特发性肺间质纤维化是一种慢性、进行性纤维化间质性肺炎，组织学和(或)胸部高分辨率CT表现为普通型间质性肺炎，发病原因不明确，多好发于老年人群。该病被世界卫生组织列为肺系疑难疾病，且尚无有效治疗药物，目前肺移植是首选治疗方案，但肺移植在临床中较难开展，故在中医药中寻求特发性肺间质纤维化有效防治方法成为了当务之急。

1特发性肺间质纤维化的治疗

1.1络病贯始终，当以通络先

络脉是指从经脉别出、分布广泛、纵横交错且与脏腑组织相联系的网络系统，是维持人体内环境稳定和生命活动的网络结构。络脉按照其功能可分为气络和血络，气络运行经气，血络运行血液，在脉络系统中两者相互独立又紧密联系，共同成为“行血气而营阴阳”的功能基础。《素问·调经论》曰:“血气不和，百病乃变化而生”;《灵枢·口问》曰:“夫百病之始生也，……经络厥绝，脉道不通”;《医林改错》提出“久病入络为瘀”;《临证指南医案》指出:“经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，均提示络病可能与气血不和、瘀血病证及血管病变相关。

中医所说的肺络，指肺经、气管各级分支及附属结构、肺系血脉等，包括西医学所说的气管及各级支气管、肺泡，肺循环，肺经所属范围的皮肤黏膜等，还包括依附上述结构的神经、内分泌及免疫调节系统等［1］，故肺络病即指多种致病因素导致肺的络脉功能障碍和(或)结构损伤，导致继发性肺及肺系病理变化。刘创等［2］从“络病”着手，认为特发性肺间质纤维化的基本病机为肺虚络瘀，其中肺虚以肺阴亏虚、络虚不荣为主，络瘀以痰瘀伏络，痰、热、毒、瘀互结为主。还有学者认为，特发性肺间质纤维化因肺气虚导致，肺虚及痰瘀阻络为基本病机，肺气虚与痰瘀阻络相互影响导致恶性循环，加重病情进展［3］。现代医学研究认为，特发性肺间质纤维化的病理过程的初始阶段主要表现为肺泡炎，即不同病因作用下导致血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤及血液中的蛋白质成分漏出;病变进一步发展致使炎症细胞、免疫效应细胞等进入肺内并释放炎性及免疫性相关介质;在前述细胞及释放介质的共同作用下，使成纤维细胞增殖、活化及产生胶原和细胞外基质，最终导致肺纤维化。其病变过程与中医所说的痰瘀阻络病变过程的实质较为相似。有研究表明，特发性肺间质纤维化患者普遍存在凝血-纤溶系统的失衡，即所谓的瘀血征象，而高凝状态和持续性的纤维蛋白沉积是导致特发性肺间质纤维化形成的重要病理因素［4］。

总之，特发性肺间质纤维化起病多从肺络虚开始，痰瘀阻络贯穿特发性肺间质纤维化发展始终，是特发性肺间质纤维化的关键。一方面，痰浊之邪，其性黏滞，可直接影响络中气血运行，致使局部络脉血滞为瘀;另一方面，瘀血阻滞络道，影响络中气与津液输布代谢，郁积日久，逐渐化生痰瘀热毒。痰瘀互为因果，相互转化，成为特发性肺间质纤维化的发病及加重因素。因此，我们认为，通络乃治疗特发性肺间质纤维化的必要方法，肺朝百脉，络气得行，络血得通，肺脏得到濡养，功能得到恢复，则有利于病情的好转与正气的恢复。

1.2气阴皆虚损，治则统肺脾

特发性肺间质纤维化属于中医学“肺痿”范畴。《临证指南医案·肺痿门》曰:“肺痿一症，概属津亏液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津亡而气竭也”。结合临床实际我们认为，该病多由外感、内虚及环境毒邪等原因引起，导致肺气亏虚，津液亏损，肺主治节、朝百脉的功能下降，导致肺络虚，痰瘀热毒互结，进而导致脉络瘀阻，肺失所养，气阴两虚而致肺痿，即肺气虚-痰瘀阻络-肺失濡养-气阴两虚-邪愈甚、正愈虚。

特发性肺间质纤维化多属虚实夹杂，起初以肺络气阴两虚为主，故在临床中可从虚证论治。《理虚元鉴》认为，人之所病可分为两种，即阴虚或者阳虚。阳虚病久之人，可由阳虚进而累及到阴，使阴亦虚，但归根结底还是以阳虚为根本;同样阴虚病久之人，可由阴虚进而累及到阳，使阳亦虚，但归根结底还是以阴虚为根本。并提出“治虚二统，统之于肺脾而已”;“凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也;阴虚为本者，其治之有统，统于肺也”。脾在五行属土，为阴中之至阴，人体正常生命活动及脏腑组织官窍都依赖脾胃所运化的水谷精微的充养。就脾肺而言，“肺为主气之枢，脾为生气之源”，脾的功能正常，则肺的功能就易于正常，肺病也易于康复。肺维持其正常生理活动所需要的水谷之精和津液，依靠脾气的运化得以生成。脾失健运，水液不化，聚湿生痰，使痰阻肺络，是病在肺络，其制在脾，故有“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之说。故《理虚元鉴》提出，“盖阴阳者，天地之二气，二气交感，乾得坤之中昼而为离，离为火;坤得乾之中昼而为坎，坎为水;水火者，阴阳二气之所从生，故乾坤可以兼坎离之功，而坎离不能进乾坤之量”，可见特发性肺间质纤维化从肺脾论治的重要性。

1.3病情复杂者，主抓肺、脾、肾

《理虚元鉴》提出，“治虚有三本，肺、脾、肾是也”。曰“清金保肺，无犯中州之土”;“培土调中，不损至高之气”;“金行清化，不觉水自流长，乃和金水于一致也”。肺为华盖，其位最高，为五脏之天;脾位居中，主运化，为百骸之母;肾位于下，藏精而生元气，为性命之根本，故书中认为，从肺、脾、肾三脏论治是治疗一切虚证的大法。特发性肺间质纤维化属于慢性复杂性肺疾病，好发于老年人，由于老年人体质虚弱，病情多复杂，病位虽在肺，子病及母，多累及脾，肾阴、肾阳为一身阴阳之根本，久病及肾，母子相及，故特发性肺间质纤维化论治不离肺、脾、肾三脏。

1.4合理运用常用通络中药

1)化瘀通络药:主要应用于脉络瘀阻，张仲景最先运用虫类药化瘀通络，叶天士强调，虫类化瘀通络药具有善行搜剔祛除脉络中陈旧瘀邪的治疗优势。依据脉络瘀阻程度轻重的不同，可将其分为三大类，养血和血通络药如当归、鸡血藤等;活血化瘀通络药如赤芍、三七、红花、桃仁、丹参、蒲黄等;搜剔化瘀通络药如土鳖虫、水蛭等。2)祛痰通络药:主要应用于以痰湿之邪为主导致的脉络瘀阻，痰湿之邪导致的脉络瘀阻可因痰邪所处部位及性质的不同而使得临床症状表现各异，按其治疗功能的特点可分为祛风痰通络药如白附子等;祛痰湿通络药如半夏、白芥子、石菖蒲、天南星等;祛热痰通络药如天竺黄、丝瓜络、瓜蒌等;利湿通络药如泽泻、山楂、茵陈等。3)行气通络药:辛味药具有通畅络气的作用，《素问·脏气法时论》谓辛味可以“通气”，张仲景治疗脉络病变方药均常用辛味药物如枳实薤白桂枝汤等，叶天士提出，“络以辛为泄”;“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，可见辛味药具有流气畅络的独特作用。流气畅络药主要用于治疗络气瘀滞证，可促进气血运行从而达到脉络通畅的目的。常用药物有辛香理气之甘松、乳香、没药、降香、檀香等，辛温通络之薤白、旋覆花、细辛、桂枝、姜黄、川芎、郁金、枳实等，辛香开窍之麝香、冰片、苏合香等。4)解毒通络药:主要用于因热毒之邪导致的脉络瘀阻病证，热毒根据来源有内外之分，外来的热毒包括瘟疫之邪和温热火毒，内生热毒多由于脉络瘀久化热而产生，具有解毒通络功效的中药主要有黄连、栀子、苦参、黄芩等。

2特发性肺间质纤维化的预防

2.1顺应四时，预防外感

虚劳年迈之人或有宿疾，正气已虚，肺气不足，易感外邪，加重病情。风为春令之主气，然四时均有，为百病之长，易袭肺卫;寒邪收引凝滞，所谓“寒邪饮冷伤肺”，说明寒邪最易导致肺系疾病发生;湿邪重浊黏滞，易阻滞肺的气机;风温和温毒戾气具有强烈传染性，冬春常见，“温邪上受，首先犯肺”;燥盛则干，易伤津液。故《理虚元鉴》中提出在一年之内，春季要防风邪和寒邪，夏季要防暑热之邪和因暑贪凉而致体内感寒，长夏防湿热之邪，秋季要防燥邪，冬季防寒邪和风邪。若已受邪气侵袭，应当在病初起之时注意调控饮食以防正虚邪气入里。在一年四季中，与虚劳最有关者，即初春木盛火升之时，仲夏湿热大行之时，夏秋伏火灼金之时。此三候中最易遭邪气侵袭，如在任意一候中感邪，便能增病，这是因气候与病相克之故，宜加意调摄。《理虚元鉴》认为，人体眉际、肩俞和两足是全身最容易感受外邪侵袭的地方，风邪多从眉际、肩俞侵袭，而寒邪多从足下侵袭，故提醒人们平时应注意防护，以免无意中感邪。

2.2调养精神，勿使过之

五脏有五志，就肺而言，其志在悲。悲伤太过，易耗伤肺气，降低肺的防御功能，临床表现为气短懒言，精神萎靡，意志消沉等，然而其他情绪太过也易损及到肺。《理虚元鉴》认为，情志内伤，耗气伤神，非药石所能治疗，亦非眷属所能解，只能自我调节克制，医药方可见效，并提出“撙节方法，须就性情所偏以为治”。强调肺主悲，悲哀无法解脱者，应节制悲哀之情以保养肺气;妄泄其精而不知收敛者，当节制嗜欲以养肾中精气;好琐屑之事而不知冷静者，宜节制辛勤劳作以顾护脾气。

2.3中药调养，作息规律

《理虚元鉴》提出“二守”和“三禁”原则。所谓二守，一是平时应长期通过口服中药进行调养，二为注意生活作息和饮食规律，注重养生。特发性肺间质纤维化易发人群多体质素虚，正气不足，亦多变端，宜长期服中药调理阴阳恢复正气，同时还应作息规律，修身养性。所谓三禁，指在调养和治疗时的注意事项和用药禁忌，即禁用燥烈伤阴之品、性猛攻伐之品和苦寒耗气伤阳之品。对于饮食中的注意事项，认为生冷、辛辣和香燥之品在服药期间都应该避忌。

综上所述，从“络病”的角度，针对特发性肺间质纤维化的疾病特点，认为在中医治疗中，通络应贯穿特发性肺间质纤维化的治疗始终，处方中应酌加化瘀祛痰通络中药，在脏腑辨证中以肺脾为主，若病程较长、病情复杂者，应注重肺、脾、肾三脏辨证。目前现代医学对特发性肺间质纤维化尚无明确有效的治疗措施，我们认为，特发性肺间质纤维化应当预防为先为重，平时应注意作息规律，顺应四时，保养精神，药食调养，使正气存内，邪不可干，有利于防止特发性肺间质纤维化的发生和病情的进展，提高患者生活质量。

参考文献

［1］吕晓东，庞立健，刘创．肺络结构和功能与特发性肺纤维化急性发作期“肺热络瘀”病机［J］．世界科学技术-中医药现代化，2014，16(9):1980-1983．
［2］刘创，庞立健，吕晓东．特发性肺纤维化“肺虚络瘀”病机发微［J］．上海中医药杂志，2014，48(3):22-24．
［3］蒋宁，武维屏．中医络病学说与肺间质纤维化病机关系初探［J］．中国中医基础医学杂志，2003，9(5):341-343．
［4］刘勇明，吕晓东，庞立健，等．肺间质纤维化凝血机制探微［J］．辽宁中医杂志，2016，43(4):880-882．

来源：中医杂志作者：张浩洋庞立健刘创徐嘉吕晓东