顽固性呃逆 三拗汤,桂枝加桂汤,吴茱萸汤加减

发布时间:2019-03-20 00:00:00

郑某,男,60岁,于2018年6月28日初诊。患者嗜酒,既往高血压,2型糖尿病冠心病,心律异常病史。4天前饮酒减衣着凉后呈现呃逆,24小时不止,伴心慌、乏力、胃痛、胃满。于3天前至某市医院就诊,查胃镜示“糜烂性胃炎”,心电图示“房颤”;住院予西药治疗,心慌、胃痛缓解,呃逆无显着改善,遂求治于吾师陈五一,陈五一临证推崇审证求因,拿手把握病机。

刻见:体型肥硕、精神焦虑、乏力懒言、四肢欠温、频发呃逆;诉近4天自觉有一气团于脐周跳动,随后上窜并呈现呃逆,至咽喉部时忽然停滞不前,憋气达五六秒后大呃一声,呃逆方止,每3~10分钟发生1次,平卧则呃逆更甚,严重影响睡眠;发病以来症见:身疲厌倦、头重昏蒙、恶寒无汗、心慌胸闷、胃脘胀满、食欲不振、口淡不渴、无咳喘、咽痛、大便稀溏、小便晦气、舌淡胖嫩、苔白腻、脉弱等。

诊断:顽固性呃逆。

病机:外寒束表,肺气失宣;脾胃虚寒,痰饮阻滞,冲气上逆。

治法:开宣肺气,温阳化饮,平冲降逆。

处方:三拗汤、桂枝加桂汤、吴茱萸汤合茯苓泽泻汤加减:生麻黄10g,杏仁10g,桂枝60g,白芍30g,吴茱萸15g,红参12g,姜半夏12g,茯苓12g,白术12g,泽泻12g,生姜20g。2剂,日1剂,每剂水煎400mL,迟早温服。

效果:服药当晚呃逆好转,发生频次削减,2剂后呃逆大减,但仍心慌疲倦,主张持续住院治疗,并予燥湿健脾、益气祛暑剂善后;5天后病情安稳出院,3月后他病来诊,诉呃逆未复发。

呃逆发生超过48小时未停止者称作顽固性呃逆,以为多发生于有器质性病变患者,发病机制尚不明确,治疗方法杂多,效果纷歧,呃逆可带来严重后果,对于既往心肺疾病患者,甚至可导致死亡。

呃逆乃胃失和降,气机紊乱,气逆上冲所造成的,病性本虚标实,虚乃脾胃阳虚或胃阴不足,实为寒邪、胃火、食滞、气郁、痰饮、瘀血。陈老以为,本病临证多虚实交杂,常由多种病因合而为病,治当审证求因,谨守病机,方能效如桴鼓。

本案中,患者体型肥硕,体质痰湿,加之嗜酒,日久则脾胃虚寒,故见四肢欠温、口淡不渴、大便溏薄、小便晦气、舌淡胖嫩、脉弱等症。患者于饮酒后呈现呃逆频发不止,此为痰饮滞于虚寒之脾胃,致冲脉之气不能下行,逆作奔豚,气从少腹上冲;并伴见胃痛胃满、头重昏蒙、身疲厌倦乏力、苔白腻等症,故选用桂枝加桂汤平冲降逆。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”且患者中焦寒饮重,故加吴茱萸汤辛燥化饮,降气止呃;同时重用人参搀扶正气推邪外出。陈五一以为,患者发病前有受凉史,刻见恶寒无汗,此为寒邪束表。肺主皮毛,表被寒束,则肺之功能异常;肺居高位为华盖,主宗气,《内经》云:“诸气愤郁,皆归于肺。”故刻诊时患者虽无咳喘症状,但仍合用三拗汤以解表散寒,开宣肺气。至此,寒饮为患,组方已将温药和之;气机失调,已开宣肺气,平冲降逆;然小便晦气,邪无出路,为防止闭门留寇,处方加上姜术苓泽利湿化饮,并迫邪下行外出。因为审证求因,紧守病机,开宣肺气,温阳降逆,并使里邪外逃有路,故患者呃逆速除且未再发。(袁检仔)

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