中州不调乃肠癌发病之根本原因软坚散结中医案例

发布时间：2018-12-18 00:00:00

邓中甲运用平调散结法治疗肠癌经验

肠癌是世界上仅次于肺癌和乳腺癌的第三大肿瘤。目前西医治疗手段主要包括手术、放化疗等,然而肠癌术后复发转移率仍在30%左右[1]。中医药在防治肠癌方面有着丰富的经验和独特的优势,运用中药防治肠癌术后复发转移有十分重要的意义。成都中医药大学邓中甲教授在临床治疗肠癌实践中逐渐形成“平调中州、软坚散结”的治疗理念,用诸临床,疗效显著。现总结如下,以飨同道。

中州不调乃肠癌发病之根本原因

李东垣在《脾胃论》[2]中云:“手阳明大肠,手太阳小肠,皆属足阳明胃。小肠之穴,在巨虚下廉,大肠之穴,在巨虚上廉,此二穴,皆在足阳明胃三里穴下也。大肠主津,小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充实腠理。若饮食不节,胃气不及,大肠、小肠无所禀受,故津液涸竭焉”。指出大肠、小肠与脾胃联系密切,秉受脾胃之气的滋养,方能行使正常的传化水谷功能。若中焦脾胃运转失调,升降失司,清阳不升,浊阴不降,清浊相干,壅滞中焦,胃肠传化失职,积于大肠。正如《灵枢·五变》[3]云:“肠胃者,肺脾之腑也,其脏虚,腑必恶劣,而浊邪之气留止积聚,乃伤之也。脾胃之间又寒温不调,由是稍感其邪,即与所蓄之积留止不行,遂大聚而成患也”。邓老师认为,肠癌的发生是由于体内痰、瘀、湿、毒、火等病理产物聚集、并受情志因素和外界六淫邪气影响引起人体脾胃调节机制失衡,逐渐聚积成块,形成癌肿。

“平调中州,软坚散结”为基本治则

根据肠癌的病因病机,邓老师提出应以“平调中州,软坚散结”为治疗肠癌的原则。“平调”即“调节平衡”,《脾胃论》云:“善治病者,唯在调和脾胃”[2]。平调体现在治法上顺应脾升、胃降、肠通的生理特点,恢复中州化生气血、运转四旁的作用,明确治癌应“衰其大半而止”[3]、渐消缓散、以平为期。

1.平调脾胃虚实《素问·五脏别论》云:“所以然者,水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚,故曰实而不满,满而不实也”[4],说明胃肠虚实交替以受盛和传化水谷。柯韵伯《伤寒来苏集》曰:“虚则太阴,实则阳明”[5]。脾为太阴,以化生精气血为主,藏而不泻,若生化失常,则导致精气血亏虚,临床以虚证为主;肠胃传化水谷,若传导不利,则痰饮、食积、气滞内停,则主要见实证。然脾胃之病,纯虚纯实者少,虚实夹杂者多,治以通为补,通补兼施,方能运化复常。正如尤怡《金匮要略心典》所云:“是以虚不可补,解其郁聚,即所以补;寒不可温,行其血气,即所以温”[6]。临床上肠癌患者多表现出虚实夹杂的症候,治疗上应通补兼施,精确地选方用药。脾气虚者多兼痰湿,症见咳嗽有痰,胸闷气短,少气懒言,面色萎黄,形体消瘦或肢体浮肿,纳呆,腹胀,大便溏,舌淡苔白腻,脉细滑,可用四君子汤合平胃散加减,基础用药:太子参、茯苓、炒白术、厚朴、陈皮;脾阳虚者多兼水饮,症见头晕目眩,呕吐清水痰涎,心下满闷,脘腹胀满,胃肠沥沥有声,四肢不温,舌苔白滑,脉沉滑等,方以理苓汤加减,基础用药:干姜、炒白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻;脾胃阴虚者多兼湿热,症见乏力倦怠、口干口苦、大便溏薄不爽或黏滞不畅,舌淡苔黄腻等,此时用药选轻苦微辛而润之品,方选六神散(《三因方》)加减,基础用药:白扁豆、山药、茯苓、谷芽、薏苡仁、建曲、栀子。不可不辨虚实妄用苦寒攻下和甘温峻补之法,治当平调虚实,通补兼施,勿犯“虚虚实实”之诫。

2.平调中焦寒热《黄帝素问宣明论方》[7]中有云:“胃寒不受,水谷不化,泻泄,寒之气在上,肠热之气在下,故胀而泄”,又云:“胃热则消谷,善食而饥,奈肠寒,则血凝脉重,小腹疼痛而胀”。肠癌病程较长,多表现寒热错杂的症状,临床既表现出烧心、脘腹灼热或疼痛、口苦咽干、反酸、大便溏泄、肛门灼热、舌暗红等热症,又可见恶心呕吐、肠鸣不已、纳呆舌胖边有齿痕、舌苔白腻等寒症。治疗上应当寒热并用以平和阴阳,苦辛并进以平调升降。用药既不过于温燥,也不过于凉润,仿芍药汤加减,基础用药:白芍、黄芩、木香、生姜、甘草、地榆、桂枝、当归、陈皮。若见中焦虚寒较重者,酌加干姜;肠道痰热瘀阻者,辨证选用浙贝母、川贝母、白头翁等。

3.平调中焦燥润叶天士《临证指南医案》[8]中云:“脾胃体用各异,太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”。因“大肠主津,小肠主液”,故肠道以阴津为要,喜润恶燥。肠癌患者因病程长、影响因素繁杂,病变过程中易表现为肠胃燥润失调。临床表现既可见心烦急躁、腹部灼热、大便干结难排、舌红少苔而燥、脉弦细等燥象,又可见肢倦乏力、腹胀纳呆、泛吐清水痰涎、泄泻或大便质黏难排、舌淡苔白腻或厚、脉弦细或细滑等湿象。临床治疗上应润燥相济,用药平和,方以济川煎(《景岳全书》)加减,基础用药:肉苁蓉、石斛、郁李仁、炒白术、白豆蔻、枳壳。

4.平调中焦营络《临证指南医案》提出“久病入络”[8]的理论,络脉内连脏腑,外络肢节,纵横交错,满布全身内外,是脏腑内外整体性协调联系的重要结构[9],且肠道位处中州,若中州受损,必然导致络脉不通。患者临床表现为腹部坚满疼痛,大便带血,或便秘,或泄泻,舌质紫暗有瘀点,脉涩。治疗应遵从叶天士“当以缓攻,不致重损”、“通补最宜”、“柔温辛补”的原则,用药可酌加“辛香缓通”之药,如桃仁、莪术,慎用燥热之品,如附子,以防“燥热劫液”[6]。久病入络的治疗始终要贯穿一个“和”字,在通的基础上不忘扶正,“久病人络,宿邪缓攻”。

5.平散肠腑积聚《素问·六元正纪大论》云:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过则死”[3]。邪正关系作为发病过程中的主要矛盾。当癌毒较盛,以邪实为主要矛盾时,必须以攻邪为主。但攻邪之品药性强烈,或有一定的毒副作用,此时又应强调攻邪之度,不应彻底攻邪,而应“衰其大半而止”。积聚后期,正气已伤,若一味攻伐邪毒,邪毒虽衰,而正气亏虚,机体正气无力抗癌。此时宜以平调之法,但求通过调和中焦,使机体与癌毒和谐共处,以带瘤生存为目的。所以治疗肠癌时,权衡邪正轻重显得尤为重要。在肠癌初期时,正气尚足,治疗应以祛邪为主,用药可选用攻毒抗癌之品,偏热者可用夏枯草、金银花、连翘、山慈菇等,偏寒者可用白芥子、白附子等;肠癌中期,正气的亏虚已较严重,且邪气已深入络脉,难以驱逐。此时若单用攻逐之法,则难以承受药性之烈;而若不攻逐而纯用补益之法,则有闭门留寇之嫌。故此时用药宜寒热并用,刚柔适度,常用白芥子、浙贝母、海蛤壳、瓦楞子作为软坚散结药组。晚期正气已极度亏损,此时应以扶正祛邪为主,力在提高患者生活质量。用药当以柔缓为主,选用太子参、谷芽、建曲、茯苓、白术、浙贝母等。

典型案例

患者某,男,69岁,2016年5月8日初诊。患者曾于2015年3月因“大便带血1周”到医院就诊,行肠镜检查:乙状结肠约5cm×3cm×2cm大小黏膜隆起。病理提示:锯齿状腺瘤伴个别腺体中度非典型增生。肿瘤标志物:CEA26ng/mL。于全身麻醉下行乙状结肠癌根治术,术后病理活检示:乙状结肠管状-绒毛状腺瘤癌变,黏液腺癌形成,黏液腺癌成分侵及肠壁全层,管状-绒毛状腺癌,腺上皮中度非典型增生。术后行FOLFOX4化疗方案,已完成7周期。

刻下症见:咳嗽,伴咳少量白痰,倦怠乏力,纳差,腹部胀满,隐痛时作,大便日行5~7次,时干时稀,稀溏次数多于干结次数,且有里急后重之感,偶而大便带血。偶有失眠。舌淡,边有齿痕,苔白腻微黄,脉弦细滑无力。

西医诊断:乙状结肠癌根治术后;中医诊断:肠蕈。证属脾胃气虚,升降失司,痰瘀互结。治法:益气运脾,化痰祛瘀,平调中州。处方:太子参30g,白芍15g,炒白术15g,茯苓20g,白豆蔻6g,木香12g,防风12g,杏仁15g,法半夏9g,黄芩12g,葛根30g,山药15g,仙鹤草15g,生藕节20g,白芥子15g,浙贝母15g,海蛤壳(先煎20min)15g,瓦楞子(先煎20min)15g,莪术15g,肉苁蓉15g,8剂,每两日1剂,水煎服。

2016年5月24日二诊:患者腹泻明显减轻,大便基本成型,大便日行3~5次,咳嗽、腹痛有所好转。舌淡,苔白腻,脉细弦滑。上方去黄芩、防风,加建曲12g,谷芽15g。16剂,煎服法同前。

2016年6月30日三诊:患者化疗完成后,乏力体倦,口干口苦,泄泻频作,里急后重,日行6~7次。脉象弦滑略数,舌苔白腻微黄,质淡红。处方:太子参30g,炒白术15g,地榆20g,黄芩12g,茯苓20g,石斛15g,白芍15g,防风10g,建曲15g,白豆蔻6g,当归10g,葛根30g,山药15g,白芥子15g,浙贝母15g,海蛤壳(先煎20min)15g,瓦楞子(先煎20min)15g,莪术15g。16剂,煎服法同前。

2016年7月31日四诊:泄泻明显好转,日行3~4次,偶而便干难解,脉弦细滑无力,苔微腻而白,质淡红。上方去黄芩、防风、石斛,加肉苁蓉15g,谷芽15g。16剂,每两日1剂,煎服法同前。以上方剂加减服用半年余,2017年1月10日复查未见明显复发转移征象,肿瘤标志物:CEA11ng/mL,病情稳定。继续服用运脾和胃,平调散结之剂,患者至今一般状况良好,能自理生活。

按:此患者在手术及化疗后,正气亏虚,气血耗伤,邪毒已衰其大半,此时正当平调中州以护正气,平调散结以祛余邪,切不可以虎狼之药猛攻。邓老师详辨患者证候后,判定其为中气损伤,气机升降失司,寒热错杂,痰瘀互结。仿效七味白术散之意运脾益气,平调中州,使脾升胃降,运化复常,配仙鹤草、藕节祛瘀止血,止血而不留瘀;配法半夏、白芥子、浙贝母、海蛤壳、瓦楞子寒热互用,化痰软坚散结,平调散结;配莪术通营络、祛瘀血;杏仁宣肃肺气,止咳化痰,合肉苁蓉润肠通便,以通腑,符合“六腑以通为用”的生理特点;湿聚日久,已有化热之势,故少佐黄芩清热燥湿。二诊时患者腹泻减轻,热象不显,故去苦寒之黄芩,辛燥之防风,佐建曲、谷芽助运中州。三诊时患者化疗完成,中气大伤,出现寒热错杂之象,故佐黄芩、地榆、石斛平其燥热,佐白豆蔻、炒白术、防风调其寒湿。四诊之后病情逐渐稳定,始终谨守平调散结之法而治之。整个治疗过程,顺应脾胃生理特性以调其升降,平调中焦寒热虚实以和其阴阳,从而使中焦和调,阴阳和合,癌毒乃不犯人体。正如《素问·至真大要论》中所云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”[4]。治疗疾病,应当根据不同时期的阴阳状态、邪正关系,运用中医药整体调节作用,使人体内环境气血、阴阳、正邪达到动态的平衡,这为我们治疗肿瘤等疑难杂症提供了重要的理论依据。