题目：小儿咳嗽变异性哮喘中医辨证分型研究进展  

作者：许艳峰，陈英强，陈四文

咳嗽变异性哮喘（Coughvariantasthma，CVA）又称为咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘，被认为是一种特殊表现形式的小儿支气管哮喘。临床表现为持续性或反复性咳嗽，以干咳为主[1]，少痰或无痰，咽痒，夜间及清晨明显，遇冷空气、空气污染、饲养宠物、运动后易诱发或加重，无喘息及气促，查体两肺听诊无哮鸣音[2-3]。以持续性气道炎症和气道高反应性[4]为表现，与哮喘发病机理相似。目前我国儿童哮喘总体控制水平尚不理想[5]，而该病在临床上按疾病的自然进展大约有1/3到1/2的病人会发展为具有喘息症状的典型哮喘[6]。这与本病的独特临床表现“只咳不喘”、家长对本病的认知不足及临床医师的规范化管理水平有关[7]。在传统中医学中，并没有与咳嗽变异性哮喘相对应的病名，有医家认为小儿CVA的主要病机为风动痰阻，肺失宣降，而知肺络气逆，其中气逆为关键，故将儿童CVA归入中医“逆咳”范畴[8]，有医家因CVA患儿常因吸入冷空气、异味或某些过敏性物质时发生咳嗽，另CVA患儿咳嗽持续时间长，呈持续性、反复性，故将之称为“呛咳”“久咳”[9]；另有医家因CVA患儿发病机理存在气道高反应性[10]与哮喘相似，以哮述其本，以咳表其状，故提出“哮咳”之称[11-12]等。目前关于本病的病因病机、辨证分型及治疗尚没有统一的标准，历代众医家多根据该病发生发展及本病所表现出来的临床特点发表自己的见解。对于小儿CVA的发病机制，有医家认为是小儿五脏强弱均衡性差导致的[13]；对于小儿CVA辨证分型，多数医家主要从“咳嗽”“哮喘”两大范畴进行辨证，现将近年来的相关辨证归纳如下。

从咳嗽辨证

1　实证

1.1　风动气逆　CVA患儿早期外感风邪，表现为鼻塞、流涕、咽痛等症状；继而风邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆而作咳；风邪若未能及时祛除，容易化燥伤津，使气道失于濡润，进而导致干咳少痰、无痰、咽痒等症，这与以伏痰为主的哮喘存在本质性差别[14]；另外，CVA患儿常常咽喉一有痒感，咳嗽即发作，呈突发性、阵发性、反复性，这些都与“风善行而数变”“风盛则挛急”“痒则为风”的特征相符合，因此很多医家认为风邪是小儿CVA发生、发展和演变过程中的主要致病因素，这与哮喘以伏痰为主的本质完全不同，这也是很多医家将小儿CVA从“咳嗽”论治而不从“哮喘”辨证的主要原因[15]。1.2　痰阻气逆　CVA患儿虽痰少难咳，但这并不能排除CVA患儿有痰阻于肺络的情况，其原因可能是由于过食寒凉之品损伤脾胃，脾失健运而聚湿生痰，上贮于肺，阻滞肺络；或因CVA患儿易被误诊，很多医师滥用抗生素或寒凉降逆之药而致肺气应宣反闭，应降反逆，进而导致肺气郁闭聚生痰湿，阻滞肺络。1.3　瘀阻肺络　CVA临床主要表现为反复性顽固性咳嗽，这与中医的“久病入络”“久病必瘀”的演变过程相符合，由此可推出“瘀阻肺络”也是CVA的主要病机之一[16]。根据“瘀阻肺络”，众多医家提出在治疗CVA过程中应重视活血化瘀药[17]的使用。

2　虚证

2.1　肺气阴两伤　小儿为纯阳之体，感受外邪，易从阳化热，多表现为阳证、实证、热证，故治疗上多偏用寒凉降逆之药，但肺为娇脏，不能耐受寒凉，凉阻阳遏则肺气伤；又小儿脏气清灵，患病后临床多表现为阴虚，肺气阴两伤，从而导致咳嗽呈反复性、顽固性 [18-19]。  2.2　肺脾气虚　小儿肺脾肾三脏常不足，肺气不足，卫外不固，易感受外邪，特别是风邪，风邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆而作咳；脾气不足，脾运化水液功能失职，聚湿生痰，上贮于肺，痰随气逆，阻塞气道而致咳。2.3　肺肾阴虚　小儿肾常不足，加之风为阳邪，久不祛除易化燥伤阴，肺阴受损，金不能生水而致肺肾阴虚。另外过度使用辛散祛风之药也会使患儿肺阴受损，久致肺肾两虚。3　从咳嗽时辰辨证莫玲岚[20]通过对162例CVA患儿进行研究，得出小儿CVA中医证候以痰热壅肺为主，其次是阴虚肺热，其认为小儿脏腑娇嫩，肺为华盖，故肺更为娇嫩，感受外邪，肺先受之；另小儿为纯阳之体，感邪极易从阳化热，热熬津液而生痰，痰热互结，阻于气道，则肺失宣降而作咳。小儿阳常有余，阴常不足，咳嗽日久，邪热久羁，又耗伤阴液，阴虚再生内热，而致肺阴虚更甚，肺阴不足、郁热留恋则久咳不愈。研究还显示CVA患儿发病具有明显的时辰规律，痰热壅肺证、痰湿蕴肺证发病高峰在辰时，阴虚肺热证发病高峰在子时。这可能与人体阴阳盛衰和外界阴阳消长有关，这一结果提示我们在治病时应顺应人体阴阳盛衰规律及自然界阴阳消长规律，以提高临床疗效。

从哮喘辨证

1　发作期

1.1　痰湿阻滞　小儿肺脾肾三脏常不足，水液代谢障碍，津液停聚而成痰，痰浊内伏，常因外感风邪，饮食失制，情志失调或劳累过度等，使痰随气升，气因瘀阻，痰随气逆，导致肺失宣降而成咳，王烈称之为“咳期”[10]。李立新[12]认为，CVA患儿多为“痰积内蕴”体质，常因乳食无度，饮食不节，过食肥甘厚腻生冷之物，而成食积，食积或停滞中脘，聚湿生痰，上贮于肺，或郁久化热生痰，上犯于肺，或阻滞于大肠，使腑气不通，而这些最终均可影响肺的宣降功能而致咳嗽。欧正武[21]认为CVA以“虚”“寒”为本，以“风”“痰”为标，患儿先天禀赋不足，后天脾胃失养，卫外不固，风邪留恋，日久痰饮潜伏。1.2　痰热壅肺　小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，腠理疏松，易感外邪；又“风为百病长”，感受风邪，因小儿为纯阳之体，易化热内传，邪热郁结于肺，加之小儿“肝常有余，肾常不足”，易致内风，内外合邪，致风痰痹阻，肺热内壅[22]，肺失宣降肺气上逆而作咳。另小儿脾常不足，若饮食不节，喂养不当，饥饱不常；或纵其所好，偏嗜肥甘厚腻，过食辛辣之品和海膻发物（食源性过敏原），日久易损伤脾胃，脾不健运，聚湿成痰，痰浊内蕴，壅塞肺气，与肺热相搏，致痰热壅肺，肺气上逆而作咳。

1.3　瘀血阻滞　痰湿内阻使体内气机运行不畅，气为血之帅，气不行，则血不行，从而导致瘀血内停[23]。另外长期治疗不当（如过度使用抗感染药物、抗病毒药物或激素类药物），易损伤气血，气血虚而成瘀；加之患儿夜咳明显，原本就阴偏盛阳稍衰，阴盛则寒，阴寒凝滞而成瘀[24]。1.4　上实下虚　谭艳等[25]认为，外邪侵袭是CVA的外因，肾虚为内因，痰是内外因共同作用的病理产物。同时根据肺的寒热、肾的阴阳虚衰及CVA患儿主要在夜间及晨起咳嗽频繁发作的特点将CVA分为肺热肾虚和肺寒肾虚。

2　缓解期

肺脾气虚。此期患儿以咳嗽明显减轻，痰多为主要表现，王烈[10]称之为“痰期”，认为此时气壅、痰瘀已缓解，但痰壅明显，病位在脾，治疗以健脾化痰止咳为法，方以验方缓哮方。另有医家以玉屏风散与六君子汤治疗，以方测证，得出为肺脾气虚。

3　稳定期

肾虚。此时患儿咳止痰消，如同健康常儿，但鉴于哮有宿根，邪去虚尚存，往往在伤风感冒等多种因素影响下复发，王烈[10]称之为“稳定期”。此期病位在肾，治以固本截痰，方以验方防哮汤，药用太子参、玉竹、黄芪、补骨脂、五味子、女贞子、牡蛎等。另外还根据患儿不同体质选加何首乌、山药、黄精、熟地黄、海螵蛸等药。谭艳等认为，肾虚为CVA的内因，肾虚则易受外邪侵袭，肾气不化水易聚湿生痰，肾不纳气则咳嗽不止。有医家认为CVA患儿体质主要为痰积内蕴[26]，风邪为外因，肾虚为内因，认为CVA可分为肺热肾虚型和肺寒肾虚型[27]，相当于“寒哮”和“热哮”。从疾病本质辨证通过临床实践研究证实[28]，咳嗽变异性哮喘的病因、病机及治疗与中医单纯的咳嗽和传统意义上的喘证[29]均不同，认为小儿CVA多由外邪侵犯而诱发，外邪包括风、寒、热、燥、火，主要以风寒为主，日久不愈而成久咳者，常与失治、误治护及理不当，以致闭门过早，闭门留寇，贼未驱走有关。鉴于本病以长期慢性干咳为主症，表现为突发性、阵发性、反复性，另外本病一较为常见的兼症为咽痒、咽干，咽痒即咳。综合上述证候特点，认为这些证候符合“风善行而数变”，“风盛则挛急”的特性。《素问·太阴阳明论篇》中记载“伤于风者，上先受之”；明代李梴的《医学入门》中记载“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳”。可知风邪是本病发生、发展和演变过程的主要致病因素，而痰饮并不是本病内在的主要因素，只能说是其中的一个触发因素。本病病因病机的本质为外感失治，邪内伏于肺络（包括风、气、燥、瘀4种情况），肺气失宣，气机不利，气道挛急所致[30]。本病的病理特征为风动气逆，气急瘀阻。治以疏风通络、宣肺止咳为法，以宣肃肺气，通利肺络，使邪外达、气道复安[31]。

展　　望

近些年来，随着人们对小儿CVA的不断深入研究，中西医在治疗小儿CVA方面都取得了令人可喜的成绩，但中医药在治本方面作用突出，主要表现为：固本减少复发，并可阻止发展为典型哮喘。中医药治疗小儿CVA虽有一定优势，但仍然存在若干问题尚未解决。主要包括下面几个方面，①在中医方面，目前尚无统一的诊断标准及治疗方案，容易对诊治本病造成一定的困难，甚至造成误诊；②中医药对小儿CVA的研究目前多局限于临床疗效报道，缺乏严谨的科研实验设计的客观依据，且许多中医临床疗效报道缺少可比性的数据及对照，又没有统一的临床疗效观察指标，另外有些报道仅限于近期疗效观察，缺少治本抗复发的研究，这就大大降低了中医药的可信度；③目前所说的中西医结合仍然是中医和西医的简单结合，没有根本意义上的结合；④对于小孩子的服药特点，中药汤剂需煎熬服用，相比西药较繁琐不方便，另很多中药口感不佳，很多小孩子依从性差。所以接下来我们的努力方向是，尽可能的制定小儿CVA统一、规范的中医病名、病因病机、辨证分型及治疗方案；同时加强中西医结合的药理研究；加强中药汤剂改革方案，研制易被儿童接受、服用的中药剂型。

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文章出处：中医药临床杂志