《黄帝内经》不寐证的理论探讨及临床应用

发布时间：2020-02-25 00:00:00

睡眠-觉醒节律是人类漫长进化过程中形成的与自然环境昼夜更替周期同步并具有适应机制和自律特性的一种生理节律。睡眠对于人体维持正常的生命活动有着重要的意义，具有保护大脑、恢复精力、消除疲劳、维持增强免疫力及修复机体的作用。但睡眠一旦发生异常，可以导致消化系统、心脑血管系统、免疫系统功能障碍。

不寐证在《黄帝内经》（以下简称《内经》）中被称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，有关其生理机制、病因病机以及治疗散见于《素问·逆调论》《素问·病能论》《灵枢·营卫生会》《灵枢·邪客》《灵枢·口问》《灵枢·大惑论》等篇中，为后世论治不寐证奠定了坚实的基础[1]。

《内经》论寐的生理机制

《内经》认为，睡眠生理发生的根本机制是营卫调和。在“天人相应”“人体五脏与四时阴阳相应”的观念指导下，认为人体内的阴阳消长与自然界的阴阳消长节律相应，正如《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛则寤矣”。而人与自然相应的关键环节就是营卫之气的运行，也就是说，人体是通过营卫之气的生理性睡眠节律进行调控。正如《灵枢·大惑论》言：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。这是对营卫运行、阴阳相贯的生理阐述，指出卫气在白天行于阳经，则阳经之气盛而主动，神动出舍即寤，这个时候人是精力充沛且精神饱满的；卫气在夜晚行于阴经，则阴经之气盛而主静，神静入舍即寐，这个时候人会觉得疲乏困顿，想要休息。因此，人体生理睡眠节律的调节是与营卫之气的正常运行息息相关。

《灵枢·营卫生会》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝”，强调年轻人气血盛满，肌肉滑利，气道通畅，营气和卫气可以正常运行，因此白天能精力充沛，夜晚也能安然入睡。人的寤寐是应天地阴阳变化的结果，白昼阳气偏盛卫气由阴出阳行于阳经则寤，夜晚阴气偏盛卫气由阳入阴行于五脏则寐，在卫气“昼行于阳，夜行于阴”的正常运行规律下，人类也便有了昼醒夜眠的生物节律。由此可见，营卫正常运行是昼精夜暝的基础。

《内经》不寐的病因病机

当营气、经络、脏腑、神志、外邪等方面出现异常时会导致卫气的运行失常从而引发“不得眠”，这就是《内经》中所论述的不寐的病因病机。《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不暝”，即，老年人或体质弱的人，则肌肉瘦削，气脉不畅，五脏不和，营气衰少，卫气运行失常而内伐五脏，所以，白天精神不济而夜晚不能入睡或睡不安稳。

1.阳不入阴，营卫失和

《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。可见，卫气的运行状态也决定阴跷脉与阳跷脉的盛衰。阴跷脉是参与人体内阴气的调节，阳跷脉参与人体阳气的调节，所以卫气失常也会影响人体本身阴阳的盛衰调节。当邪气客于人体导致卫气运行失常就会使人体的阴阳出现病理变化，进而导致不寐的产生。《黄帝内经灵枢注证发微》言：“今邪气厥逆，客于五脏六腑，则卫气独卫其外，不得内入于阴，惟其不得内入于阴，则外之阳气盛，而阳跷脉之脉不得入阴，致内之营气虚，而阴跷之脉不得通于阳，阳盛而阴虚，此目之所以不暝也”[2]。可见，邪气侵犯人体脏腑经络时，卫气要奋起抗邪，故行于体表，因此不能入阴而滞留于阳，卫气是由阳跷脉入阴而经阴跷脉出于阳，今阴、阳跷脉不能正常交通，阴阳不和，阳不入阴，卫气失司，则目不能暝。

2.肠小皮滑，卫气留阳

《灵枢·大惑论》曰：“其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉”。指出瘦人肠胃小则少眠的病机，类于所谓的“胃不和则卧不安”。脾胃为后天之本，与肠道同属消化系统，《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者,胃脉也,胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。《内经》曰：“胃不和则卧不安，此之谓也”。饮食不节、饥饱不均，大餐过饱伤胃，劳苦过饥伤脾。脾胃运化失常，内酿痰湿撑胃作胀，上迫于心，难以成寐。而瘦人本身体质所限，肠胃小，卫气留阳的时间较长，故也会有少眠的症状。

3.营气衰少，卫气内伐

《素问·痹论》曰：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也”。营气是由水谷精微的精华部分所化生而来，运行于脉中用以濡养机体五脏，充养血脉化生血液。如机体气血衰弱，肌肉枯萎，营气衰少运行不畅，不能濡养五脏，此时卫气则容易内伐五脏六腑，脏腑功能下降，进一步导致营卫化生不足，神失所养故不寐。

4.五脏不安，阳不入阴

《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。气的运动是人体生命活动的根本，而脏腑气机升降协调平衡是维持正常生命活动的基本条件，五脏各应其气，任何一个脏腑功能失调均会引起营卫之气运行失常而导致不寐。如，“心为君主之官，心主神明，心藏神”，心对人体睡眠是起到主宰和调节的作用。若心不藏神则神失安宁，继而影响五脏正常运行，则无法正常睡眠。《素问·刺热》载：“肝热病者，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”。肝阳上亢者，引起胸胁痛满，手足燥热，阳不入阴，不得卧等。

因此，无论任何原因，只要影响了卫气运行，或营卫失和，运行逆乱，使卫气夜间不能入于阴经，常留于阳经，致使阴分虚而阳偏盛，使人体在夜间无法安静，就会出现睡眠不安或失眠。

《内经》不寐理论的临床应用

《内经》对不寐的治疗强调阴阳调和，调养五脏六腑。对于不寐的治疗，《内经》亦指出具体的方药，《灵枢·邪客》云：“黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。张锡纯对于半夏汤的方解：观此方之义，其用半夏，并非为其利痰，诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。此方在后世广泛用于因肠胃痰湿壅滞之失眠证，如国医大师李金庸认为，半夏治疗失眠症有着悠远的历史和良好的效果，如瓜蒌薤白半夏汤、半夏茯苓汤、温胆汤、半夏秫米汤。除此以外，在调和阴阳治疗失眠的还有《伤寒论》小柴胡汤或《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤均在临床治疗不寐证上有显著疗效。小柴胡汤可以枢转阴阳，出阳入阴，宣通内外，能出能入，交通阴阳。桂枝加龙骨牡蛎汤，《医宗金鉴》谓其调阴阳，和营卫，兼固涩精液也。医者如善加化裁，治疗失眠往往能收到意想不到的效果。

1.半夏秫米汤治疗失眠

患者某，男，25岁，2012年7月28日初诊。久患失眠，夜寐不宁，只能入寐3～4h，多梦易醒，醒时口苦，稍有口渴，不思饮食，始后噫其，胸中痞闷嘈杂，大便隔日一行且硬结涩痛难下，舌尖红边有瘀点，左关脉弦数。西医诊断为神经衰弱。中医诊断为心肾不交型不寐。方取半夏秫米交泰丸合一味丹参饮。处方：法半夏15g，北秫米20g，生黄连10g，肉桂心2g，夜交藤10g，丹参15g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚服用。

二诊（2012年8月5日）：失眠显著好转，食欲渐开，大便仍硬但易出[3]。

按：此不寐为心火偏亢之心肾不交。法半夏、秫米交通阴阳，夜交藤养血安神助眠，交泰丸合水火，交通心肾，辅以黄连苦寒，入心经，降心火。肉桂入肾经，温补下元。如此可水火既济承交泰之象。连建伟教授常谓半夏秫米汤是《黄帝内经》十三方之一，系治疗不寐证的祖方。此病案乃连教授众多治疗不寐症案之一，可见连教授在临床非常善用半夏秫米汤加以化裁，半夏秫米汤有调畅脾胃、疏通阴阳之道路，引阳入阴之功。亦如张锡纯曾说：“半夏秫米汤取半夏能通阴阳，秫米能和脾胃，阴阳通，脾胃和，其人即可安睡”。

2.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠

患者某，男，70岁，2002年10月5日初诊。自述近段时间由于忧心妻子病情，过于操劳，恰又患感冒，目前发热与怕冷交替出现，头身发热而下肢冰冷，口苦咽干，饮食无味，心情烦躁，多梦盗汗，睡眠质量差，每晚入睡仅2～3h，严重时整夜不寐，二便无明显异常，舌苔黄腻，脉沉缓。综合以上症状辨为少阳寒热夹杂、邪热扰神之不寐。拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方如下：柴胡、黄芩、法半夏各10g，北秫米25g，代赭石、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，生姜2片，生甘草3g，大枣7枚。3剂，水煎服，日1剂，分早晚两次服用。

二诊（2002年10月8日）：寒热交替的情况已好转，失眠缓解，苔腻减少，自感肢体倦怠，前方党参增至18g。7剂，煎服法同前。

三诊（2002年10月22日）：自述无寒热交替，睡眠也正常[4]。

按：失眠已久，营血虚耗，阴乏于内，阳盛于外。又偶遇外感，寒热错杂。取半夏、秫米用以交通阴阳，开窍夺关；柴胡、黄芩意在调畅少阳枢机，舒畅情志，使气机调达，自然夜能安寐。生龙骨、生牡蛎、代赭石合用可重镇安神，有治疗心烦盗汗之功，“龙骨、牡蛎，收敛神气而镇惊”（《注解伤寒论》）。生姜调和营卫，发散风寒；甘草养正补虚安神，大枣建中补虚。组方亦有根据《内经》半夏秫米之配伍，交通阴阳之意，又结合实际因伤寒于少阳，解表在先，安神在后。结合经典加减化裁，灵活运用。

3.温胆汤治疗失眠

患者某，女，45岁，2017年1月8日初诊。患者自述失眠1年有余，反复发作，症见入睡难，易醒，醒后难以再睡，多梦，心烦易怒，胸闷有痰，色黄质黏，脘腹胀满，呃逆，纳差，口苦口干，小便色黄，大便干，舌红苔黄腻，脉细数。诊断为痰热内扰型失眠，方用温胆汤加减。药物组成：黄芩10g，法半夏10g，陈皮6g，甘草3g，栀子10g，淡豆豉8g，枳实10g，酸枣仁10g，合欢花20g，首乌藤10g，茯苓15g，竹茹10g。7剂，每天分早晚2次温服。

二诊（2017年1月15日）：夜寐较前改善。继续服用前方1个月，巩固睡眠[5]。

按：此温胆汤虽取自《三因极一病证方论》，临床上常用以治疗胆虚生寒、气郁生痰、痰浊内扰所致诸病。但其在临床上可用以治疗失眠，是由《内经》胆胃同治法的思想指导临床。胆胃也是参与精神情志活动相关的重要器官，当病理情况下，胃不和降则阳明起逆，上扰神明，可引起精神情志不安，出现不寐失眠诸症[6]，故《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”。方中法半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，竹茹配伍半夏，清热化痰，陈皮、枳实理气行滞，茯苓健脾渗湿，加以黄芩增清热燥湿之功，酸枣仁、合欢花、首乌藤辅以养心安神。清胆与和胃兼行，理气与化痰并重，对治疗痰热内扰证的失眠初期患者疗效明显。