米子良(1939—)，男，主任医师，研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，内蒙古地区名老中医，内蒙古自治区首批和第二批老蒙医中医药专家学术经验传承工作指导教师，国家中医药管理局重点学科伤寒学学术带头人。从事临床工作50余载，擅用经方治疗内科、妇科等疾病，尤其对肺系病证的治疗有独特认识。

内蒙古医科大学米子良教授认为，肺系病证多以气机升降失常为主，主要病理变化为肺气宣降失常。实者多由于痰邪阻肺，肺失宣肃，升降不利;虚者多由于肺脏气阴不足，肺不主气而升降无权。现将米老师治疗肺系疾病的临证经验介绍如下。

1“治上焦如羽，非轻不举”，清灵拨动理娇脏叶天士云:“上焦药味宜以轻。”吴鞠通言:“治上焦如羽，非轻不举。”米老师认为轻可去实，临床喜用银翘散、桑菊饮、杏苏散等，药如桑叶、金银花、桑白皮、连翘、苦杏仁、薄荷、牛蒡子、芦根、白茅根等。桑叶、连翘、薄荷、牛蒡子诸药气味轻薄，清灵活泼，皆为宣肺透邪，宣畅肺闭之佳品。桑叶可疏风解肌，宣畅肺气之郁闭;连翘一味，叶天士谓其“辛凉，翘出众草，能升能清”，清热解毒之中兼有透表，可使表邪肺热并除。米老师还喜用轻兼清滋之品芦根、白茅根等，中空质轻，性凉津充，善清肺中郁热，兼润其津;更用桔梗之宣散、苦杏仁之清肃等配伍其中，共奏轻清宣透、宣肺化痰之功。

既言轻清，则知大寒大热、质重味厚之品应谨慎应用。肺为娇脏，大寒大热之品最易损气耗津，尤其治疗小儿肺系病证大寒大热之品不应轻易率投。至若味厚质重之品如熟地黄、龟甲等，老人咳喘尚可使用，小儿肺系病证则不可冒然加入，以虑其滋腻碍邪。总之，治位高娇嫩之肺脏，妙在轻清灵动，轻可去实，且不伤正。

2重肃肺泻热，兼宣肺透邪，旨在宣肃调肺气六淫外袭，痰热内扰，气道阻塞，咳喘气急，皆肺失宣肃之用，甚则肺气郁闭为病机之关键。肃肺泻热，兼宣肺透邪，皆为开门逐寇、祛邪宁肺之意。肺主气司呼吸而外合皮毛，上通咽喉，开窍于鼻，与天气相通，为呼吸之门户，内贯心脉，以行气血，维持正常生命活动，故有“肺主一身之气”之说。米老师认为，肺系病证以肺之气变为中心，正如《黄帝内经》所言:“诸气膹郁，皆属于肺”。然肺合大肠，其气以下降为顺，协助腑气以下行，故以肃降为要。若因受邪于皮毛或鼻窍，无论风燥痰热，均能造成肺气不利;治节失常，肃降受阻，肺气郁遏，气逆而上，则作喘咳。当是之时，积热于肺，火动痰生，风痰上壅，肺气闭塞，宜降不宜升，以肃降肺气最为重要。盖肺气得降，则喘咳自平。

临床凡见呛咳、喘息、咯痰不畅等症，辨证则以麻杏石甘汤、苏子降气汤、定喘汤加减，每多应手取效。降肺化痰时，常用桑白皮、旋覆花、葶苈子、瓜蒌、前胡等加强肃肺之力。《本草纲目》记载:“桑白皮，长于利小水，及实则泻其子也。故肺中有水气及肺火有余者宜之”［1］。米老师据临证辨证之需，常将桑菊饮中桑叶、桑白皮并用或去桑叶而用桑白皮，以清泻肺之气火。常加旋覆花降气行水化痰，旋覆花性沉降、味辛咸，辛则能散能行，故可宣散肺气达于皮毛;咸能入肾，故可纳气下行以归根，脾胃中之痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不上逆犯肺，肺自清虚。如有便秘者用瓜蒌、酒大黄等下气清热通便，痰多加紫菀、百部、鱼腥草，咳重加枇杷叶、前胡、桔梗、甘草，咽部红肿加射干、玄参、木蝴蝶等，口渴加天花粉、麦冬。

3肺脾肾三脏同治

肺系疾病急性发作加重时当标本兼治，以治标为主。在肺系疾病缓解期病情稳定时，当治其本，补脾肺肾，顾护正气，抵抗病邪［2］。米老师认为肺系疾病多虚实夹杂，急性发作期以邪实为主，治以宣肺止咳、化痰平喘、清泄肺热等;缓解期以正虚为主，当补肺气、健脾气、纳肾气。

3.1调肺

米老师认为，肺系疾病中或外感致肺气郁闭，或久病致肺气阴两虚，或他脏病内舍于肺，或内燥内热之邪犯肺，致肺失宣降，应通过宣通肺气、降泄肺气、清泄肺热、补益肺气、滋阴润肺等方法以杜绝痰所藏之地。前三法米老师喜用桑白皮、旋覆花、葶苈子、瓜蒌、前胡、紫菀、百部、鱼腥草、枇杷叶、桔梗、甘草等;益肺气、养肺阴善用沙参、麦冬之类，取沙参麦冬汤之意或并依据气阴耗损的程度用太子参、五味子相伍。

3.2健脾

肺系疾病反复发作，肺气阴两虚，子盗母气，致使脾虚;或喜食辛辣伤及脾胃，或食肥甘厚味滋腻碍脾;情志不畅，肝火旺盛，木克脾土，伤及脾脏;肾为先天之本，脾为后天之本，相互为用，肾虚阳气衰弱，则脾失温煦;外感湿邪或内有湿邪，以致湿邪困脾，这些原因都会伤及脾脏，而致脾虚无以运化水谷精微，水液内停聚而为痰，加重病情［3－4］。米老师提出健脾以绝痰源，善用药对如陈皮伍半夏。陈皮辛苦温，归肺、脾、胃经，善燥湿化痰，尚可行气调中，作用较为温和。半夏辛温，归肺、脾、胃经，为燥湿化痰之要药，并能降逆止呕，消痞散结，二者相须为用，燥湿化痰之力强。还常用茯苓与白术相伍，健脾祛湿以助脾运，甚至肺系病证缓解期或久病用四君子汤或六君之子汤培中益气，使脾气健运以绝生痰之源。

3.3补肾

“肺为气之主，肾为气之根”。肾虚则水液不能运行而聚为痰，亦不能纳气，呼吸浅短。米老师认为，肾阴肾阳协同调节水液代谢与输布，治疗肺系疾病时不仅要重视肾的纳气之功，同时也要兼顾滋补肾阴，以金水相生。补肺益肾、纳气平喘时，善取太子参、胡桃相伍，取人参胡桃汤之意，还同用太子参、麦冬、五味子、紫河车，取生脉散加减之意以补肺益肾、止咳平喘。温肾取补骨脂、胡桃肉等以助肾阳。

临证调肺、健脾、补肾三法要灵活多变，勿顾此失彼。或肺脾肾三脏同治;或肺肾同治，上则温肺化饮，下则补肾摄纳;或脾肾同治，尤重中焦脾胃，以断生痰之源。同时还强调应注意肺胃相关，肺胃同主降，肺的肃降能促进胃的通降，反之胃气通降则有助肺的肃降。

4典型病例

患者，女，61岁，2011年4月4日初诊。主诉:发作性痰鸣气喘数十年，加重3天。患者自幼有哮喘病史，每因感冒或受寒、劳累而诱发，发作时胸闷憋气，喉中痰鸣，呼吸困难，咯痰色黄黏稠，近年发作较频繁。3天前因劳累过度，又遇天气突变，外感风寒出现喘息气促，喉中痰鸣，胸中憋闷，呼吸困难，喷舒喘灵气雾剂后稍有缓解。血常规示:白细胞8.0×109/L;胸部X线片示:双肺透明度增高，肺纹理增粗，诊断为支气管哮喘。西医常规治疗后效果不明显。刻诊:咳嗽喘息，气粗息涌，喉中痰鸣，咯痰色黄黏稠，胸满闷痛，口渴，心烦，面红，唇赤，大便干结，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。查体:形体偏胖，张口抬肩，端坐呼吸;听诊:双肺满布哮鸣音。西医诊断:支气管哮喘;中医诊断:哮证(热哮)，证属痰热郁肺，阻塞肺窍。治以清热宣降，化痰平喘;方用定喘汤合麻杏石甘汤加味，处方:麻黄8g，苦杏仁10g，紫苏子12g，桑白皮12g，生石膏15g，知母10g，姜半夏10g，陈皮10g，桔梗12g，川贝母8g，射干10g，款冬花10g，黄芩10g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2011年4月11日二诊:呼吸困难稍缓解，喉中痰鸣减轻，仍觉喘息、胸部憋闷，有时夜间喘息不得卧，大便仍干，脉滑数，苔薄黄。上方加葶苈子10g，瓜蒌10g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2011年4月18日三诊:药后喘息、痰鸣、胸闷均减轻，大便通畅，夜可平卧，脉象缓和。唯疲乏无力，动则汗出。上方去葶苈子、石膏，加五味子8g，太子参6g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2011年4月26日四诊:诸症悉减，时有咳嗽、咯痰、痰白易咯。上方加茯苓12g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2011年5月4日五诊:基本无咳嗽、咯痰，无胸闷，舌淡苔白，脉细数。处方:蛤蚧1对，紫河车1个，熟地黄100g，山萸肉50g，山药50g，麦冬50g，五味子50g，太子参50g，胡桃肉50g，补骨脂50g，麸炒白术50g，茯苓50g，炙甘草20g，陈皮40g，姜半夏50g。共研粉，炼蜜为丸，每服9g，每日2次，以巩固疗效并预防复发。嘱其节饮食，慎起居，避风寒，以防复发。2012年5月随访，得知患者间断服此方，近1年哮喘未发作。按语:该患哮病数十年，伏痰内潜已成胶着之势，且日近暮年，气血日减，阴阳日衰，正气渐微而邪气日增，故近几年发作较频。此次发作因劳倦耗气，又复感寒，正气不能御邪，邪乃入侵，引动内潜之伏痰，痰阻气道，致使肺气不得敛降而呼吸气息逆乱，出现咳嗽喘息，气粗息涌，喉中痰鸣，胸满闷痛，伴张口抬肩、端坐呼吸等症;口渴心烦，面红唇赤，大便干结，舌脉所现皆为化热之象，故治疗速当清热化痰，宣降肺气。方中以麻杏石甘汤辛凉疏表，清肺平喘;知母、黄芩助石膏清里热;川贝母、桔梗、陈皮、姜半夏、款冬花、射干以化痰降气，平喘止咳。全方三组药切中病机，故药后收效明显。二诊仍喘憋，为肺气仍不得敛降所致，遂加葶苈子、瓜蒌以泻肺化痰，宽胸下气，然葶苈子苦寒，过用则耗伤肺气，所以三诊邪实已去，症状缓解即去之。因热已除，恐石膏久用损伤中阳，故亦去之，加五味子以敛肺气，加太子参以顾中洲。四诊后症状已缓解，当以调治肺脾肾为主，以都气丸、生脉散、六君子汤、参蛤散、人参胡桃汤合方，加补骨脂、紫河车以补肺养阴，健脾化痰，补肾纳气，肺脾肾共治，以期正气渐复而控制哮病的复发。

参考文献

［1］高学敏．中药学［M］．北京:中国中医药出版社，2002:439．
［2］蒋胜利．周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验研究［D］．南京:南京中医药大学，2014．
［3］高亚男．徐艳玲教授从肺胃论治肺系疾病经验浅析［D］．沈阳:辽宁中医药大学，2012．
［4］申定珠，张正利，蔡淦．蔡淦运用“脾统四脏”理论治疗肺系疾病经验［J］．中医杂志，2016，57(12):1008-1010．

【作者】张志芳；米裕青；董秋梅；麻春杰；