眩晕的论治体系因虚致眩完善思路

发布时间：2020-09-12 00:00:00

张介宾，字会卿，号景岳，别号通一子。其先世因军功世袭武官位，壮年投笔从戎，颇通兵法，后壮志难酬，遂归于故里致力于医学。景岳擅以兵法部署方略，用药如用兵也，著有《景岳全书》一书，为其学术建树和临床实践的代表之作。眩晕一病，自古医家便有不同认识，张景岳对眩晕之病机观点鲜明，认为“无虚不作眩”“上虚则眩”，辩驳了刘完素关于眩晕的风火立论说，补充完善了朱丹溪的“无痰不作眩”之说，主张从虚论治，兼顾他证，并创立了一套较为完整的以“虚证”为病机主体的眩晕的辨证论治体系，笔者拟从以下几方面论述其学术观点。

辩驳前贤，推陈出新

风火致眩，非其理也

刘完素依据《素问·至真要大论篇》中“诸风掉眩，皆属于肝”[1]的观点，认为“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”[2]。张景岳认为《内经》之言乃言运气、脏腑所属之理，非独言眩晕病情，故刘完素以风火立论眩晕并不全面，不能解释《灵枢·口问》中“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”[3]、《灵枢·卫气》中“下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛”[3]及《灵枢·海论》《灵枢·决气》《灵枢·经脉》等之中诸多虚证致眩经义，且并无引证以证其言，故张景岳认为刘完素以风火论述眩晕有些偏颇，风火并非眩晕实际发病机制。

痰水致眩，尤未全也

张景岳对朱丹溪所强调的痰水致眩说提出质疑。丹溪言：“头眩，痰，挟气虚并火”[4]，提出以治痰为主，挟补药及降火药。如循丹溪之言，眩晕之病无非痰耳，与临床不符，遂张景岳提出因虚致眩的观点，认为眩晕的发生有诸多因素，如：上气不足，头为之苦倾；上虚则眩；督脉虚则头重，高摇之；髓海不足，则脑转耳鸣而作眩。由此得知，头眩非独痰也。

因虚致眩，完善思路

张景岳总结自身临床经验，提出“无虚不作眩”，在《景岳全书·眩运》中提出“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”“上虚则眩”等论点[5]，认为眩晕以虚为主，兼火兼痰者较之虚证极少，当治以温补为主、审证施用，为治疗眩晕提供了新的思路。

损伤阴阳，虚而致眩

张景岳主张“阳非有余，阴常不足”。认为人正常生理活动皆有赖于阳气的功能，人死当先身冷而后形灭，即说明阳非有余。在“阴以阳为主，阳以阴为根”的思想下，阳气既非有余，真阴亦虑其不足，真阴既指元阴（元精），又有命门中所藏元阴（元精）元阳（元气）之意[6]。在“阳非有余、真阴不足”的生理状态下，景岳认为眩晕之病即是各种因素损及了阴阳，导致了阴阳虚损，故引发眩晕，并分析其病因为：（1）伤阳中之阳，即上焦阳气的直接丢失耗损：劳倦过度，饥饱失时，呕吐伤上，焦思不适，被殴被辱气夺，悲哀痛楚，大叫大呼；（2）伤阴中之阳，即下焦之气随其载体脱失：吐血、衄血、便血，痈脓大溃，金石破伤、失血痛极，男子纵欲、气随精去，妇女崩漏、产后去血；（3）伤阴：大醉之后，湿热相乘；（4）伤气：大怒之后，木肆其强；（5）脾弱：痰饮留中，治节不行；（6）营卫两虚：年老精衰，劳倦日积。诸多病因使得阴阳不足，虚损于内，故并发眩晕。同时头眩虽属上虚，然不能无涉于下，人身之在上为阳，在下为阴，故上虚为阳中之阳虚，表现在外则为清阳不升，头目气血不足，眩晕动则加剧，劳累即发，唇甲无华，面色■白，下虚则为阴中之阳虚，表现为眩晕日久不愈，腰膝酸软，遗精滑泄，形寒肢冷，精神萎靡等。

中风头痛，不可不查

眩晕与中风

眩晕之症忽作忽止，或头晕眼花，或卒倒不醒，每因劳倦、酒色等致虚而发。景岳云：“忽止者，以气血未败，故旋见而旋止，即小中风也；卒倒而甚者，以根本既亏，故遽病而难复，即大头眩也。”[5]张景岳称此二者皆为头眩，然所谓小中风，即今之眩晕，因气血未败而发，而大头眩与今之中风病多有类似，好发于中老年，以其肝肾亏虚、气血不足为发病基础。然时人谓之中风中痰，多以风痰治之，非消即散，本微之气恐微亦甚也，故张景岳提出治疗当以治虚为主，酌兼其标。

眩晕与头痛

张景岳以虚实区分头痛与眩晕，认为头痛为实证，眩晕为虚证。头痛是邪气在上，所以作痛，故为上实。眩晕是上气不足，虚而作眩。并以《素问》之言论之：“是以头痛巅疾，下虚上实”[1]，《素问·脉要精微论篇》言：“上实下虚，为厥巅疾”[1]。至于眩晕为病，《灵枢》则提出“上气不足，上虚则眩”等因虚致眩说，未言上实也。而后世医家，或曰痰饮，或曰气上逆，诸如此类，皆从上实论眩晕，景岳谓之何以与《内经》相反。亦辨眩晕头重之症，非为实，乃上阳虚不能胜重也。上实者，宜降宜抑，上虚者，最不宜再伐生气，虚实相逆，生死之辨也。

治眩以补，兼顾他证

阴中求阳，阳中求阴

精与气，本自互生，阴阳相互为用，阴以阳为主，阳以阴为根。景岳提出“阴阳互济”，运用“从阴引阳，从阳引阴”的法则，创立了左归丸、右归丸等，补气血以滋下源，滋下源以补上虚，故可治“上虚则眩”。

养阴治形，补阳治气

张景岳认为，精血、形质可反映真阴的盛衰，治病重在治形，治形又以精血为先务，对于阴精不足或阳气虚耗俱以填补真阴、滋养精血、治疗形体为主[6]。故治眩当以治虚为本，宜补气血，如大补元煎、十全大补汤及诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。头眩虽为上虚，亦涉于下也。伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根，故补下虚以滋上虚。上虚为阳中之阳虚，宜治其气，如四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤；下虚为阴中之阳虚，宜补其精，如五福饮、七福饮、左归饮、右归饮、四物汤之类。气血已补，则头眩自停。

虽倡温补，审证施用

张景岳所说的治眩古法为李东垣的半夏白术天麻汤治脾痰，丹溪二陈汤加黄芩治热痰，亦有青州白丸子治风痰、寒痰，肾着汤治湿痰等，然“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”[5]，故当以治虚为本，审其适宜，不可尽用古法。张景岳每多主张温补，然温补前提为“无实证可据”“无热证可据”[6]，同时补虚亦需兼顾他证，如有火者宜兼清火，有痰者宜兼清痰，有气者宜兼顺气，然俱当以治虚为先，而兼治为佐也。

结语

张景岳治疗眩晕的观点，继承和发展了《内经》“无虚不作眩”的理论，并创立了千古名方，完善了治疗体系，指出了前人有关眩晕病机的片面认识，对后世医家治疗眩晕有深远的影响。如秦景明认为阳气虚是眩晕关键，尤在泾主张虚实兼顾，徐春甫的气虚有痰、血虚有火、伤寒吐下阳虚致眩等。同时张景岳在治虚之上还多有兼顾，强调“因机应变”，随证治之，在治疗上以治虚为先，而兼治为佐，善用阴中求阳、阳中求阴之法，创立了许多著名的补益类方，如左归丸、右归饮等，至今仍被后世医家广泛应用，疗效显著。现今关于眩晕的中西医结合治疗成为趋势，如颈源性眩晕祖国医学称为“项痹”，属于颈部劳损、肝肾不足、筋骨失养引起，同时风寒湿邪侵入，气机阻滞，清阳不升，血不上行，进而导致脑髓失养，头晕眼花[7]。椎-基底动脉供血不足性眩晕更是张景岳“上虚则眩”理论的有利依据，其病理基础是由颈椎解剖异常、骨质病变及椎-基底动脉系统粥样硬化病变所引起的血液循环障碍，从而使得大脑后部、小脑、脑干等组织缺血，表现为旋转性眩晕[8]。由此可知，张景岳的“无虚不作眩”即使在当今西医学领域也有指导意义，其创立的补益类方依旧尚可挖掘。