失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠持续困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，常影响日间社会功能，为临床最常见的睡眠障碍[1]。据报道，约35%的人出现过周期性或长期性睡眠障碍，我国失眠障碍患病率达10%～20%[2]。失眠属于中医“不寐”范畴。目前临床治疗失眠主要有认知行为疗法、药物干预、中医药干预3种方式[3]。本案患者确诊为失眠，既往口服药物治疗，但效果不佳，经我科针刺治疗后，失眠症状明显改善，现分享如下。
1病案举隅
患者，男，55岁，2019年6月19日因“失眠10年余，伴心烦、担忧身体不适1年余”就诊。患者既往因工作需要（20余年夜间工作史）长时间生物钟颠倒，以0:00—3:00为每日最忙碌的时间，8:00左右起床继续劳作，每日平均睡眠4h左右。患者起初总感困倦、精神差及疲惫，但强打精神持续劳作。近10年余出现入睡困难、多梦、中途易醒，严重时整晚不能入睡，此后双肋部、手臂内侧逐渐长出多个皮下脂肪瘤，直径均≤3cm。患者察觉身体异样后暂停了夜间工作，并四处寻求治疗。患者曾间断口服艾司唑仑入睡，后逐渐加大药量至每日口服氯硝西泮2片，但睡眠时间逐渐缩短，故心情烦躁，忧虑身体状况，多次寻求外院中药、针灸等方法均未好转。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。根据患者病史，以及入睡困难、口苦、心情烦躁、舌淡紫、苔黄腻，脉弦等症状，考虑为肝火上扰所致，遂暂定治疗以清心除烦、宁心安神为主。针刺神门、内关、百会、安眠、四神聪、行间、太冲、风池，并加阴跷脉及阳跷脉穴位申脉、照海、睛明。选取环球牌0.22mm×40mm一次性无菌针灸针，四神聪平刺10～25mm；针刺风池时针尖微向下，向鼻尖斜刺20～30mm；针刺睛明时嘱患者闭目，医者押手轻轻固定眼球，刺手持针，于眶内侧缘和眼球之间靠近眶内缘缓慢直刺10mm，不捻转；余穴直刺25～30mm，捻转得气，采用平补平泻手法。每日针刺1次，每次留针30min，针刺后嘱患者闭目养神。
2019年6月24日二诊：针刺5次后，患者仍感入睡困难，需继续口服氯硝西泮2片才能入睡，但口苦、心情烦躁症状稍缓解。查体见患者双侧胁肋部、手臂内侧可见多个皮下脂肪瘤，触之不痛，直径≤3cm。询问患者病史，脂肪瘤为患者长期失眠后逐渐出现，未系统诊治。患者舌苔黄腻，且脂肪瘤分布部位为足厥阴肝经及手厥阴心包经循行位置。笔者考虑脂肪瘤为患者长时间肝气郁结、气血运行不畅、痰瘀互结所致，故给予围刺患者胁肋部、手臂内侧脂肪瘤，余针刺治疗遵前方。当日患者即感入睡困难症状稍减轻。继续给予前法治疗。
2019年7月4日三诊：治疗9次后，患者入睡困难有所缓解，睡眠时间有所延长，心情烦躁有所改善。但患者每晚仍需口服氯硝西泮1片助眠，其想通过中医疗法达到自然入睡，停止口服西药。笔者再次仔细询问患者病史，患者诉时感胸闷、怕冷，笔者查患者督脉，发现T4、T5、T7、T9棘突下压痛明显，遂针刺T4、T5、T7、T9夹脊穴，针刺后嘱患者闭目休息，15min后其已安然入睡，入睡时间约20min，醒后出针。患者诉此为近几年来第1次日间自然入睡，即刻心情舒畅，笔者再次按原方案行针刺治疗。患者当日晚上尝试将氯硝西泮改为半片，卧床30min左右便可入睡，且入睡时间可达到6h左右，中间醒来1次，约30min后便再次入睡。
2019年7月14日四诊：治疗10次后，患者入睡困难明显好转，心情烦躁症状明显减轻，已将口服药物改为隔日1次，每次半片。患者病情已明显好转，笔者调整针刺治疗为隔日1次，针刺穴位同前。继续针刺10次后，患者述近3d已暂停口服药物，平卧1h左右后可入睡，睡眠时长尚可。笔者继续调整针刺方案为每周2次，针刺穴位同前。继续治疗15次后，查体可见患者T4、T5、T7、T9棘突压痛明显减轻，脂肪瘤虽无明显减小，但无增长，患者入睡困难及睡眠时间已明显好转，现可自主入睡，故暂停针刺治疗。随访半个月、1个月、3个月时患者均无明显入睡困难，入睡时间约6h左右，无中途易醒、多梦症状，心情烦躁、口苦等症状明显好转。
按语：失眠作为常见的睡眠障碍，以持续睡眠时间过短、早醒及入睡困难为最主要的3个症状，其中约有50%的患者可同时出现两个及以上的症状[4]。“不寐”之名首见于《难经·四十六难》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然，经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行不失于常，故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”中医认为不寐是脏腑功能紊乱，阴阳失调，经常不能正常睡眠的一种病证。轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，或梦多易醒，重者彻夜难眠。该案患者既往长期口服氯硝西泮助眠入睡，氯硝西泮片作为临床常用的苯二氮类药物，具有松弛肌肉、镇静、抗惊厥作用，可通过改善睡眠结构，缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间，从而达到改善睡眠目的[5]。但患者就诊时已开始出现氯硝西泮耐药症状，氯硝西泮剂量逐渐增加，但睡眠时间逐渐缩短，故患者寻求安全无毒副作用的针刺疗法改善症状。患者既往以0:00—3:00为每日精力最集中的时间，然足厥阴肝经流注时辰即为丑时（1:00—3:00），患者长期在此时间段工作，导致肝失疏泄，故患者口苦明显。肝郁化火、上扰心神为肝火扰心型不寐的主要病机。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”肝失疏泄，肝郁气滞，气血运行不畅，形成瘀血；肝气乘脾，脾失健运，酿生痰浊，痰瘀互结，蕴结于皮下，形成脂肪瘤，脂肪瘤属中医“痰核”范畴[6]。《灵枢·刺节真邪》载：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”患者脂肪瘤生长部位为足厥阴肝经循行之处，故笔者以散结法围刺脂肪瘤，且获得一定的疗效。患者心烦、胸闷不适，心主神明，心神失调，阳不入阴，神不守舍，亦是产生失眠的主要原因。《灵枢·卫气》云：“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。”体现了夹脊穴“内属脏腑，外络肢节”的腧穴形态学特点。文献表明，针刺夹脊穴对应体表神经支，对该节段体表和内脏疾病均有治疗作用，其中T1～5夹脊穴主治心肺、胸腔内疾病及上肢疾病，T6～12夹脊穴主治胃肠、肝胆等疾病[7]，笔者查体发现患者T4、T5、T7、T9棘突下压痛明显，故针刺相应部位夹脊穴，获得较好的疗效。
2小结
失眠不仅表现为失眠，常伴随焦虑、抑郁症状。患者失眠10余年，多次求治未果，加重烦躁。患者外院求医时试过很多经验方，做了很多检查，但效果并不佳。就诊于我科时，笔者耐心听取患者病史，并向患者讲述该病产生的原因和治疗计划，让患者建立信心。在为该患者治疗的过程中也遇到了常规诊疗疗效欠佳的情况，《灵枢·九针十二原》载：“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”诊治疾病如同解题，而每次聆听患者病史、反复体查的过程，都隐藏着线索，可为笔者提供治疗的思路，故收效显著。
来源：中国民间疗法作者：刘莉舒燕萍刘义
贵州省第二人民医院
