胃痞病重视治肝脾胃同治经方

发布时间：2020-02-22 00:00:00

胡刚治疗胃痞病经验

胃痞病是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之柔软，压之不痛，望无胀大的疾病。现代医学中的慢性胃炎（包括非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病，在临床上出现上腹胀满不舒、早饱等主症时，均可参照胃痞病进行辨证治疗[1]。内蒙古自治区名中医、自治区第二批、第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师胡刚，从事脾胃病临床诊治近四十年，对脾胃病的治疗颇具特色、疗效好，尤其对胃痞病的治疗更佳，介绍如下。

重视治肝

胡老师治疗胃痞病时，多从肝论治。他认为胃痞病的发病和加重，常与饮食、情绪、起居、冷暖等诱因有关，是中焦气机阻滞，升降失和所致。根据多年大量的临床观察，与早在20世纪90年代中期经过对大量胃电图及胃镜检查患者进行辨证分型发现，肝胃气滞证是脾胃病中最主要的证型[2,3]。胡老师经过认真辨证分析归纳总结发现，多数胃痞病患者的主要致病因素是情志不畅，病机为气机郁滞，肝失条达，木郁土壅，脾胃不和，升降失调，中焦气机不利，胃气郁遏，导致了胃脘痞满、胀闷不舒的发生。

从肝论治的前提是患者必须有肝气郁滞的征象。对于是否肝气郁滞，判断依据为：患者有情志不畅病史，愁苦或无表情的面容（将其命名为“柴胡面容”），鼻根或面部色青，或呕吐物、粪便呈绿色，心情抑郁，情绪低落，紧张而敏感，焦虑，心烦易怒，善悲善哭，胸胁或胁肋胀满疼痛，或腹诊时胸胁有充满不适感，身体各部位不固定的气窜感，善太息，嗳气频繁或得嗳气则舒，乳房胀痛，咽部异物感，脉弦，舌面可见舌缨线。凡是以胃脘痞满为主症者，再具备以上肝气郁滞征象一项或几项，即可从肝论治。

胡老师从肝论治胃痞病常用的方剂有小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡疏肝散、四逆散、四磨汤、逍遥散、当归芍药散、当归散、左金丸、戊己丸、连苏饮等。在处方中，根据辨证，常加用半夏、旋覆花、枳实、厚朴、陈皮、木香、砂仁等理气化痰、消痞和胃的药物，解除症状，增强疗效。

脾胃同治

胡老师早年师承国家第二批老中医药专家康相彬主任医师，在康老师的指导下，用大量时间和精力学习中医脾胃生理、病理及其相互关系的理论，并进行归纳整理，在《内蒙古中医药》发表《脾胃生理病理与寒热错杂证关系的探讨》[4]一文。胡老师认为，脾与胃在生理上通过经脉联系而形成表里关系。在功能上，胃主受纳，脾主运化；脾主升，胃主降；胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿。这样，脾胃纳运和顺，升降协调，燥湿相济，相反相成，方能完成饮食物的传输、运化和吸收。由于脾胃在生理上的密切联系，在病理上也会相互影响。这种影响，容易导致脾胃同病，形成脾胃寒热错杂、虚实夹杂、升降失调证。既然是脾胃同病，那就应该脾胃同治。如经典所论，仲景《伤寒论》中半夏、生姜、甘草3个泻心汤即是针对脾胃同病、寒热错杂致痞而设。

胡老师在临床上治疗胃痞病，经常使用半夏泻心汤，消痞和胃、寒热并治、补虚泻实、辛开苦降。胡老师使用半夏泻心汤，有一套自己的实用经验。胡老师认为，半夏泻心汤，其寒热错杂的证型包括胃热脾寒、胃热肠寒、胆热胃寒、心火脾寒等；症状除了胃脘痞满不舒外，还常见胃气上逆的呕吐、嗳气、呃逆，及下利或便秘的大肠症状；另外，单纯胃热证，也不能单纯苦寒直折，宜用半夏泻心汤。即清胃热之时，要根据脾胃相反的不同的生理病理特点及脾胃常同病的特点，佐以温补升提，以防苦寒伤脾。还有，对于脾胃病，无明显诱因，发病无规律，症状不典型，不易辨清其寒热虚实属性的舌红苔黄腻之患者，都可以使用半夏泻心汤，效果很好[5]。

擅用经方

胡老师擅用经方治疗胃痞病。除了用伤寒名方半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗胃痞病外，还根据舌脉症状的不同，在辨证、方证对应的基础上，灵活使用不同的经方进行治疗，取得良好效果。胡老师治疗胃痞病常用的经方有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、桂枝人参汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、厚姜半甘参汤、小半夏加茯苓汤、木防己汤、五苓散、茯苓饮、枳术汤等。胡老师说，胃痞形成的原因众多，病机不同，因此治疗也各异。半夏泻心汤是治疗脾胃失调、寒热错杂的经典方剂，半夏作为主药，有非常强大的消痞除胀作用，因此胡主任治疗胃痞病，半夏泻心汤使用机率最大。但其它病机类型的胃痞病也不少见，对此就应该方证对应，有是证用是方。如桂枝人参汤，用于胃痞因于脾胃虚寒，或兼表证，因为人参有缓解因胃气虚而心下痞硬的作用；若胃痞伴有嗳气、呃逆等胃气上逆的症状，要使用旋覆代赭汤，该方除了方中的半夏外，旋覆花也可以行气消痞除胀，还是降胃气、治嗳气呃逆的要药；如果胃痞因于脾虚痰湿气滞，伴有神疲乏力、纳呆、脉弱，可用厚姜半甘参汤，方中厚朴有很好的理气消痞作用，加上人参补虚治痞及半夏化痰除痞的作用，对于胃痞的治疗疗效显著，不仅局限于治疗腹胀；胃痞因于脾虚气滞、痰饮内停，伴有胃部振水音、小便不利、脉沉弦，可用枳术汤，其中枳实有着良好的破气除痰散痞作用；胃痞因于胸胃气滞，伴有胸闷、嗳气则舒，可用橘枳姜汤，其中橘皮理气化痰行痞，加上枳实，消痞除满作用增强。

合方同治

尽管前述胡老师治疗胃痞病重视治肝，又脾胃同治，但临床上单独用治肝方剂或单独用调治脾胃的方剂不是太多，多是根据辨证结果，选择两方或数方合方加减治疗。胃痞病的病因病机及病证是比较复杂的，临证所见，也是复杂病证远多于单一病证。为了适应这种复杂的病证，就需要采用合方同治的方法。因此合方应用的机会要远多于单方应用；合方治疗的效果也明显优于单方治疗。

胡老师治疗胃痞病最常用的合方是柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤3方，简称为柴半香砂汤。此方为他多年来大量临床实践及理论学习的成果。胡老师认为，胃痞病发生与肝及脾胃密切相关。情志不畅，肝气郁滞，克伐脾胃，初期或病轻时可见脾胃气滞。如果仅见胃脘痞满时，单独应用柴胡疏肝散疏肝理气和胃的方法即可治疗；但若病程稍长或兼杂许多其它症状，如恶心呕吐、下利、肠鸣等脾胃不和、升降失调症状，就需要合用半夏泻心汤以调和脾胃的虚实寒热和升降气机；肝木失疏，木郁克土，使脾胃之气相对虚弱，因此再合方四君子汤，针对半夏泻心汤中只有党参和甘草，补益脾胃力量稍逊的不足，以加强补益脾胃的力量，使脾土实而不易被肝木侮；四君子汤基础上再加入理气化痰消痞的木香、陈皮和砂仁，就组成了香砂六君子汤。这样，柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤三方合用，疏肝理气致气机通畅，调和脾胃使升降有序，补脾益胃令纳运旺健，根据临床大量病例的回馈结果分析，此合方应用的方法在临床上疗效较好。

胡老师根据多年的理论学习和临床实践经验的积累，认为合方是在辨证论治的基础上，根据理法方药的一致性自然产生，不能以固定的一个合方去套用于某一种疾病。对于胃痞病而言，他的合方应用方法方式灵活多变，内涵丰富，这些基于他掌握了大量的方剂，还有非常熟练准确的中医临床辨证和灵活选方的运用能力。胡老师的合方，有经方之间的合方，如小柴胡汤合半夏泻心汤（小半汤）、半夏厚朴汤合半夏泻心汤（双半汤）、四逆散合旋覆花汤（四旋汤）等；也有经方、时方之间的合方，如小柴胡汤合资生汤（小资汤）、柴胡疏肝散合黄连汤合香砂六君子汤（柴黄香砂汤）、柴胡桂枝汤合香砂六君子汤（柴桂香砂汤）；还有时方之间的合方，如越鞠丸合左金丸（越左丸）、香砂六君子汤合平胃散（香砂平胃散）、保和丸合香砂六君子汤（保和香砂汤）等。

病案举隅

患者某，女，56岁，2017年10月25日初诊。主诉：胃脘胀满不适反复发作3年，加重伴反酸5日。患者自述3年前因家中变故情绪不稳出现胃脘部胀满，伴胁肋胀闷疼痛，善太息，嗳气频作，咽部异物感，偶伴反酸，胃脘部烧灼感，于当地门诊口服中药治疗，稍有减轻。此后每于情志不畅上述症状反复出现，日渐加重，一直未予系统治疗。5日前因与家人争吵后出现胃脘部胀满明显加重，遂求治于胡老师门诊。现症见：胃脘部胀满，胁肋胀痛，嗳气频作，善悲善哭，纳差，反酸，烧心，乏力，汗出，寐差，小便不利，大便稀溏，舌质紫暗，苔薄白，脉弦细。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃痞病，证属：肝胃不和，寒热错杂。治宜：疏肝和胃，寒热平调，消痞散结。方用柴胡疏肝散和半夏泻心汤加减，处方：柴胡15g，陈皮10g，川芎10g，白芍12g，枳壳10g，木香10g，黄芩10g，法半夏10g，干姜6g，党参10g，黄连12g，浮小麦30g，大枣6枚，甘草6g，桂枝6g，远志10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2017年11月1日）：服上方后胃脘胀满、胁肋胀痛明显减轻，纳食可，反酸、烧心消失，汗出减少，自觉睡眠较前明显改善。效不更方，上方继续服用7剂，水煎服，日1剂。

三诊（2017年11月8日）：服药后胃脘胀满、胁肋胀痛基本消失，纳食佳，无反酸、烧心，方用逍遥散合四君子汤加减治疗，以疏肝解郁健脾、益气和胃防痞。处方：党参15g，当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，薄荷9g，生姜6g，甘草6g。继服3剂以巩固疗效。

按：该患者主因情志不畅而发病，气机郁滞，肝失条达，木郁土壅，脾胃不和，升降失调，中焦气机不利，胃气郁遏，致胃脘胀满不舒，纳差，大便稀溏；肝气横逆，胃失和降，出现胁肋胀痛、嗳气、反酸、烧心；因肝内寄相火，肝气太过则常表现为肝火亢盛之象，故见乏力、汗出，肝阳上亢致寐差；肝失疏泄，气机不畅，故表现为舌质紫暗，脉弦细。方中柴胡、木香、川芎疏肝解郁，理气止痛；陈皮、枳壳理气行滞；白芍、甘草养血柔肝；半夏散结消痞、降逆理气；干姜、桂枝温中散痞；黄芩、黄连消痞泄热；党参、大枣、甘草益气健脾消痞；加浮小麦敛汗安神，远志解郁安神，全方辨证准确，收效甚佳。三诊患者基本痊愈，改用逍遥散以疏肝解郁健脾，用四君子汤以益气健脾和胃，巩固疗效防复发。