眩晕的论治体系 因虚致眩完善思路

发布时间:2020-09-12 00:00:00

张介宾,字会卿,号景岳,别号通一子。其先世因军功世袭武官位,壮年投笔从戎,颇通兵法,后壮志难酬,遂归于故里致力于医学。景岳擅以兵法部署方略,用药如用兵也,著有《景岳全书》一书,为其学术建树和临床实践的代表之作。眩晕一病,自古医家便有不同认识,张景岳对眩晕之病机观点鲜明,认为“无虚不作眩”“上虚则眩”,辩驳了刘完素关于眩晕的风火立论说,补充完善了朱丹溪的“无痰不作眩”之说,主张从虚论治,兼顾他证,并创立了一套较为完整的以“虚证”为病机主体的眩晕的辨证论治体系,笔者拟从以下几方面论述其学术观点。

辩驳前贤,推陈出新

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风火致眩,非其理也

 刘完素依据《素问·至真要大论篇》中“诸风掉眩,皆属于肝”[1]的观点,认为“所谓风气甚而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火。风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”[2]。张景岳认为《内经》之言乃言运气、脏腑所属之理,非独言眩晕病情,故刘完素以风火立论眩晕并不全面,不能解释《灵枢·口问》中“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”[3]、《灵枢·卫气》中“下虚则厥,下盛则热,上虚则眩,上盛则热痛”[3]及《灵枢·海论》《灵枢·决气》《灵枢·经脉》等之中诸多虚证致眩经义,且并无引证以证其言,故张景岳认为刘完素以风火论述眩晕有些偏颇,风火并非眩晕实际发病机制。

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痰水致眩,尤未全也

张景岳对朱丹溪所强调的痰水致眩说提出质疑。丹溪言:“头眩,痰,挟气虚并火”[4],提出以治痰为主,挟补药及降火药。如循丹溪之言,眩晕之病无非痰耳,与临床不符,遂张景岳提出因虚致眩的观点,认为眩晕的发生有诸多因素,如:上气不足,头为之苦倾;上虚则眩;督脉虚则头重,高摇之;髓海不足,则脑转耳鸣而作眩。由此得知,头眩非独痰也。

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因虚致眩,完善思路

张景岳总结自身临床经验,提出“无虚不作眩”,在《景岳全书·眩运》中提出“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”“上虚则眩”等论点[5],认为眩晕以虚为主,兼火兼痰者较之虚证极少,当治以温补为主、审证施用,为治疗眩晕提供了新的思路。

损伤阴阳,虚而致眩

张景岳主张“阳非有余,阴常不足”。认为人正常生理活动皆有赖于阳气的功能,人死当先身冷而后形灭,即说明阳非有余。在“阴以阳为主,阳以阴为根”的思想下,阳气既非有余,真阴亦虑其不足,真阴既指元阴(元精),又有命门中所藏元阴(元精)元阳(元气)之意[6]。在“阳非有余、真阴不足”的生理状态下,景岳认为眩晕之病即是各种因素损及了阴阳,导致了阴阳虚损,故引发眩晕,并分析其病因为:(1)伤阳中之阳,即上焦阳气的直接丢失耗损:劳倦过度,饥饱失时,呕吐伤上,焦思不适,被殴被辱气夺,悲哀痛楚,大叫大呼;(2)伤阴中之阳,即下焦之气随其载体脱失:吐血、衄血、便血,痈脓大溃,金石破伤、失血痛极,男子纵欲、气随精去,妇女崩漏、产后去血;(3)伤阴:大醉之后,湿热相乘;(4)伤气:大怒之后,木肆其强;(5)脾弱:痰饮留中,治节不行;(6)营卫两虚:年老精衰,劳倦日积。诸多病因使得阴阳不足,虚损于内,故并发眩晕。同时头眩虽属上虚,然不能无涉于下,人身之在上为阳,在下为阴,故上虚为阳中之阳虚,表现在外则为清阳不升,头目气血不足,眩晕动则加剧,劳累即发,唇甲无华,面色■白,下虚则为阴中之阳虚,表现为眩晕日久不愈,腰膝酸软,遗精滑泄,形寒肢冷,精神萎靡等。

中风头痛,不可不查

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眩晕中风

眩晕之症忽作忽止,或头晕眼花,或卒倒不醒,每因劳倦、酒色等致虚而发。景岳云:“忽止者,以气血未败,故旋见而旋止,即小中风也;卒倒而甚者,以根本既亏,故遽病而难复,即大头眩也。”[5]张景岳称此二者皆为头眩,然所谓小中风,即今之眩晕,因气血未败而发,而大头眩与今之中风病多有类似,好发于中老年,以其肝肾亏虚、气血不足为发病基础。然时人谓之中风中痰,多以风痰治之,非消即散,本微之气恐微亦甚也,故张景岳提出治疗当以治虚为主,酌兼其标。

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眩晕头痛

张景岳以虚实区分头痛眩晕,认为头痛为实证,眩晕为虚证。头痛是邪气在上,所以作痛,故为上实。眩晕是上气不足,虚而作眩。并以《素问》之言论之:“是以头痛巅疾,下虚上实”[1],《素问·脉要精微论篇》言:“上实下虚,为厥巅疾”[1]。至于眩晕为病,《灵枢》则提出“上气不足,上虚则眩”等因虚致眩说,未言上实也。而后世医家,或曰痰饮,或曰气上逆,诸如此类,皆从上实论眩晕,景岳谓之何以与《内经》相反。亦辨眩晕头重之症,非为实,乃上阳虚不能胜重也。上实者,宜降宜抑,上虚者,最不宜再伐生气,虚实相逆,生死之辨也。

治眩以补,兼顾他证

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阴中求阳,阳中求阴

精与气,本自互生,阴阳相互为用,阴以阳为主,阳以阴为根。景岳提出“阴阳互济”,运用“从阴引阳,从阳引阴”的法则,创立了左归丸、右归丸等,补气血以滋下源,滋下源以补上虚,故可治“上虚则眩”。

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养阴治形,补阳治气

张景岳认为,精血、形质可反映真阴的盛衰,治病重在治形,治形又以精血为先务,对于阴精不足或阳气虚耗俱以填补真阴、滋养精血、治疗形体为主[6]。故治眩当以治虚为本,宜补气血,如大补元煎、十全大补汤及诸补阴补阳等剂,俱当酌宜用之。头眩虽为上虚,亦涉于下也。伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根,故补下虚以滋上虚。上虚为阳中之阳虚,宜治其气,如四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤;下虚为阴中之阳虚,宜补其精,如五福饮、七福饮、左归饮、右归饮、四物汤之类。气血已补,则头眩自停。

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虽倡温补,审证施用

张景岳所说的治眩古法为李东垣的半夏白术天麻汤治脾痰,丹溪二陈汤加黄芩治热痰,亦有青州白丸子治风痰、寒痰,肾着汤治湿痰等,然“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”[5],故当以治虚为本,审其适宜,不可尽用古法。张景岳每多主张温补,然温补前提为“无实证可据”“无热证可据”[6],同时补虚亦需兼顾他证,如有火者宜兼清火,有痰者宜兼清痰,有气者宜兼顺气,然俱当以治虚为先,而兼治为佐也。

结  语

张景岳治疗眩晕的观点,继承和发展了《内经》“无虚不作眩”的理论,并创立了千古名方,完善了治疗体系,指出了前人有关眩晕病机的片面认识,对后世医家治疗眩晕有深远的影响。如秦景明认为阳气虚是眩晕关键,尤在泾主张虚实兼顾,徐春甫的气虚有痰、血虚有火、伤寒吐下阳虚致眩等。同时张景岳在治虚之上还多有兼顾,强调“因机应变”,随证治之,在治疗上以治虚为先,而兼治为佐,善用阴中求阳、阳中求阴之法,创立了许多著名的补益类方,如左归丸、右归饮等,至今仍被后世医家广泛应用,疗效显著。现今关于眩晕的中西医结合治疗成为趋势,如颈源性眩晕祖国医学称为“项痹”,属于颈部劳损、肝肾不足、筋骨失养引起,同时风寒湿邪侵入,气机阻滞,清阳不升,血不上行,进而导致脑髓失养,头晕眼花[7]。椎-基底动脉供血不足性眩晕更是张景岳“上虚则眩”理论的有利依据,其病理基础是由颈椎解剖异常、骨质病变及椎-基底动脉系统粥样硬化病变所引起的血液循环障碍,从而使得大脑后部、小脑、脑干等组织缺血,表现为旋转性眩晕[8]。由此可知,张景岳的“无虚不作眩”即使在当今西医学领域也有指导意义,其创立的补益类方依旧尚可挖掘。

参考文献

[1]黄帝内经·素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005.

[2]刘完素.素问玄机原病式[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[3]灵枢经[M].田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005.

[4]朱丹溪.丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[5]张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[6]刘桂荣.中医各家学说[M].北京:人民卫生出版社,2016.

[7]陈丽琴.针灸结合养血清脑颗粒治疗颈性眩晕临床分析[J].中国医药科学,2012,2(1):117-119.

[8]刘喜花,刘强.眩晕宁颗粒联合长春西汀治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕症疗效观察[J].中国药业,2018,27(17):16.

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