张璐(1617年至1701年),字路玉,晚号石顽老人,治病应如鼓桴,后世医家赞其“能运天时于指掌,决生死于须臾”。《张氏医通》所载之泄泻,先列《黄帝内经》《金匮要略》之论,次引后世各家之说,文简释详,理明辞畅,为后世不可多得的临床诊治指南。泄泻,即以排便次数增多,便下稀薄甚如水样为主症之病证,现代医学中急性肠炎、肠易激综合征等皆可参照此病证辨证论治。笔者通过整理张璐著作中泄泻相关论治及方药,发现张璐从五脏论治泄泻有独到经验,现探究如下。
从五脏论治泄泻
凡泻多因于湿,多责之于脾,脾为后天之本,与其它四脏关系密切,从脾论治一直是泄泻治疗之重。张璐治泻重脾而非独取脾也,观其治法方药可知,五脏皆可令人泻,因泄泻的主症兼症各有不同,且禀质不同之人所患泄泻皆有不同的五脏趋向,故宜辨脏论治。张氏立足于《黄帝内经》病机理论的研究,将《黄帝内经》理论创新地应用于临证上。
1.从脾论治
《黄帝内经素问》曰:“春伤于风,夏生飧泄”[1]。春通木气,内应于肝,肝木乘脾,脾虚则水湿不运,日久成泻,张璐言:“风木之邪内乘湿土”,故风邪为泄泻之病因[2]。除风邪外,张璐认为,“寒”“暑”“湿”“火”皆可为泄泻病因,“六气中除燥气外皆能为泄泻,其邪咸从经络入犯中土”[3]。虽皆犯脾土,但因五淫其性不同,故所致泄泻之症状各不相同:风邪多携寒或湿,泻下色青;寒邪致泻,则腹胀,泻下完谷不化,小便清白不涩;暑邪致泻,则周身疼痛汗出,暴泻如水;湿邪致泻,则体重软弱,泻下多水;火邪致泻,则腹痛,暴注下迫,泻下黄赤,烦渴小便赤涩。若脾土本虚,则运化失司,便下完谷,虽无外邪,亦可致泄,张璐言:“饮食入胃,辄后便完谷者,气虚也”[2]。无论外邪犯脾,或脾气本虚,皆使脾气升降失运,湿困脾而致泄泻。脾气虚多见于老人及经期妇人,见于老人可为常年腹胀泄泻,见于妇人多为经行先泻。针对以上病因病机,张璐力主调平脾胃气机升降以祛脾湿,脾土强则水湿自化。
张璐从脾治疗泄泻注重调理气机,常补脾祛湿,升清降浊并重。方如九味资生丸:人参、白术各三两,茯苓一两半,炙甘草半两,橘红、楂肉、真神曲各二两,川黄连、白豆蔻各三钱半。此方以益气健脾之四君子汤为本,加橘红理气,使补而不滞,楂肉、真神曲运脾消导,川黄连、白豆蔻理气除湿,全方消补兼施,补而不腻。且四君子汤、白豆蔻主升脾气,楂肉、真神曲、川黄连主降胃气,使脾胃升降有序,运化复调。此外,张璐善用风药升举脾阳,如遇脾虚气陷作泻时,予以补中益气加风药羌活、防风,一则风药发散提举,可升脾阳;二则风药多燥,可胜湿土,如其所言:“所谓下者举之,湿寒之胜,以风平之是也”[2]。
2.从肝论治
肝木主疏泄,喜条达而恶抑郁,能疏脾土,《黄帝内经素问》曰:“土得木而达”[1],若肝气郁结,或肝木本盛,横逆犯脾,则脾土“气不流转,水谷不分”[2],呆滞不化而致泄泻,虽为土泻,其病在肝,故以治肝为主。从群体禀赋而论,张璐认为,小儿泄泻也多从肝论治。肝病主惊,《黄帝内经素问》曰:“东方青色,入通于肝……其病发惊骇”[1],故肝病致泻可见惊泻,而小儿更易发惊泻,盖小儿形气未充,脾常不足,肝常有余,土虚木乘,本易致泻,若久泻不治,伤津耗血,亦可见筋急抽搐,故有言:“惊泻者,肝主惊,木盛必传克于脾,脾土既衰,则乳食不化,水道不调。故泄泻色青,或兼发搐也”[2]。又因母病可及子,若乳母脾虚肝惊,或怒动肝火,经乳及子,小儿肝本有余,得母之肝火相助,则克脾益甚,故又言“乳母脾虚受惊,及怒动肝火,致儿吐泻色青”[2]。
张璐从肝治泻常用疏肝醒脾,实脾宁肝二法。若木郁土滞,完谷不化,则以木香调气散疏肝醒脾,方含白豆蔻(去壳)、丁香、木香、檀香各二钱,藿香、炙甘草各八分,炒砂仁四钱。《本经逢原》载:“木香,入肺、脾、肝三经,能升降诸气”,“丁香,止呕定泻”,“藿香,温中快气”,“檀香,善调膈上诸气”[4],四香行气开郁,共通结滞,助脾醒胃,更加白豆蔻、砂仁化湿止泻,炙甘草和中;若乳母肝病及子,小儿吐泻色青甚则发搐,以六君汤加柴胡、钩藤钩、蝎梢之属实脾宁肝,六君汤益气健脾,可补小儿未充之脾气,钩藤钩祛肝风而不燥,庶几中和,儿科喜用,蝎梢为蝎之尾,属木去风,可止小儿惊搐。虑小儿脏腑轻灵,脾不足而肝有余之常态,张璐又嘱:“勿用峻攻之药”[2],盖“脾气益虚,肝邪弥甚,甚至抽搐反张也”[2],可见其用药之谨慎,思虑之周全。
3.从肾论治
张璐之前,历代医家已意识到从肾阳治泻之重要性,如李中梓明确提出“温肾治泻”之法,薛己、王肯堂等医家多以四神丸治肾阳虚之五更泄。张璐在前人基础上进一步提出从肾治泻应兼顾肾阴:“肾水不足之人患泄,或过服分利之剂而渴者,加减八味丸”[2]。取三阴并补重滋肾之意,阴阳互制互化,一则肾阴不足,肾阳无以化生,阳虚则水邪盛,犯脾而泻;二则肾阴不足,肾阳无以制约,故上逆犯肺,可见泄泻兼咳嗽,如张璐所言:“肾脏真阴虚,则火邪胜,火邪上升,必伤肺而为咳逆。真阳虚则水邪胜,水气内溢,必渍脾而为泄泻。既嗽且泄,上下俱病”[2]。故肾阴虚不治,可致阴阳皆虚,咳泻共见,虽病位在脾肺,但其源皆在肾,故应从肾论治,阴阳同治。若肾病泄泻未治,久而滑脱不止者,肾气不足累及脾气亦伤,此时宜脾肾同治、涩肠固脱,方可见效。
张璐以加减八味丸治肾水不足之泻,药用熟地黄八两,山茱萸肉、干山药各四两,牡丹皮、白茯苓、白泽泻各三两,五味子、肉桂各一两。方中重用甘温味厚之熟地黄为君药,直入肾脏填补真阴,益精填髓;山茱萸肉酸温,可濡养肝阴,乙癸同补,防子盗母气;山药甘平,可补黄庭后土,强阴固肾,共为臣药,君臣合用,尤重滋补肾阴。佐以泽泻制熟地黄滋腻碍胃之弊;茯苓淡渗利湿,助山药补脾益肾;牡丹皮清血中伏热,制山茱萸肉之温性。更加五味子入肺肾二经,味酸而敛肺气,性温而滋肾水,益气强阴,壮水镇阳;肉桂益火之源,从阳补阴。对于肾气不足,滑脱不止之久泻,张璐方用《太平惠民和剂局方》之四柱饮加诃子肉,豆蔻合为六柱饮:人参一两,茯苓、炮附子、木香各五钱,诃子肉、豆蔻各二钱半,共行益气涩肠固脱之效。久泄必伤脾气,故方中人参、茯苓、豆蔻、木香健脾理气,升清祛湿;炮附子、诃子肉坚肾涩肠,止泻固脱。
4.从肺论治
泄泻与肺密切相关,肺主皮毛,《黄帝内经素问》曰:“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉;留而不去,传入于经;留而不去,传入于腑,廪于肠胃”[1],若外感山峦瘴气,则肺位受袭,肺气宣降失常,气不固津,因肺与大肠互为表里,故大肠津液失衡、传化失司而致泄泻。此外,张璐认为,痰涎积肺亦可致泄,言:“痰留于肺,大肠不固,或时泻,或时不泻,或多或少者,痰也”[2]。痰为水液代谢失常之产物,肺主水道,若肺治节无权,则湿聚成痰,痰涎由表及里,聚于大肠,《金匮要略》言:“水走肠间,沥沥有声谓之痰饮”[5],大肠痰饮为患,运化失常,遂致泄泻,且泻无定时,多见于慢性泄泻。
虑上所述,张璐从肺论治常行解表化湿、宣肺化痰二法,分别选用《太平惠民和剂局方》之藿香正气散、加味二陈汤。外感山峦瘴气而恶寒发热、肠鸣泄泻者,若仅服健胃补脾药多不显效,需宣肺解表共奏方可止泻,藿香正气散方用藿香、紫苏、白芷、桔梗、大腹皮解表,白术、半夏、茯苓化湿,表固则肺气宣降如常,大肠津液平衡而泄自止也。若痰湿致泻,头晕恶心、胸腹迷闷者,张璐予以加味二陈汤治之。二陈汤为治湿痰之主方,具有祛湿化痰、理气和中之功效[6],本《金匮要略》小半夏加茯苓汤而立;更加海石、香附、木香、胆南星、黄芩、黄连,并调以姜汁,海石清其上源、消肺中之痰涎;香附消痰行气,“得木香则流滞和中”[4],二香合用共消胸腹之迷闷;胆南星胜湿除痰;黄芩、黄连去湿止泻;姜汁调和诸药、止泄利、扶脾气。
5.从心论治
从心论治泄泻者鲜有之,然张璐依据心与小肠经脉络属所构成的表里关系,另辟蹊径。心络小肠,小肠主泌别清浊、盛受消化,若过服温补之剂,过食辛热之食;或忿郁化火,内扰心神;或小儿心常有余,遇邪易从火化,皆可使心火内炽,火热下移小肠,致小肠泌别失司,清浊不调,并走大肠而令泄泻,兼有尿涩、尿赤、尿痛,张璐云:“烦渴小便赤涩者,热证也”[2]。
针对以上病因病机,张璐力主利小便而实大便,从心论治泄泻,兼顾清心与健脾,喜用木通、灯芯草、竹叶清心泻热。如,张璐治疗小儿吐泻一方,化裁二陈汤与导赤散,取《太平惠民和剂局方》二陈汤健脾化湿与《小儿药证直诀》导赤散清心利水之意,方含半夏、茯苓、橘红、甘草,共行健脾渗湿之效。灯芯草、竹叶味甘气淡、除烦利小便;木通味苦气寒、利便泻小肠;黄连“苦入心、寒胜热”[4],为泻心火之良药,诸药同进,共收清热利水之效。
泄泻与五脏的关系
泄泻为病之脏,主要在脾,与其它四脏密切相关,因此,从五脏论泄不可完全分立而论,张璐从肝、肾、肺、心论治泄泻皆顾护脾气,盖脾胃气机之升降乃运化功能之关键,更为整体气机正常运转之枢纽,脾之清气不升而下陷则可为泄泻,故从他脏治泻亦应兼顾脾胃气机之升降,“使中央之枢轴转,机关利”[2],方可效如桴鼓。
小结
综上所述,本文通过分析研究张璐《张氏医通》中有关治疗泄泻的方药及相关论述等内容,分别探究张璐从脾、肝、肾、肺、心治疗泄泻的治法方药,虽从脾、肾论治泄泻者较多,但张璐在归纳总结前人治疗经验的基础上皆有所发挥。从肝、肺、心论治泄泻者较少,张璐临证思辨,圆机活法,总结出独特证治经验,为后世治疗泄泻提供了更广阔的临床思路。
参考文献
[1]唐·王冰撰.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,1963:25-160
[2]清·张璐.张氏医通.北京:中国中医药出版社,1995:92-311
[3]清·张倬.伤寒兼证析义.上海:上海人民出版社,2005:54
[4]清·张璐.本经逢原.北京:中国中医药出版社,2007:42-170
[5]东汉·张仲景.金匮要略.北京:人民卫生出版社,2005:43
[6]马玉恩,高越,张泽宙,等.二陈汤治疗雾霾导致肺相关疾病理论研究.中华中医药杂志,2018,33(6):2541-2543
来源：中华中医药杂志 作者：朱茂君陈涤平李文林颜帅
