陈怀珍治疗脑病常用药对经验举隅
陈怀珍教授从事临床工作、教学、科研30年，擅长治疗脑血管病、头痛、眩晕、睡眠障碍、帕金森病、癫痫等脑病。陈教授治学严谨、辨证细致，处方用药时善用药对加减化裁。药对肇始于《黄帝内经》半夏秫米汤，经后世医家长期临床实践和理论总结，现已成为临证常用的固定中药配伍组合[1]。现就陈教授常用药对及配伍经验举例论述如下。
四气五味论
中医学认为，药有辛、甘、酸、苦、咸五味，药性分寒、热、温、凉四气。气味合用，可充分发挥药物的作用，正如缪仲淳《本草经疏》中“气味互兼，性质各异，参合多少，制用全殊，所以穷五味之变，明药物之能，厥有圣载”所言。
1.辛香通经止痛类——川芎、细辛
川芎辛温，为血中之气药，上行头目，下行血海，能行气活血、开郁、搜风。细辛味辛性温，具窜透开滞的特点，因有升浮之性，而常用于头面诸疾。二者合用，通经止痛之效益增。川芎、细辛药对是《证治汇补》芎辛汤的精简小方，陈教授使用上二味治疗头痛、面痛、上肩背痛时常按归经入脏配伍，如肩背不利配入肝经的姜黄和郁金，头面痛配入胃经的白芷，并添薄荷“轻可去实”。《本草从新》说：“（川芎）单服久服，令人暴亡”，即言香药走窜有耗气伤阴之虞；清代医家多畏“细辛不过钱”而惧用，然《本草别说》所言“（细辛）单用末不可过钱匕”是特指散剂[2]，现代研究表明，细辛入汤剂煎煮时具神经毒性的挥发油已丧失殆尽，临证大可放胆用之[3]。陈教授临证川芎常用6～15g，细辛3～9g，使用时亦可适量配伍当归、芍药等养血护阴之品。
2.咸以软坚化痰类——浙贝母、玄参
浙贝母辛苦，微寒，功擅散郁清热、消痰散结。玄参苦咸，性寒，能滋阴降火、清热凉血、解毒散结；二药合用，使顽痰消散，伏火降解[4]。该药对化裁自新安名家程钟龄的消瘰丸，陈教授常用于治疗顽固性神经痛、癫痫、抽动症及其他气机膹郁、痰热交结证的病症，浙贝母常用9～15g，玄参9～15g。因人体气血阴阳偏盛偏衰，顽痰日久有伏居之所，邪居上肢则配桑枝、苏木，位于下肢则配路路通、威灵仙，若痰邪于皮里膜外随气行聚，则配白芥子、皂荚，正是叶天士“辛润通络法”的体现[5]。此外，《金匮要略》曰：“痞坚之处，必有伏阳”，除有形之滞外，不能忽视无形之痰，故常配淡竹叶、连翘等透热转气之品。
升降浮沉论
“升降出入，无器不有”，药有升降浮沉之特性，治法亦有升降浮沉的因势利导[6]。李东垣亦言：“药有升降浮沉化，生长收藏成，以配四时”，依据药物升降特性参合配伍则能产生各种相应的治法，使气机交接有节，清浊升降有序，而阴阳出入贯通。
1.升降气机类——柴胡、枳实
柴胡辛苦，性微寒，味薄气升，乃治邪在半表半里之要药，且能入肝而理气解郁。枳实味苦、辛，性微酸、微温，苦能降气，本品长于破气化瘀，行湿消积。柴胡、枳实相伍，一升一降，使气畅血行，升清降浊，解表清里。该药对源自《伤寒论》小柴胡汤、四逆散之辈[7]，陈教授多用此治疗肝气郁滞型焦虑、抑郁障碍及睡眠障碍，柴胡常用9～15g，枳实9～12g。气郁日久易化火伤阴，临证遇缠绵难愈者常兼取《备急千金要方》温胆汤之走泄法，配伍赤芍、白芍、竹茹、清半夏等疏利三焦。
2.升阳散火类
2.1栀子、淡豆豉栀子苦寒，气轻入肺，炒用则入血，可谓气血双清，能清解三焦郁火除烦，清利小便于下；淡豆豉味苦气寒，经麻黄、紫苏、藿香制备后其气转温，且清解之力益彰，可宣透表邪、散郁除烦，升散郁结于上。二者合用，一清一散，使热清烦除而郁解。栀子、淡豆豉配伍出自《伤寒论》栀子豉汤，陈教授临证用此治疗次症为心悸烦躁、多梦的睡眠障碍，以及湿热内蕴型头痛眩晕。一般栀子用量9～12g，淡豆豉6～9g。若烦热重则栀子炒黑，且用量比例稍大[8]。入煎时栀子先煮使下趋之势缓，久留上焦泻火而不伤阴，后纳豆豉使清升之力存，开郁散热之效增。
2.2升麻、柴胡升麻辛苦，微寒，功能发表透疹，清热解毒，升阳举陷。柴胡苦辛、微寒，功擅和解退热、疏肝解郁，并能升举阳气。升麻主阳明，能发阳明脾胃之气；而柴胡主少阳，擅生少阳春生之气，二者共用，功可发越脾土之郁遏[9]。“升阳散火”法发扬于李东垣，其用于治疗中气不健、斡运失司所致的清阳下陷、气郁化热，以补脾胃为主，少佐散药升其清阳为辅。升麻、柴胡能由阴引阳，升而举之，以补为升之本，以升妙补之用，陈教授常用此治疗脾胃气虚、中气下陷所致的头痛、头晕、重症肌无力、运动神经元病等，一般升麻用3～6g，柴胡3～6g。
3.升水降火类——肉桂、黄连
肉桂辛甘，性热，擅补益肾阳、温营散寒。黄连苦寒，长于泻火解毒。二味并用，寒热相辅，燮理阴阳，有泻南补北、交通心肾之用[10]。以肉桂、黄连合用治疗不寐出自《韩氏医通》，盖心主血藏神，肾藏精与志，寐虽关乎心，必赖肾阴上交，精以合神，水火既济，斯心君安泰，方能熟寐[11]。陈教授临床用此药对治疗心肾不交之不寐时，若患者肾阴虚为著，则补肾升水制火，酌加黄柏、生地黄、玄参；若心火盛为主，则降火而就水，配丹参、苦参之属[12]。人之心肺在上，肝肾在下，脾胃居其中为阴阳升降枢纽，故常加茯苓、木香等醒脾以交通上下。
4.重镇摄纳类——龙骨、牡蛎
龙骨为化石之品，质体重坠，可潜浮越之阳；牡蛎为贝壳之属，质体沉重，能摄纳下陷之沉阳，二药伍用使阴补阳潜，心神得安[13]。龙骨、牡蛎并用出自《伤寒论》桂甘龙牡汤，陈教授临床多用此药对治疗不寐、躁狂、郁病等属心神不宁者。张锡纯言：“龙、牡能收敛上溢之热，使之下行，而上溢之血亦随之下行归经”，亦常用于治疗头晕、头痛、耳鸣等属肝阳上亢者。二药常用各20～30g，如遇起病急骤、病情较重者则酌加珍珠母、琥珀、锻磁石、石决明等加强重镇安神之力。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”，陈教授治疗失眠时习用制龙骨、牡蛎以抑酸和胃，且介石潜降易折伤胃气，故予麦芽、谷芽、鸡内金等健脾和中。
虚实补泻论
《灵枢·百病始生》曰：“察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是渭至治”，虚实补泻是治则的要点。张景岳言：“治病之则，当知邪正，当权衡轻重。凡治实者，用攻之法，贵乎察得其真，不可过也；凡治虚者，用补之法，贵乎轻重有度，难从煎也”。所以，寒热虚实补泻之间，灵活取法运用，用药需要适度。
1.甘凉濡润类——女贞子、墨旱莲
女贞子甘苦，性凉，入肝、肾经，《本草备要》言其“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发，补风虚，除百病”。墨旱莲甘酸，性寒，《本草正义》曰：“入肾补阴而生长毛发，又能入血为凉血止血之品”。该药对来自《医方集解》收录的二至丸，方名即言采收之妙[14]，女贞子冬至之日采，墨旱莲夏至之日收，顺应季节阴阳交替，二药相须伍用，共奏益肝补肾、养血生精之功。胃为阳土，性喜柔润，而养阴之品易滋腻碍胃，该药对正应叶天士“甘凉濡润、养阴生津”之法。陈教授用此治疗头晕、不寐、健忘、乏力等属于肝肾阴虚者时，一般女贞子、墨旱莲各9～12g。若患者素有胃疾，则甘润滋阴如玉竹、石斛、桑叶、沙参等可随宜使用。
2.甘药守中类——白术、山药
白术甘温补中，苦温燥湿，既能补脾益气，又可燥湿利水，还能固表止汗。山药味甘性平，质润液浓，补而不腻，擅补脾胃、助消化、补虚劳、益气力、长肌肉及润泽皮肤。百病以胃气为本，治宜执中州以御四旁，二药伍用，脾、肺、肾三脏并补，令生化有权，而重点在于中焦脾胃。白术、山药并用出自《傅青主女科》中为带下病所设的完带汤[15]，但陈教授不为成方所掣而撷取其立方要义，临床用于治疗脾胃虚弱型老年病、慢性病。白术、山药常用剂量各20～30g，若患者脾运失调，则合异功散法加陈皮、木香以运脾调中；并遵傅山“大补脾胃之气，稍佐疏肝之品”，配少量风药散脾，如防风、柴胡。
病案举隅
患者某，男，69岁，2018年4月6日初诊。主诉“阵发性左胁肋部电击样疼痛1年余”。患者1年前劳累后自觉左侧胁肋处烧灼感，无发热、纳差等不适，尚不影响日常生活，当时未重视，次日患者左胁肋处渐出现散在分布的绿豆大小红色丘疹，1～2d后发疹部位迅速出现簇状分布的淡黄色水泡，并逐渐弥漫成片延伸至左侧腰背部，呈条带状分布，伴局部持续性烧灼样疼痛，就诊当地医院皮肤科诊断为带状疱疹，经抗病毒、止痛等治疗2周后水泡基本破溃结痂，但仍有反复电击样、针刺样疼痛，影响患者日常生活，先后服用加巴喷丁、普瑞巴林、清热解毒类中药等罔效。既往史：无肿瘤病史及自身免疫性疾病，未服用免疫抑制药物。刻诊：左侧胁肋及左侧腰背处阵发性电击样疼痛，多于不慎触碰时诱发，饮食不馨，夜寐欠安，时有夜间疼醒，小便正常，大便稍干结。查体：神清，精神尚可，表情痛苦，左胁肋部及左腰背部可见散在分布色素沉着，触摸时出现局限性电击样疼痛，舌体胖大，舌质黯红、有瘀点，脉弦。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛；中医诊断：蛇丹愈后痛。辨证为痰凝血瘀兼阳虚证。处方如下：炙黄芪30g，桂枝12g，川芎6g，干姜9g，菟丝子12g，桑寄生12g，制附片（先煎）6g，白芍12g，仙鹤草30g，细辛6g，莪术9g，三棱9g，柴胡根9g，川楝子9g，全蝎3g。7剂。水煎服，日1剂，早晚二次分服。
二诊（2018年4月13日）：服药后夜间疼痛较前稍缓解，晚夜间睡眠较前改善，日间仍时有局部电击样疼痛，当前治疗有效，守法守方，继予原方加减续服14剂。数周后患者家属告知疼痛大减，目前基本不影响日常生活。
按：带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹最常见的并发症。目前西医治疗尚不能完全治愈带状疱疹后遗神经痛，对于疼痛症状的缓解效果也差强人意。临床上顽固性带状疱疹后遗神经痛患者多为高龄、机体免疫功能低下者，难以实施规范的足量、足疗程的治疗，使疗效大打折扣，另外治疗过程中极易出现多种药物不良反应，使治疗风险骤增。古代中医将带状疱疹皮损愈后的遗留疼痛命名为“蛇丹愈后痛”，但鲜有详细的系统性论述。该患者为老年男性，病程迁延，正虚无以荣养机体、经脉发为不荣之痛，结合患者舌脉不难看出痰瘀互结之象，此为过用寒凉苦燥之品加之正虚无力鼓邪外出致不通则痛。辨证为痰凝血瘀兼阳虚证，故治法当予温经散寒、通利血脉、缓急止痛，方选黄芪桂枝五物汤加减，方中川芎、细辛为常用通经止痛类药对，炙黄芪、干姜、制附片意在温补阳气，配桂枝透邪外出，莪术、三棱、全蝎破血行瘀止痛，白芍、仙鹤草等养血护阴防止温燥太过，柴胡根、川楝子一方面可行气止痛，同时也引诸药入肝经，如此正邪兼顾，相得益彰。
小结
千百年来经历代医家的发展，临床上许多医生遣方用药都应用两药相伍。临床上运用中药是有目的、有重点、有组织的配伍运用药物[16]，通过适当配伍，能增强药物的效能，扩大治疗的范围。临证如临阵，用药如用兵，必须明辨证候，详慎组方，灵活用药。本文基于以法统药的角度，从四气五味论、升降浮沉论和虚实补泻论3个方面对陈教授临床上治疗脑病常用的9组药对进行阐述。从中可以初窥陈教授治疗脑病的用药风格及处方特点。药对是长期以来经验配伍的高度凝结，临床上没有成方定法，不能按图索骥，陈教授诊病时辨病与辨证相结合，三因制宜而随证加减，常用经方作为基础方来加减化裁，但又不圄一格，力求善采众长，正如费伯雄所说的“相其病在何处，酌量加减，得古人之意，而不泥古人之方”。陈怀珍教授使用药对的经验临床疗效显著，值得临床上学习和使用。
来源：中华中医药杂志 作者：王玉陈怀珍
