慢性腹泻病机经验方剂泻康饮

发布时间：2018-06-25 00:00:00

梁彦运用“泻康饮”治疗慢性腹泻经验

梁彦主任医师是北京市海淀区首批名老中医专家学术经验传承工作指导老师，岐黄生涯三十余载。擅长呼吸系统、消化系统及妇科、儿科的中医治疗，梁老师自拟泻康饮治疗急慢性腹泻经验介绍如下。

1慢性腹泻病机

腹泻是消化系统常见病症，是指病程≥2个月或间歇期2～4周的复发性腹泻。症状表现为排便次数增多，大便稀薄或水样，伴有腹痛、肠鸣、腹胀、少腹重坠不适等。多种原因皆可以引起，如现代医学的肠道感染性疾病、肠易激综合症、溃疡性结肠炎、克隆氏病等［1］。属中医学“久泻”范畴，病程迁延反复，日久难愈。腹泻病位在肠，病变脏腑在脾胃，脾的运化功能受损，则湿自内生，升降失常，水谷并走于下而作腹泻。《景岳全书·腹泻》谓“腹泻之本，无不由于脾胃”，《素问·阴阳应象大论》谓“湿胜则濡泄”。该病根本病机为脾虚夹湿，脾虚和湿盛，贯穿疾病始终。慢性腹泻病延日久，脾胃虚弱，湿浊停滞，影响中气斡旋，清阳不升，浊阴不降，脾胃受纳失职，肠腑运化无权，水湿精微夹杂而下，发为泄泻。可见脾胃虚弱是导致慢性腹泻发生的关键，水湿是其病理产物。虽其病机虚实夹杂，然其根本在于脾虚。故慢性腹泻必以脾虚为致病之本，健脾之法当为治泻第一要务。健脾不仅应体现在慢性腹泻的不同证型中，亦须贯穿于治疗之始终，因澄源方能清流，诸邪失去了其赖以生存的病理基础则难以为患。

2治法治则

慢性腹泻，其主脏在脾、主因为湿。治湿应从脾着手，可运用健脾、运脾、升脾三法。脾气虚衰，脾失键运，内生寒湿或湿热，治疗当健脾。健脾当以四君、参芩白术之类。脾为湿困，气化遏阻，清阳不升，清浊不分，当运脾。运脾者，燥湿之谓，如苍术、厚朴、藿香、豆蔻之类。中气下陷，清阳不升，需振奋脾气，宜加入升阳药，使气机得畅，恢复转枢，少许与之轻可去实，多则反疏泄太过，而泄泻更甚。健脾、运脾、升脾灵活运用，为泄泻治脾之根本。

3经验方剂泻康饮

3.1组成

苍术10g，白术10g，茯苓15g，炮姜6g，白芍15g，木香10g，薏苡仁30g，焦三仙30g，马齿苋30g，蒲公英15g，藿香10g，黄芩10g，陈皮10g，法半夏10g，黄连3g。

3.2方解

方中二术为君，苍术苦温燥湿健脾，芳香化浊，为治疗中焦湿困之要药。白术甘温补脾燥湿，为治脾虚之要药，二药合用，为健脾燥湿最常用的配伍之一。黄元御云:“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。”《得配本草》认为，妄用白术可令中气愈滞，胃中愈闭，肺金绝其元，若配苍术之芳香健胃，则可防白术“闭胃气”“绝金元”之虑。而苍术辛散，过用有耗气之弊，配白术补气守中，则可顾其耗气之虑。二药相伍，一散一补，一走一守，一胃一脾，动静结合，补而不滞，则中焦得健，脾胃纳运。梁师常用此药对治疗脾胃不健，纳运失司导致的消化不良、食欲不振恶心、呕吐等各种消化系统病症。对于两药的用量，多遵《本草崇原》所云:“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术。欲补运相兼，则相兼而用。如补多运少，则白术多而苍术少;运多补少，则苍术多而白术少。”梁老师临证一般根据虚实偏重之不同，调整剂量，虚则重用白术补脾，实则重用苍术燥湿。

臣药之中，茯苓、薏苡仁，利水渗湿、健脾止泻;藿香芳香醒脾，化湿运脾;三药共用，起到健脾醒脾运脾之效果。

半夏、陈皮相伍使用，出自《太平惠民和剂局方》之橘皮半夏汤。半夏长于燥湿化痰、降逆止呕，陈皮长于理气健脾、燥湿化痰。二药参合，半夏得陈皮之助，化痰湿之力尤胜;陈皮得半夏之辅，则痰除而气自下，理气和胃之功更著。“脾喜燥恶湿”，二者相使相助，共奏燥湿化痰、健脾和胃、理气止呕之功。各种慢性胃病，病程日久，多存在脾虚一证，脾为运化水湿之脏，脾不运化则水聚为痰;而胃为“水谷之海”，脾胃失和痰湿中阻可引起气机不畅，导致脘腹胀满、恶心呕吐等症。梁师常以此药对治疗各种慢性胃病，尤其是兼有咳嗽、咯痰等肺系症状之患者;半夏常用剂量为10g，陈皮常用剂量为10g。

肠腑湿热证是肠道疾病中的常见证候。湿热内蕴影响肠道功能，则出现排便次数增多。湿热内停，阻滞气机，肠道气机不畅，则出现腹痛等症［2］。故在治疗上，需用清肠化湿之品，且需佐以行气之品。清肠化湿多选用马齿苋、黄芩、蒲公英，白芍，还可行气消胀、缓急止痛。行气多用木香、陈皮。肠腑湿邪得化，热邪得清，故腹泻、腹痛、胀满等症可除。

马齿苋具有清热解毒、利水去湿、散血消肿、凉血止血、止泻利之功效。现代药理研究表明，马齿苋对痢疾杆菌、伤寒杆菌和大肠杆菌有较强的抑制作用，有“天然抗生素”之称［3］。而且马齿苋能够有效控制肠道慢性炎症，并降低炎症癌变率。此药可治疗腹痛、腹泻、便下赤白黏冻、里急后重等中医辨为“痢疾”的病证，即现代医学之急慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)等。此类疾病一般病位在肠，与脾胃有密切关系，多由感受外邪或饮食不节，致湿热疫毒蕴结于肠腑，大肠传导失司，气血壅滞，脂膜血络受损化为脓血而发为痢疾。梁师认为痢疾最当察虚实、辨寒热，对于辨证属实、属热者，当以马齿苋清化肠道湿热。马齿苋入大肠经，可使其清热解毒除湿、凉血止血之力倍增。在此药对基础上，还当配以调气行血之药，以更好地发挥作用所谓“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。而对于痢疾辨证属虚、属寒者，此药对还当配以温补脾肾药，使其既能发挥清肠的功效，又可苦寒而不致伤正。对于慢性痢疾患者，还当时时顾护胃气，可在健脾益气、扶助中焦的基础上，佐以此药对，梁老师临证使用马齿苋30g。

蒲公英味苦甘、性寒，入肝、胃经，具有清热解毒、散结消肿的作用。《本草求真》言及蒲公英时，认为其“内消须同夏枯、贝母、连翘、白芷等药同治”。受此启发，梁老师在治疗慢性胃炎时也常用此药，苦寒健胃、消痈。蒲公英［4］的现代药理研究证实，该药具有不同程度的抗幽门螺杆菌作用。对于有幽门螺杆菌感染，又因不良反应不能使用西药三联或四联疗法、或西药杀菌疗效不佳的慢性胃炎患者，常加用蒲公英以抗幽门螺杆菌，剂量为15～30g。梁师认为蒲公英用量宜大，否则其清热之力不彰。

佐药为炮姜、黄连。久泻临床多见寒热错杂，虚实互见之症，梁师强调不可混淆，实当细察。用炮姜反佐黄连，用于阳气不足，湿热不能运化之时，有通阳的作用。古人有黄连厚肠胃之说，黄连乃苦寒泻火、清热燥湿之品;炮姜辛温，温中散寒，辛热与苦寒药配伍组合，则一薄一厚，一阳一阴，使清热而不患寒，散寒而不忧热，二者相反相成，从而平衡阴阳，斡旋气机，临证用3～6g，还可根据病情的偏寒偏热酌情加减。

焦三仙为方中使药，三药可消食化积，炒焦还能止泻止痢。

3.3加减

若脾虚湿困，脾气下陷，宗“下者举之”之意，用升提清阳、潜降湿浊之法鼓舞胃气上升，使小肠恢复正常的分清泌浊功能，泻下自止。梁师多用葛根、防风、升麻，因风药既有胜湿止泻作用，又能鼓舞胃气，振奋脾阳，健脾升清。尤其擅用荷叶，因其善主阳明之分，既能生津通脉，又能升清止泻，鼓舞胃气。若脐腹冷痛者，手足不温，多为脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸温中散寒。若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用仿补中益气汤之意加黄芪、党参、升麻，以健脾益气，升阳止泻。久泻反复发作者，还可加乌梅、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。若表寒重，可加荆芥、防风疏风散寒;若外寒内湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加纯阳正气丸温中散寒，理气化湿。若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可加用胃苓汤健脾行气祛湿。加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻。夹食滞者，加神曲、山楂、麦芽消食导滞;食积较重，脘腹胀满，泻下臭如败卵，可仿枳实导滞丸之意，加枳实、大黄。若肾阳不足，兼见腰膝酸软，五更泄者，可加四神丸补益肾阳、固本止泻。

4病案举例

例1.患者，女，73岁，2014年10月9日初诊。主诉:2年来每因饮食不慎或受凉引起腹痛腹泻，大便日解3～4次，少腹拘急，大便急迫，泻后腹痛减缓，伴脘腹胀痛，四肢不温。结肠镜检查未见异常，曾服用氟哌酸胶囊及止泻中成药等，病情未减。纳可，寐可。舌淡，苔白厚;脉沉细。查体:腹部无压痛。西医诊断:慢性胃肠炎;中医诊断:泄泻，辨证:脾虚湿盛，中阳不振。治以健脾化湿、升阳止泻，方药组成:附子10g，茯苓15g，炮姜6g，苍术10g，白术10g，炒白芍15g，薏苡仁30g，马齿苋30g，蒲公英15g，藿香10g，焦三仙30g，木香10g，黄芩10g，陈皮10g，黄连3g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。忌食生冷辛辣。

10月16日二诊，患者服药后，症状缓解，大便日解2次，型细质溏，诉食欲不振。舌边尖红，苔中白黄略厚;脉弦滑。上方加升麻6g、砂仁10g、豆蔻10g、炒麦芽30g。7剂，煎服法同前。

10月23日三诊，诸症缓解，大便每日2行，质软，食欲尚可。继服二诊方6个月，巩固疗效。嘱注意饮食调理，随访6个月未见复发。

例2.患者，女，49岁，2012年5月3日初诊。主诉:腹泻、腹痛3年。大便溏烂，带黏液，伴有左下腹痛，每天3～4次，常有排不尽感，稍有饮食不慎即出现左下腹痛剧，腹泻如水样，完谷不化，一直采用中西药治疗未见好转。辅助检查:乙状结肠呈慢性炎症改变。纳少，食后腹胀，时感疲惫，口淡口苦。舌淡胖有齿痕，苔黄滑;脉弦滑。西医诊断:慢性结肠炎;中医诊断:泄泻，辨证:脾虚气滞，湿热蕴结。治以健脾行气导滞，清化湿热，方药组成:茯苓15g，炮姜6g，苍术10g，白术10g，白芍15g，木香10g，薏苡仁30g，焦三仙10g，马齿苋30g，蒲公英10g，藿香10g，黄芩10g，陈皮10g，半夏10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

5月10日二诊，药后大便每天2～3次，偏烂，腹痛、腹胀减轻，口淡。舌淡胖，苔白腻;脉弦滑细。继服上方7剂。

5月17日三诊，患者共服药14剂，诸症减轻，大便已成形，每日1～2次，腰痛，小腹冷。舌淡胖有齿痕，苔白;脉细滑。上方加桑寄生30g、乌药10g，7剂，煎服法同前。患者坚持服药2个月，大便转为正常，无腹痛不适，腰痛好转，纳可。

来源：北京中医药作者：王婕梁彦

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