董幼祺调治小儿迁延性肺炎经验

董幼祺教授从事儿科临床、教学、科研工作近四十载，学验具丰，继承祖业同时又能与时俱进，运用传统中医理论与现代医学理念相结合，调治小儿迁延性肺炎积累了丰富经验，现介绍如下。小儿肺炎喘嗽与小儿肺炎同名，近年在中医儿科界已达成共识[1]，参照诸福棠《实用儿科学》关于小儿肺炎按病程分类描述，病程长达1-3个月者，称迁延性肺炎。“小儿迁延性肺炎”可包含在肺炎恢复期正虚邪恋证或肺炎正气虚迁延证[2]及小儿“久咳”等病证中，多见于先天不足、后天失调、营养失衡等体质虚弱的患儿。董教授指出：“由于小儿脏腑嫩弱，尤以脾肺不足，故常致感邪失运，而肺炎之重症，更易伤及脾肺，使之正气难复，正不胜邪，故此症之发，常以余邪未清而脾肺气阴已显不足，从而导致正虚邪恋之证”。故扶正祛邪为本病的治疗总则，充分考虑小儿脾肺不足及病理产物“痰”两个方面，症型特殊则需随症权变。

从“痰”辨治

小儿肺炎以感受外邪为起因，痰为其主要病理产物，迁延难愈，多因痰浊恋肺，临床常见，可分型治疗：痰热恋肺者，治以清肺化痰，药用清气化痰丸为主（桑叶、竹茹、枇杷叶、枳实、瓜蒌仁、冬瓜子、川象贝、杏仁、甘草）；痰湿恋肺者，治以燥湿化痰，药用二陈汤合三子养亲汤为主（陈皮、茯苓、姜半夏、清甘草、炒莱菔子、炙苏子、象贝、款冬花、紫菀）；阴虚痰恋者，治以养肺化痰，药用沙参麦冬饮为主（南沙参、麦冬、玉竹、花粉、桑叶、甘草、川贝母、青蒿、石斛）；气虚痰恋者，治以健脾化痰（培土生金），药用星附六君汤为主（胆南星、竹节白附子、党参、焦白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏）。

从脾调治

小儿肺炎迁延，正气不足是不可避免的病理转归，多因脾运不健，土不生金，湿聚为痰，肺虚痰恋。故虚多邪少之机，宜适当固本善后。调补可从脾胃着手，培土生金，并杜痰再生，首选异功散，健脾助运。偏于表虚不固者可合玉屏风；偏于气阴两虚者合生脉散；偏于肺肾阴虚参以熟地黄、山药、百合、沙参等补益肺肾之品。务使小儿纳开便调，面色红润，神态活泼，方为有效。调治过程中，并需时时处处顾护脾胃，可视脾胃之强弱，适当加入悦脾之剂[3]，同时须注意调理小儿饮食，强调“乳贵有时，食贵有节”。以确保胃能受药纳食，脾能运化药食，充分发挥脾胃在治疗疾病中的功效。

推理论治

小儿肺炎病程逾月，缠绵难愈者，还可有两种较为特殊的情形：一为临床症状体征已少而肺部炎性反应吸收缓慢，二为炎性反应基本吸收而咳喘不止。可依据董氏儿科“推理论病”理念调治。所谓“推理论病”就是根据天、地、人、外界自然和身体内在的因素，来分辨致病的真正原因。所谓“推理论治”，就是在辨别致病原因的基础上明确疾病发生的机理，然后制定出治疗的原则。所谓“理”，有生理、病理、脉理、舌理、方理、药理等，这些“理”包含了中医认识人体疾病和诊治的规律[4]。

1.小儿肺炎咳嗽已止而胸X线片或CT提示炎性反应吸收不完全此类患儿，临床症状已少，再加小儿描述不清，可辨之症不多，此时可参考小儿平素体质偏差，肺炎急性期表现及治疗经过等，探讨其病机转归规律。如小儿偏于阴虚体质，感时多见发热咽痛，乳蛾红肿，大便偏干等，其肺炎迁延不愈，多见痰热恋肺之证，后期按阴虚痰恋，气阴不足方向发展，若症状体征已少而炎性反应吸收不全，仍可按此思路调治，并以滋阴为主，适当补气，调治善后。反之，小儿偏于气虚体质，平素多汗易感，感后多见流涕咳嗽，咳痰量多，痰鸣难消，易于腹泻，食欲不佳等，其肺炎迁延不愈，多见痰湿恋肺之证，后期按气虚痰恋，脾肺不足，表虚不固方向发展，治疗也宜按此方向亦治亦调，并以益气固表为主善后之。

2.肺部炎性反应基本吸收而咳喘难消此类患儿，除考虑肺本脏病变外，须充分顾及其它脏腑功能失调对其的影响。“推理论治”的思辨方式，强调致病原因，“五脏六腑皆令人咳”，它脏病变，气血失和，阴阳不协，必影响肺之功能，现代医学研究亦证实，伴随疾病的存在，是肺炎迁延的三大诱因之一[5]。如患儿体质特殊，或患有其它较重基础疾病，或感染少见特殊病菌等原因，因其体质及病因的特殊性，病后演变，病机转归常呈个体化发展趋势，按常理调治则难有预期疗效。对此类情况，必须充分考虑患儿体质所偏、基础疾病、治疗用药等对其临床症状的影响，推之以理，在复杂的临床表现中，尽可能找出最为合理的病因病机阐释，然后据理论治。治之不效，或不能按预期的方向好转，则又须反复推敲。直至病情能按预期的方向稳步好转，才是最真实的病因所在，最为合理的病机阐释。“推理论病”之“分辨致病的真正原因”，“推理论治”之“明确病机，制定治则”，即此之谓。

病案举例

患儿某，男，3岁，2009年8月13日初诊。咳嗽2月余。患儿2个月前因发热、咳嗽住院，诊断为“支气管肺炎”，治疗10d，病情好转出院，出院后咳嗽未断，曾于出院后10d复查胸片，提示：两肺纹理增粗，炎性反应基本吸收，故未予继续输液抗菌治疗，只间断服用中药，近1个月来，咳嗽时有反复，无明显发热，3d前做胸部CT提示：右下肺炎性反应吸收未完全，要求中药调治。患儿平素体弱易汗，感则多咳，近3个月来，厌食纳少。现晨起作咳，面色胱白，神倦汗多，伴有打嚏，纳谷不香，舌苔薄白，腹软便调。西医诊断：小儿迁延性肺炎。中医诊断：小儿外感咳嗽，证属营卫不和、风邪犯肺。治拟调和营卫，疏风止嗽。

处方：桂枝3g，炒白芍6g，红枣5枚，生姜2片，甘草3g，防风6g，百部10g，白前6g，陈皮3g，7剂，水煎服，日1剂。2009年8月21日二诊，咳嗽已瘥，汗出减少，精神食欲见振，打嚏稍有，舌苔薄净，二便尚调，拟原法。黄芪10g，桂枝3g，炒白芍6g，生姜2片，红枣5枚，甘草3g，防风6g，陈皮3g，炒谷芽10g，茯苓10g，7剂，水煎服，日1剂。2009年8月28日，调扶尚合，舌苔薄净，二便尚调，予以调理。太子参6g，炒白术10g，茯苓10g，甘草3g，陈皮3g，黄芪10g，红枣5枚，款冬花10g，蝉蜕3g，川石斛10g，7剂，水煎服，日1剂。2009年9月10日，诸症均和，舌苔薄净，二便亦调，拟原法。太子参6g，炒白术10g，茯苓10g，甘草3g，陈皮3g，黄芪10g，红枣5枚，款冬花10g，川石斛10g，7剂，水煎服，日1剂。药后复查胸部CT，肺炎已吸收。

按：初诊时，咳嗽已非其目前所苦，家长就诊目的为患儿肺部微观病变。此患儿病前有脾胃虚弱、营卫不和之证，肺炎以后，已经住院正规抗感染治疗，其炎性反应吸收缓慢，非感染因素，亦无痰瘀恋肺之象，当为化源不足，肺失所养，修复困难。明确病因，“推理论治”，故用桂枝汤为主既调和营卫又促醒胃气。董师指出，桂枝汤能强壮体质、安定神志，是一改善里虚里寒、中焦化源不足、潜在虚的一面的调节剂。生姜助桂枝以和表寒，大枣助芍药以调营阴，甘草合桂枝、生姜可辛甘化阳，具少火生气之意，甘草合芍药又能酸甘化阴，甘草合大枣则养脾胃资化源。阴阳并调，与脾胃之气天然相应，调和营卫者亦即调和胃气。又桂枝汤善通心气，心气和调，则舌能知五味而改善厌食。加防风、百部、白前、陈皮取止嗽散轻疏风寒、化痰止嗽之意，针对目前患儿咳嚏反复，缠绵不休。药后咳嗽见瘥，精神食欲均见改善，药已对证，随症渐撤疏表止咳之品，增以健胃运脾之剂，再以异功散为主调养而愈。

综上所述，正虚邪恋为小儿肺炎迁延难愈之病机关键。外邪留恋为主者，宜从“痰”辨治；正气不足为主者，宜从脾调治；临床表现与炎性反应吸收不相符者，宜“推理论治”，经临床反复实践，疗效显著。

作者：王赛飞董幼祺