黄利兴听辨咳声诊治咳嗽经验
发布时间：2017-06-04 00:00:00
咳嗽是临床的常见病、多发病。咳嗽声音是一种病理声音，就咳嗽的病理而言，不同的病因、病位，均会直接影响气流的调制，因而所发出的声音（即咳声）亦有相应的不同，不少同行已深有体会[1-2]。但在实践中，仍有不少中医诊治咳嗽时主要是通过问诊来收集病情资料，不重视利用闻诊听辨咳声特征来进行证候鉴别，临床极易造成漏诊误诊。黄利兴副教授在多年临床中发现，咳嗽声音特征十分丰富，听辨咳声特征对咳嗽的辨证起到十分重要的作用，是望、问、切其它三诊无法替代的。因此，他在临床上非常重视咳声特征，一定要亲自听到咳嗽声音，再结合其它三诊来分析咳嗽的病因、病机、病位，最终大大提高了诊治效果。他常常提醒学生，患者没有专业知识，一般没有准确描述咳嗽声音特征的能力，因此仅通过问诊了解声音特征，易造成误诊。如常常有患者自述“干咳”，但通过亲听患者咳嗽声音后发现实质是有痰而未排出，应属于咳痰不畅，不能按干咳辨证。因此在咳嗽辨证时他非常重视辨听患者咳嗽声音的特征，以便为辨证提供准确的依据[3]。
咳声特征与临床意义
临床上咳嗽声音类型多样，中医有“咳声紧”“咳声闷”“咳声重浊”“咳声不畅”“咳声清脆”“咳有痰声”“干咳”“咳声浅”“咳声深”等等对咳嗽声音特征的描述，名老中医王会仍在诊治咳嗽时即注重询问咳嗽的性质、程度、时间及痰的色、质、量等信息，重视咳嗽特征的鉴别[4]。因此，临床上咳嗽声音特征的准确辨别，对咳嗽的辨证有非常重要的作用，笔者结合黄利兴副教授的研究成果，对咳嗽声音特征与意义的主要内容归纳如下。
1.辨咳嗽声音的浅深咳声浅深对判断咳嗽的病位有重要意义。咳声浅，在咽喉者多为咽源性咳嗽，治疗以上焦及阳明胃为主，一般不涉及于肺；咳声偏深，在气管、支气管甚至肺泡者多为肺源性咳嗽，治疗以肺为主，可兼涉多脏。临床中咳声由深变浅常常提示病邪外达，是病情好转的佳象。
2.辨咳嗽声音的性质咳声性质对判断咳嗽的病因有重要作用。咳嗽声紧，提示寒邪外闭，肺气不宣。因寒性收引，肺气不宣，咳声多紧；咳嗽声重闷，提示湿邪阻滞，肺气不畅。因湿性重浊黏滞，肺气不宣畅而咳嗽声重闷，正如《形色外诊简摩》所说：“咳声紧闷者，寒湿也”；咳嗽急促，提示内有火热，因火性急迫，热性张扬，火、热均为阳邪，故表现咳嗽急促频频；咳嗽清脆，常见于风邪袭肺。因风为阳邪，轻扬开泄，因咳声清脆；咳声重浊，提示内有停痰。痰为有形之邪，其性黏滞，郁阻气机，故咳声重浊；干咳无痰，或痰少而黏，多为燥邪伤津或肺阴虚火旺，因“燥盛则干”，易伤津液，故干咳无痰。
3.辨咳嗽声音大小长短咳声的大小长短对判断咳嗽的病机有极大的帮助。一般咳嗽声音洪亮，大而连续者，多主邪实，正邪斗争有力；咳嗽声音低弱或咳痰无力、单声咳嗽者，一般主肺肾气虚，无力抗邪。
4.辨咳嗽发生的时间辅助辨证咳嗽发生的时间对判断咳嗽的病因也有一定的作用。晚上咳嗽较急，影响睡眠甚至睡眠中咳醒，多为寒闭湿热。湿为阴邪，其性重浊黏滞，热为阳邪，其性急迫，湿热相合，阻滞气机，肺气不利。寒为阴邪，其性收引凝闭，晚上阴盛，寒闭更重则郁热也更重，故晚上咳甚甚至影响睡眠；晨起咳嗽明显，多为痰湿未尽，正如《柳选四家医案》云：“晨起咳嗽，劳倦伤脾，积湿生痰也”；白天咳嗽重，晚上咳嗽轻，多为热邪偏重，因为白天阳气主事，两热相合，咳嗽加重，故民间有“白咳心经火，夜咳肺感寒”之说。
5.辨咳嗽的伴随症状咳嗽的伴随症状对咳嗽的诊断也有较大意义。咳嗽咽痒，咽痒则咳，多为伤风；咳嗽作呕，多为寒风郁痰热（或关乎胃）；咳嗽遗尿，多兼有肾气偏虚；咳则头痛，多有寒闭；咳则胸闷，多为痰热或湿热生痰。
6.辨咳声真假临床在辨听咳嗽的声音时，患者有时虽有咳嗽，但并没有咳出真正的咳嗽特征，此时要注意辨听咳声的真假。如有痰声和无痰声，以有痰声为真，因为深部有痰者可能会因为一时咳嗽偏浅而无痰声；咳声浅与咳声深，以咳声深为真，因为病位浅者不会有深咳，而病位深者可能会伴有偏浅之咳嗽。
由于咳嗽声音特征非常丰富且辨证意义突出，因此黄利兴副教授临床上常常必须亲自听到咳嗽声音才肯诊断处方，否则总觉辨证缺少依据。
验案举隅
案1患者某，男，9岁，2014年12月21日初诊。主诉：咳嗽3月余。患者于3月前因受凉后先有清涕、鼻塞，鼻塞流涕消失后即而出现咳嗽，咳声浅，有痰声，痰不易咳出，咽不痒略干，略有声音嘶哑。素晨起咯少量白痰，咽部有梗阻感。晚上入睡时易出汗，有鼾声，白天活动也易出汗。平素喜荤食及牛奶。二便平。咽淡红，咽壁有较多淋巴滤泡增生。舌质淡红苔薄白，脉略浮滑。西医诊断：慢性咽喉炎。中医诊断：咳嗽，辨证为上焦湿热痰热久蕴，素体阳明热盛，治宜祛湿化痰清热，方选上焦宣痹汤（《温病条辨》）合温胆汤加减，处方：郁金6g，射干6g，炙枇杷叶6g，通草4g，黄芩4g，竹茹10g，炒枳壳6g，法半夏6g，桔梗6g，陈皮5g，炒白术10g，炙甘草4g。7剂后复诊，药后咳嗽减轻，告之患者婴儿期有香蕉过敏，周五食香蕉味食物后咳嗽增多，但痰较前易咯出，痰量亦减少。原方继服7剂。再次复诊时咳嗽消失，晚上入睡后仍有汗出。原方加胡黄连3g继服7剂，后汗出基本消失。
按：该患者咳嗽咳声浅，病位在上焦咽部，咳嗽有痰声、咳痰不畅，素咽部梗阻不适，晨起咯白痰，且咽喉壁有较多淋巴滤泡增生，表明上焦有湿热痰热久蕴。患者素喜荤食及牛奶，易成痰湿之体，入睡时汗出，活动易汗出，是阳明热盛的表现，因此不从肺治，而从胆胃入手，治以上焦宣痹汤合温胆汤，疗效明确。咳嗽渐减，但仍有汗出，阳明积热未除，酌加胡黄连3g以清阳明之热。
案2患者某，男，10岁，2014年10月31日初诊。主诉：反复咳嗽8年余，再发2天。患儿在1岁半时曾感冒后咳嗽较剧，当时打针及雾化治疗后缓解（具体用药不详），以后即常易咳嗽，中间有2年发作不多，平时受凉也易咳嗽，有哮喘史。此次2天前发热，低热为主，打针及止喘后热退，但仍有咳嗽。现症：咳嗽声重，有痰声，声重浊，偏深偏紧，痰不易咳出，痰白带黄，咽略痒，食欲正常，偏素食，大便正常。舌质淡红，苔黄腻，脉略浮滑。西医诊断：喘息性支气管炎。中医诊断：咳嗽。辨证为素肺中痰湿内蕴，现受寒风郁热，治宜祛风散寒，化痰湿清郁热，方选麻杏石甘汤合枳桔二陈汤加减，处方：炙麻黄4g，杏仁6g，炙甘草4g，茯苓10g，连翘8g，陈皮6g，炒枳壳6g，法半夏10g，前胡6g，瓜蒌皮10g，川贝母3g，桑白皮10g，桔梗6g。7剂，日1剂，水煎服。11月8日复诊告之：初服2剂，喘较重，后吐出较多黄白痰后气喘好转，现基本不喘，咳嗽减轻，痰声不重，行走也无气逼，纳食正常，大便平。此时痰湿大减，上方法半夏减至6g继服7剂。药后咳嗽大减，仅觉有痰时咳一两声，不喘。此为风寒渐散，痰湿亦不重，上方麻黄减至3g继服7剂。电话回访服药后咳嗽已除。
按：患者有哮喘史，素受凉易发咳嗽，闻诊听及咳嗽痰声重，偏深，说明患者素体肺中痰湿内蕴，受风寒后引动肺中痰湿发为咳嗽，咳声紧、咽痒表明感风寒之邪，痰湿久蕴化热则痰白带黄，因此从肺进行治疗，用麻杏石甘汤合枳桔二陈汤加前胡、瓜蒌皮、桑白皮化痰清热而取效。
黄利兴副教授通过辨听咳嗽声音特征的方法来辨证咳嗽的有效经验，提示临床中听辨咳声在咳嗽辨证中具有不可代替的重要作用，对减少临证中的模糊性，提高辨证的准确性，避免误诊误治从而提高疗效有极大的作用。然而，听辨咳声对咳嗽的诊断仍有很多问题需进一步研究。如个人听觉的差异导致诊断有时不够客观；咳声的有效提取识别往往只限于临床经验丰富的中医师，临床经验缺乏的医生则很难识别；咳声特征缺乏规范，教学中也没有统一的声音标准，难以体会；由于疾病的复杂性，病因病位常相互兼夹，表现在咳声上亦复杂难辨等。这些因素均给听辨咳声的实践及教学带来了困难。要解决这些问题,非常有必要对咳声特征进行深入的客观化及系统化研究。
参考文献
[1]陈已明.闻诊在咳嗽辨证中的应用.山东中医杂志,2003,22(11):700-700
[2]王欠,常克,韩志敏,等.常克教授诊法咳嗽辨“新十闻”.中国中西医结合儿科学,2015,4(2):125-127
[3]邓青,黄利兴.黄利兴寒温合方治顽咳.新中医,2015,47(12):271-272
[4]骆仙芳,李晓娟.名老中医王会仍慢性咳嗽诊治特色与经验.中华中医药杂志,2015,30(6):1996-1998
作者：邓青黄利兴裴力娇
咳声特征与临床意义
临床上咳嗽声音类型多样，中医有“咳声紧”“咳声闷”“咳声重浊”“咳声不畅”“咳声清脆”“咳有痰声”“干咳”“咳声浅”“咳声深”等等对咳嗽声音特征的描述，名老中医王会仍在诊治咳嗽时即注重询问咳嗽的性质、程度、时间及痰的色、质、量等信息，重视咳嗽特征的鉴别[4]。因此，临床上咳嗽声音特征的准确辨别，对咳嗽的辨证有非常重要的作用，笔者结合黄利兴副教授的研究成果，对咳嗽声音特征与意义的主要内容归纳如下。
1.辨咳嗽声音的浅深咳声浅深对判断咳嗽的病位有重要意义。咳声浅，在咽喉者多为咽源性咳嗽，治疗以上焦及阳明胃为主，一般不涉及于肺；咳声偏深，在气管、支气管甚至肺泡者多为肺源性咳嗽，治疗以肺为主，可兼涉多脏。临床中咳声由深变浅常常提示病邪外达，是病情好转的佳象。
2.辨咳嗽声音的性质咳声性质对判断咳嗽的病因有重要作用。咳嗽声紧，提示寒邪外闭，肺气不宣。因寒性收引，肺气不宣，咳声多紧；咳嗽声重闷，提示湿邪阻滞，肺气不畅。因湿性重浊黏滞，肺气不宣畅而咳嗽声重闷，正如《形色外诊简摩》所说：“咳声紧闷者，寒湿也”；咳嗽急促，提示内有火热，因火性急迫，热性张扬，火、热均为阳邪，故表现咳嗽急促频频；咳嗽清脆，常见于风邪袭肺。因风为阳邪，轻扬开泄，因咳声清脆；咳声重浊，提示内有停痰。痰为有形之邪，其性黏滞，郁阻气机，故咳声重浊；干咳无痰，或痰少而黏，多为燥邪伤津或肺阴虚火旺，因“燥盛则干”，易伤津液，故干咳无痰。
3.辨咳嗽声音大小长短咳声的大小长短对判断咳嗽的病机有极大的帮助。一般咳嗽声音洪亮，大而连续者，多主邪实，正邪斗争有力；咳嗽声音低弱或咳痰无力、单声咳嗽者，一般主肺肾气虚，无力抗邪。
4.辨咳嗽发生的时间辅助辨证咳嗽发生的时间对判断咳嗽的病因也有一定的作用。晚上咳嗽较急，影响睡眠甚至睡眠中咳醒，多为寒闭湿热。湿为阴邪，其性重浊黏滞，热为阳邪，其性急迫，湿热相合，阻滞气机，肺气不利。寒为阴邪，其性收引凝闭，晚上阴盛，寒闭更重则郁热也更重，故晚上咳甚甚至影响睡眠；晨起咳嗽明显，多为痰湿未尽，正如《柳选四家医案》云：“晨起咳嗽，劳倦伤脾，积湿生痰也”；白天咳嗽重，晚上咳嗽轻，多为热邪偏重，因为白天阳气主事，两热相合，咳嗽加重，故民间有“白咳心经火，夜咳肺感寒”之说。
5.辨咳嗽的伴随症状咳嗽的伴随症状对咳嗽的诊断也有较大意义。咳嗽咽痒，咽痒则咳，多为伤风；咳嗽作呕，多为寒风郁痰热（或关乎胃）；咳嗽遗尿，多兼有肾气偏虚；咳则头痛，多有寒闭；咳则胸闷，多为痰热或湿热生痰。
6.辨咳声真假临床在辨听咳嗽的声音时，患者有时虽有咳嗽，但并没有咳出真正的咳嗽特征，此时要注意辨听咳声的真假。如有痰声和无痰声，以有痰声为真，因为深部有痰者可能会因为一时咳嗽偏浅而无痰声；咳声浅与咳声深，以咳声深为真，因为病位浅者不会有深咳，而病位深者可能会伴有偏浅之咳嗽。
由于咳嗽声音特征非常丰富且辨证意义突出，因此黄利兴副教授临床上常常必须亲自听到咳嗽声音才肯诊断处方，否则总觉辨证缺少依据。
验案举隅
案1患者某，男，9岁，2014年12月21日初诊。主诉：咳嗽3月余。患者于3月前因受凉后先有清涕、鼻塞，鼻塞流涕消失后即而出现咳嗽，咳声浅，有痰声，痰不易咳出，咽不痒略干，略有声音嘶哑。素晨起咯少量白痰，咽部有梗阻感。晚上入睡时易出汗，有鼾声，白天活动也易出汗。平素喜荤食及牛奶。二便平。咽淡红，咽壁有较多淋巴滤泡增生。舌质淡红苔薄白，脉略浮滑。西医诊断：慢性咽喉炎。中医诊断：咳嗽，辨证为上焦湿热痰热久蕴，素体阳明热盛，治宜祛湿化痰清热，方选上焦宣痹汤（《温病条辨》）合温胆汤加减，处方：郁金6g，射干6g，炙枇杷叶6g，通草4g，黄芩4g，竹茹10g，炒枳壳6g，法半夏6g，桔梗6g，陈皮5g，炒白术10g，炙甘草4g。7剂后复诊，药后咳嗽减轻，告之患者婴儿期有香蕉过敏，周五食香蕉味食物后咳嗽增多，但痰较前易咯出，痰量亦减少。原方继服7剂。再次复诊时咳嗽消失，晚上入睡后仍有汗出。原方加胡黄连3g继服7剂，后汗出基本消失。
按：该患者咳嗽咳声浅，病位在上焦咽部，咳嗽有痰声、咳痰不畅，素咽部梗阻不适，晨起咯白痰，且咽喉壁有较多淋巴滤泡增生，表明上焦有湿热痰热久蕴。患者素喜荤食及牛奶，易成痰湿之体，入睡时汗出，活动易汗出，是阳明热盛的表现，因此不从肺治，而从胆胃入手，治以上焦宣痹汤合温胆汤，疗效明确。咳嗽渐减，但仍有汗出，阳明积热未除，酌加胡黄连3g以清阳明之热。
案2患者某，男，10岁，2014年10月31日初诊。主诉：反复咳嗽8年余，再发2天。患儿在1岁半时曾感冒后咳嗽较剧，当时打针及雾化治疗后缓解（具体用药不详），以后即常易咳嗽，中间有2年发作不多，平时受凉也易咳嗽，有哮喘史。此次2天前发热，低热为主，打针及止喘后热退，但仍有咳嗽。现症：咳嗽声重，有痰声，声重浊，偏深偏紧，痰不易咳出，痰白带黄，咽略痒，食欲正常，偏素食，大便正常。舌质淡红，苔黄腻，脉略浮滑。西医诊断：喘息性支气管炎。中医诊断：咳嗽。辨证为素肺中痰湿内蕴，现受寒风郁热，治宜祛风散寒，化痰湿清郁热，方选麻杏石甘汤合枳桔二陈汤加减，处方：炙麻黄4g，杏仁6g，炙甘草4g，茯苓10g，连翘8g，陈皮6g，炒枳壳6g，法半夏10g，前胡6g，瓜蒌皮10g，川贝母3g，桑白皮10g，桔梗6g。7剂，日1剂，水煎服。11月8日复诊告之：初服2剂，喘较重，后吐出较多黄白痰后气喘好转，现基本不喘，咳嗽减轻，痰声不重，行走也无气逼，纳食正常，大便平。此时痰湿大减，上方法半夏减至6g继服7剂。药后咳嗽大减，仅觉有痰时咳一两声，不喘。此为风寒渐散，痰湿亦不重，上方麻黄减至3g继服7剂。电话回访服药后咳嗽已除。
按：患者有哮喘史，素受凉易发咳嗽，闻诊听及咳嗽痰声重，偏深，说明患者素体肺中痰湿内蕴，受风寒后引动肺中痰湿发为咳嗽，咳声紧、咽痒表明感风寒之邪，痰湿久蕴化热则痰白带黄，因此从肺进行治疗，用麻杏石甘汤合枳桔二陈汤加前胡、瓜蒌皮、桑白皮化痰清热而取效。
黄利兴副教授通过辨听咳嗽声音特征的方法来辨证咳嗽的有效经验，提示临床中听辨咳声在咳嗽辨证中具有不可代替的重要作用，对减少临证中的模糊性，提高辨证的准确性，避免误诊误治从而提高疗效有极大的作用。然而，听辨咳声对咳嗽的诊断仍有很多问题需进一步研究。如个人听觉的差异导致诊断有时不够客观；咳声的有效提取识别往往只限于临床经验丰富的中医师，临床经验缺乏的医生则很难识别；咳声特征缺乏规范，教学中也没有统一的声音标准，难以体会；由于疾病的复杂性，病因病位常相互兼夹，表现在咳声上亦复杂难辨等。这些因素均给听辨咳声的实践及教学带来了困难。要解决这些问题,非常有必要对咳声特征进行深入的客观化及系统化研究。
参考文献
[1]陈已明.闻诊在咳嗽辨证中的应用.山东中医杂志,2003,22(11):700-700
[2]王欠,常克,韩志敏,等.常克教授诊法咳嗽辨“新十闻”.中国中西医结合儿科学,2015,4(2):125-127
[3]邓青,黄利兴.黄利兴寒温合方治顽咳.新中医,2015,47(12):271-272
[4]骆仙芳,李晓娟.名老中医王会仍慢性咳嗽诊治特色与经验.中华中医药杂志,2015,30(6):1996-1998
作者：邓青黄利兴裴力娇
