指肠，胆囊与胃都与十二指肠这一管道相通，十二指肠构成了胆囊与胃的交会点。在五行属性方面，胆属木，胃属土，两者之间存在相克的关系，即木克土现象。如胆气疏泄，有助于胃的受纳腐熟功能，胃气和降，有助于胆汁正常下行。病理状态下，若木对土过度制约或克制，则称木乘土。相乘有“太过”和“不及”两种原因，即“木旺乘土”“土虚木乘”。若胃气上逆，可致胆汁随之上逆出现口苦、嗳气、泛酸、呕吐黄绿苦水等症状，说明了胆胃之间的相互资生制约和疾病传变关系。因此，胆与胃在解剖上位置相近，五行上木土相制，生理上休戚相关，病理亦相互影响，从而为胆胃同治理论的构建奠定了坚实的基础。

从经络的联系来看，胆属足少阳经，其经脉走向从耳前经过，行之侧身，通过横隔络肝属胆，分支出于少腹两侧及腹股沟部；胃属足阳明经，其经脉亦从耳前经过，通过横隔络脾属胃，分支通过脐旁进入少腹，两者在耳前及少腹部相互交会重叠，交会于上关穴、气关穴，因此其运行的气血津液可以相互贯通。生理情况下起到相互交换与补充营养物质等作用。再者，阳明经多气多血，胃经为十二经之长，阳明经的盛衰也直接影响到其他经脉气血的盛衰。《灵枢·经脉》中记载：“胃足阳明之脉，起于鼻，出大迎，循颊车……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下隔，属胃络脾……其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中”，“胆足少阳之脉，起于目锐毗……其支者，别锐毗，下大迎，合于手少阳，抵于颇，下加颊车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯隔，络肝属胆循胁里，出气街”。由此可见，胆胃通过脉络会于大迎、颊车、缺盆、气街四穴而构成关连。所以，胆胃在经脉循行上是密切相关的。

生理功能上，胆胃协同完成消化吸收水谷精微，化生气血，升降气机，共同维持人体气血阴阳的生化与平衡。如唐容川在《中西汇通医经精义》中指出：“西医谓肝生胆汁，入胃化谷，即《黄帝内经》木能疏土之意”。《读医随笔》也强调说：“六腑无此胆汁则失其传化之能”。可以看出，胆胃协同在人体消化吸收过程中的重要性。其次，胆属少阳，少阳之火是少火的一部分，少火生气，充斥表里，温煦全身。胃喜温暖柔润，须赖少火之温煦，说明胆内所寄相火还可以参与脾胃的腐熟水谷，共同为后天之本化生气血提供动力。如《血证论》云：“胆与肝连，司相火……相火之宣布于三焦，而寄居在胆府……且胆中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化；亢烈，则清阳遏郁，脾胃不和”。指出胃土依赖胆中相火的温煦和胆气的疏泄条达之性，水谷方能化为气血津液，布散全身脏腑经脉。

从气机升降的角度看，肝胆脾胃同居中焦，胆胃同属六腑，具有“以通为用，以降为顺”的生理特点。胆为中清之腑，胆气主升发疏泄，助胆汁通泄胆火下降；胃主受纳，胃气通降以降为和。因此，胆胃在气机运动上都能升降，但胆气以升为主，胃气以降为主。《医学求是》记载：“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行”，论述了少阳之气对中焦脾胃运化功能的重要作用。古谓“胆宜沉降”，指的是胆汁、胆火宜沉降。生理情况下，胆汁在肝胆之气疏泄作用下下输入小肠，以助水谷的进一步消化吸收，但胆汁的下达须借胃气通降下行之力。胆汁助胃加强腐熟消化能力，胃蠕动作用加强，反过来亦能助胃之通降。胃的受纳通降功能正常，又有利于胆气疏泄，胆汁排泄。胆胃在升降关系上表现为胆中清气引胃气上行受纳水谷，胃中浊气引胆汁下降以助消化，升中有降，降中有升，胆胃谐和，则疏达通降平衡协调。

再从精神情志方面分析，胆与胃也是与精神情志活动相关的重要器官，共同协助完成正常的决断思维等活动。《素向·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉”。《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下憺憺，恐人将捕之”。说明了正常情况下胆气具有主持决断的作用，而病理情况下胆若有病，也可见心悸不宁、惊恐易惊等情志异常之症。而胃主受纳通降，为后天气血生化的重要器官，能营养心神、畅达情志；病理情况下，胃不和降则阳明气逆，上扰神明，可引起精神情志不安，出现不寐失眠诸症。故《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”，《素问·诊要经终论》云：“阳明终者，口目动作，善惊，妄言，色黄，其上下经盛，不仁则终矣”。指出卧不安、善惊、妄言，以及昏迷、癫狂等神志病变皆与胃的功能失调密切相关，也为分析胆胃在精神神志方面的紧密联系提供了理论基础。

胆胃同治的临床基础

1.胆病及胃早在《内经》中就有关于胆病及胃的记载，也为临床分析胆胃同病提供了依据。如《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”。最早记载了胆胃之间病理影响，即胆邪犯胃致胃失和降。临床上胆病在先，进而影响胃的病例很多。如胆囊炎、胆石症患者，常出现脘腹胀满、恶心、呕吐等胃失和降的症状。胆病及胃可分为两种情况，一是木不疏土，二是木旺乘土。生理情况下，胆汁在肝胆疏泄作用下，排泄入小肠助脾胃进一步消化吸收，如《读医随笔》云：“六腑无此胆汁则失其传化之能”。若肝胆气郁，疏泄功能失职，胆汁不能及时排泄，则影响脾的运化、胃的受纳腐熟，出现腹胀、恶心、不欲食、腹泻等症状，即“木不疏土”的表现。如《脾胃论》云：“胆气不升，则飧泻、肠澼不一而起矣”。另一种情况，若肝胆疏泄太过，胆气冲逆克犯中土可致胃气上逆，或者胆火亢盛犯胃致胃失和降，即“肝胆之火，移入于胃”，多属于实证[2]。如《素问·至真要大论》记载：“少阳之胜，热客于胃，呕酸、善饥”。

2.胃病及胆《内经》也有关于胃病及胆的明确论述，如《素问·气厥论》云：“胃移热于胆，亦曰食亦”[3]。指出胃中有热可以移热于胆腑，使胆失疏泄，胆汁不能正常排泄，影响消化吸收，出现多食反瘦、胁痛等证候。有关其病变传变的原因，一方面因饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，使肝胆失于疏泄致病。再则，胃失和降，胃中郁火也可影响胆腑决断功能，使胆中相火上炎引起心烦、干呕、惊悸、眩晕等。如《素灵微蕴》载：“胃逆则甲木无下行之路，甲木化气于相火，相火上炎，是以胸膈烦热”。“以土虚胃逆，碍甲木下行之路，胃口痞塞，浊气不降”。均说明胃腑失于通降可以病及于胆。临床上胃病及胆的例子很多，如胃气虚则胆气无以泄，胃气热则胆气热，胃气滞则胆亦滞，胃气上逆胆气亦逆等。

3.胆胃同病无论是胆病及胃，抑或是胃病及胆，其最终的结果总归是胆胃同病。除此以外，临床上胆胃同时发病的也不少。如《伤寒论》中的大柴胡汤证，主治少阳阳明合病，临床常用于治疗胃胀、胃痛、胆胀、胁痛等脾胃肝胆疾病[4]。又如黄疸病证，清代叶天士《临证指南医案》指出：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，薰蒸遏郁，侵于肺，则身目俱黄”。论述了阳黄的发病病机，胆汁外溢与胃中浊气合并发致身目俱黄，胆胃同病是其根本。现代医学临床上胆胃同病的病例也有很多，如有资料表明：胃病患者，经B超诊断兼有胆病者占35%；而胆病患者，经内镜或X线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡病等胃病者占40%[5]。一般认为，胆胃同时发病多与肝胆气郁，疏泄失利，脾失健运，胃气不和，湿浊中蕴有关；通降是胆与胃生理上的共同要求，通降一旦失司，就会成为胆胃同病的病理基础，从而表现为腹部胀满疼痛、胃脘灼热、嗳气吞酸、恶心欲吐等。

胆胃同治的理论内涵

早在《灵枢·四时气》篇中就记载：“取三里以下胃气逆，则刺少阳血络以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪”，提出了针对胆胃同病者应采取抑胆降胃的针刺疗法。胆主疏泄，胃主通降，胆胃病的基本病机以胆气失于疏泄，胃失和降而致胆胃不和者居多，故疏肝利胆、和胃降逆为治疗常法。

然而，临床上因胆胃生理功能失常而引起的内科疾病很多，证候繁多，病机复杂，治疗应根据具体的病机采取不同的治法方能取效。胆之为病具有易郁易虚易化热化火等病理特点，临床有虚、实、寒、热之别，治疗有利胆、清胆、泄胆、疏胆、温胆、补胆、润胆、凉胆等法；胃为阳明燥土，性喜润降，病理特点易热易燥易滞，气机最易上逆，临床亦有寒、热、虚、实之别，治疗有和胃、清胃、温胃、降胃、益胃、泄胃等法。因此，胆胃同治的理论内涵，在《内经》以后，经过历代医家的充实发明，大致可归纳为以下八法。

1.清胆和胃法适用于少阳胆热偏重，兼有湿热痰浊内阻证。病机多因湿热阻于少阳胆与三焦，气机不畅，胆中相火上炎，少阳枢机不利，胆经郁热偏重，胆热痰浊横逆犯胃所致。证见恶寒发热，胁下痛胀，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，干呕呃逆，胸胁胀痛，舌红苔白腻，间现黄色，脉滑数等。代表方如蒿芩清胆汤。常用药有：青蒿、竹茹、法夏、茯苓、黄芩、枳壳、滑石、青黛、陈皮等。

2.温胆降胃法适用于胆虚气逆，痰热上扰所致不眠、惊悸、眩晕、癫痫等证。病机多因素体胆气不足或体虚、病后，由情志不遂，胆虚生寒，气郁生痰，痰浊内扰所致。证见胸闷呕恶，虚烦不眠，食纳不振，心虚烦闷，坐卧不宁，胆怯易惊，眩晕，睡眠多梦，苔白腻、脉弦滑等。代表方如温胆汤或十味温胆汤加减。常用药如半夏、胆南星、石菖蒲、枳实、陈皮、竹茹、远志、人参、茯苓、五味子等。

3.利胆和胃法适用于肝气郁结，胆气不疏，胆汁不能随胃气下降，胆汁郁积上逆犯胃致胆胃不和证。病机多因肝胆疏泄功能失职，胆汁流注不循常道，影响脾胃功能失和，临床多应用于胆汁反流性胃炎、胆囊炎、胆石症等。症见上腹胃脘胀痛、隐痛连及右胁，胸闷呕恶，嗳气呃逆，口苦、吞酸嘈杂，舌红苔黄厚腻，脉弦等。代表方如四逆散和茵陈蒿汤加减。常用药有柴胡、郁金、金钱草、茵陈、枳壳、虎杖、制大黄、栀子、黄芩、蒲公英、白芍、甘草等。

4.润胆益胃法适用于胆液亏损，胃阴不足证。病机多为肝阴肝血不足，胆汁生成不足，胆液亏损，阴虚生火，相火过亢，进一步耗伤胃阴，胃失濡润，气机上逆。证见胃脘灼热隐痛，口燥咽干，干呕呃逆，饥不欲食，夜寐不安，大便干结，舌红少津，脉细数等。代表方如润胆汤合益胃汤加减。常用药有知母、白芍、当归、生地黄、女贞子、麦冬、北沙参、生地黄、玉竹、柴胡、郁金等。

5.疏胆安胃法适用于胆气抑郁不舒，胃气郁滞证。病机多为病情反复，情绪抑郁，胆失条达，气机郁滞所致。证见脘胁胀痛，攻窜不定，嗳气，善太息，烦躁易怒，食后腹胀，常随情绪波动而增减，舌淡苔薄，脉弦等。代表方如柴胡疏肝散合枳术丸加减。常用药有柴胡、香附、川芎、陈皮、白芍、枳实、神曲、白术、荷叶等。

6.凉胆清胃法适用于胆火炽盛，胃火循经上攻证。病机多为平素嗜食肥甘厚腻，湿热之邪蕴结肝胆，扰及胆腑，胆中相火妄动，胆火偏盛，引动胃中积热循经上炎所致。证见脾气暴怒，眩晕，坐卧不宁，心烦燥乱，牙痛或牙宣出血，口气热臭，喜冷饮，舌红苔黄，脉滑数等。代表方如清肝凉胆汤合清胃散加减。常用药有白芍、川芎、当归、柴胡、山栀、牡丹皮、龙胆草、黄连、生地黄等。

7.补胆温胃法适用于胆虚气怯，脾胃虚寒证。病机多为七情内伤或气虚累及胆腑，胆虚不主决断，素体气血亏虚，脏腑虚寒失于温养所致。证见心虚胆怯，常易惊恐，遇事不决，夜寐不安，多梦易醒，气短乏力，脘腹喜温喜按，怕冷，泛吐清水，大便溏，舌淡苔白，脉细软无力。代表方如安神定志丸合黄芪建中汤加减。常用药有龙齿、琥珀、远志、酸枣仁、茯神、人参、黄芪、山药、桂枝、白芍、大枣等。

8.通胆调胃法适用于胆气郁闭、脾胃失和证。病机多为邪犯少阳，胆气疏泄通降郁闭，化火而上炎，影响脾胃功能失和。证见胃脘胀满疼痛，郁郁微烦，善太息，胁肋及心下痞硬，恶心呕吐，口苦，大便秘结，舌质红苔黄腻，脉弦数有力等。代表方如四逆散合大柴胡汤加减。常用药有柴胡、香附、枳实、栀子、黄芩、黄连、青皮、郁金、芍药、半夏、大黄、木香等。《内经》胆胃同治理论源远流长，内涵丰富，既具有深厚的理论基础，也具有广泛的临床应用价值，对后世胆胃病、神志病及相关内科疾病的治疗均有重要指导作用，值得进一步深入研究，发扬光大。

来源：中华中医药杂志作者：郑红斌水楠楠石卉琴