胃痞病重视治肝 脾胃同治经方

发布时间:2020-02-22 00:00:00

胡刚治疗胃痞病经验

胃痞病是指心下痞塞,胸膈满闷,触之无形,按之柔软,压之不痛,望无胀大的疾病。现代医学中的慢性胃炎(包括非萎缩性胃炎萎缩性胃炎)、功能性消化不良胃下垂等疾病,在临床上出现上腹胀满不舒、早饱等主症时,均可参照胃痞病进行辨证治疗[1]。内蒙古自治区名中医、自治区第二批、第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师胡刚,从事脾胃病临床诊治近四十年,对脾胃病的治疗颇具特色、疗效好,尤其对胃痞病的治疗更佳,介绍如下。

重视治肝

胡老师治疗胃痞病时,多从肝论治。他认为胃痞病的发病和加重,常与饮食、情绪、起居、冷暖等诱因有关,是中焦气机阻滞,升降失和所致。根据多年大量的临床观察,与早在20世纪90年代中期经过对大量胃电图及胃镜检查患者进行辨证分型发现,肝胃气滞证是脾胃病中最主要的证型[2,3]。胡老师经过认真辨证分析归纳总结发现,多数胃痞病患者的主要致病因素是情志不畅,病机为气机郁滞,肝失条达,木郁土壅,脾胃不和,升降失调,中焦气机不利,胃气郁遏,导致了胃脘痞满、胀闷不舒的发生。

从肝论治的前提是患者必须有肝气郁滞的征象。对于是否肝气郁滞,判断依据为:患者有情志不畅病史,愁苦或无表情的面容(将其命名为“柴胡面容”),鼻根或面部色青,或呕吐物、粪便呈绿色,心情抑郁,情绪低落,紧张而敏感,焦虑,心烦易怒,善悲善哭,胸胁或胁肋胀满疼痛,或腹诊时胸胁有充满不适感,身体各部位不固定的气窜感,善太息,嗳气频繁或得嗳气则舒,乳房胀痛,咽部异物感,脉弦,舌面可见舌缨线。凡是以胃脘痞满为主症者,再具备以上肝气郁滞征象一项或几项,即可从肝论治。

胡老师从肝论治胃痞病常用的方剂有小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡疏肝散、四逆散、四磨汤、逍遥散、当归芍药散、当归散、左金丸、戊己丸、连苏饮等。在处方中,根据辨证,常加用半夏、旋覆花、枳实、厚朴、陈皮木香、砂仁等理气化痰、消痞和胃的药物,解除症状,增强疗效。

脾胃同治

胡老师早年师承国家第二批老中医药专家康相彬主任医师,在康老师的指导下,用大量时间和精力学习中医脾胃生理、病理及其相互关系的理论,并进行归纳整理,在《内蒙古中医药》发表《脾胃生理病理与寒热错杂证关系的探讨》[4]一文。胡老师认为,脾与胃在生理上通过经脉联系而形成表里关系。在功能上,胃主受纳,脾主运化;脾主升,胃主降;胃喜润恶燥,脾喜燥恶湿。这样,脾胃纳运和顺,升降协调,燥湿相济,相反相成,方能完成饮食物的传输、运化和吸收。由于脾胃在生理上的密切联系,在病理上也会相互影响。这种影响,容易导致脾胃同病,形成脾胃寒热错杂、虚实夹杂、升降失调证。既然是脾胃同病,那就应该脾胃同治。如经典所论,仲景《伤寒论》中半夏生姜甘草3个泻心汤即是针对脾胃同病、寒热错杂致痞而设。

胡老师在临床上治疗胃痞病,经常使用半夏泻心汤,消痞和胃、寒热并治、补虚泻实、辛开苦降。胡老师使用半夏泻心汤,有一套自己的实用经验。胡老师认为,半夏泻心汤,其寒热错杂的证型包括胃热脾寒、胃热肠寒、胆热胃寒、心火脾寒等;症状除了胃脘痞满不舒外,还常见胃气上逆的呕吐、嗳气、呃逆,及下利或便秘的大肠症状;另外,单纯胃热证,也不能单纯苦寒直折,宜用半夏泻心汤。即清胃热之时,要根据脾胃相反的不同的生理病理特点及脾胃常同病的特点,佐以温补升提,以防苦寒伤脾。还有,对于脾胃病,无明显诱因,发病无规律,症状不典型,不易辨清其寒热虚实属性的舌红苔黄腻之患者,都可以使用半夏泻心汤,效果很好[5]。

擅用经方

胡老师擅用经方治疗胃痞病。除了用伤寒名方半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗胃痞病外,还根据舌脉症状的不同,在辨证、方证对应的基础上,灵活使用不同的经方进行治疗,取得良好效果。胡老师治疗胃痞病常用的经方有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、桂枝人参汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、厚姜半甘参汤、小半夏茯苓汤、木防己汤、五苓散、茯苓饮、枳术汤等。胡老师说,胃痞形成的原因众多,病机不同,因此治疗也各异。半夏泻心汤是治疗脾胃失调、寒热错杂的经典方剂,半夏作为主药,有非常强大的消痞除胀作用,因此胡主任治疗胃痞病,半夏泻心汤使用机率最大。但其它病机类型的胃痞病也不少见,对此就应该方证对应,有是证用是方。如桂枝人参汤,用于胃痞因于脾胃虚寒,或兼表证,因为人参有缓解因胃气虚而心下痞硬的作用;若胃痞伴有嗳气、呃逆等胃气上逆的症状,要使用旋覆代赭汤,该方除了方中的半夏外,旋覆花也可以行气消痞除胀,还是降胃气、治嗳气呃逆的要药;如果胃痞因于脾虚痰湿气滞,伴有神疲乏力、纳呆、脉弱,可用厚姜半甘参汤,方中厚朴有很好的理气消痞作用,加上人参补虚治痞及半夏化痰除痞的作用,对于胃痞的治疗疗效显著,不仅局限于治疗腹胀;胃痞因于脾虚气滞、痰饮内停,伴有胃部振水音、小便不利、脉沉弦,可用枳术汤,其中枳实有着良好的破气除痰散痞作用;胃痞因于胸胃气滞,伴有胸闷、嗳气则舒,可用橘枳姜汤,其中橘皮理气化痰行痞,加上枳实,消痞除满作用增强。

合方同治

尽管前述胡老师治疗胃痞病重视治肝,又脾胃同治,但临床上单独用治肝方剂或单独用调治脾胃的方剂不是太多,多是根据辨证结果,选择两方或数方合方加减治疗。胃痞病的病因病机及病证是比较复杂的,临证所见,也是复杂病证远多于单一病证。为了适应这种复杂的病证,就需要采用合方同治的方法。因此合方应用的机会要远多于单方应用;合方治疗的效果也明显优于单方治疗。

胡老师治疗胃痞病最常用的合方是柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤3方,简称为柴半香砂汤。此方为他多年来大量临床实践及理论学习的成果。胡老师认为,胃痞病发生与肝及脾胃密切相关。情志不畅,肝气郁滞,克伐脾胃,初期或病轻时可见脾胃气滞。如果仅见胃脘痞满时,单独应用柴胡疏肝散疏肝理气和胃的方法即可治疗;但若病程稍长或兼杂许多其它症状,如恶心呕吐、下利、肠鸣等脾胃不和、升降失调症状,就需要合用半夏泻心汤以调和脾胃的虚实寒热和升降气机;肝木失疏,木郁克土,使脾胃之气相对虚弱,因此再合方四君子汤,针对半夏泻心汤中只有党参甘草,补益脾胃力量稍逊的不足,以加强补益脾胃的力量,使脾土实而不易被肝木侮;四君子汤基础上再加入理气化痰消痞的木香陈皮和砂仁,就组成了香砂六君子汤。这样,柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤三方合用,疏肝理气致气机通畅,调和脾胃使升降有序,补脾益胃令纳运旺健,根据临床大量病例的回馈结果分析,此合方应用的方法在临床上疗效较好。

胡老师根据多年的理论学习和临床实践经验的积累,认为合方是在辨证论治的基础上,根据理法方药的一致性自然产生,不能以固定的一个合方去套用于某一种疾病。对于胃痞病而言,他的合方应用方法方式灵活多变,内涵丰富,这些基于他掌握了大量的方剂,还有非常熟练准确的中医临床辨证和灵活选方的运用能力。胡老师的合方,有经方之间的合方,如小柴胡汤合半夏泻心汤(小半汤)、半夏厚朴汤合半夏泻心汤(双半汤)、四逆散合旋覆花汤(四旋汤)等;也有经方、时方之间的合方,如小柴胡汤合资生汤(小资汤)、柴胡疏肝散合黄连汤合香砂六君子汤(柴黄香砂汤)、柴胡桂枝汤合香砂六君子汤(柴桂香砂汤);还有时方之间的合方,如越鞠丸合左金丸(越左丸)、香砂六君子汤合平胃散(香砂平胃散)、保和丸合香砂六君子汤(保和香砂汤)等。

病案举隅

患者某,女,56岁,2017年10月25日初诊。主诉:胃脘胀满不适反复发作3年,加重伴反酸5日。患者自述3年前因家中变故情绪不稳出现胃脘部胀满,伴胁肋胀闷疼痛,善太息,嗳气频作,咽部异物感,偶伴反酸,胃脘部烧灼感,于当地门诊口服中药治疗,稍有减轻。此后每于情志不畅上述症状反复出现,日渐加重,一直未予系统治疗。5日前因与家人争吵后出现胃脘部胀满明显加重,遂求治于胡老师门诊。现症见:胃脘部胀满,胁肋胀痛,嗳气频作,善悲善哭,纳差,反酸,烧心,乏力,汗出,寐差,小便不利,大便稀溏,舌质紫暗,苔薄白,脉弦细。西医诊断:慢性胃炎;中医诊断:胃痞病,证属:肝胃不和,寒热错杂。治宜:疏肝和胃,寒热平调,消痞散结。方用柴胡疏肝散和半夏泻心汤加减,处方:柴胡15g,陈皮10g,川芎10g,白芍12g,枳壳10g,木香10g,黄芩10g,法半夏10g,干姜6g,党参10g,黄连12g,浮小麦30g,大枣6枚,甘草6g,桂枝6g,远志10g。7剂,水煎服,日1剂。

二诊(2017年11月1日):服上方后胃脘胀满、胁肋胀痛明显减轻,纳食可,反酸、烧心消失,汗出减少,自觉睡眠较前明显改善。效不更方,上方继续服用7剂,水煎服,日1剂。

三诊(2017年11月8日):服药后胃脘胀满、胁肋胀痛基本消失,纳食佳,无反酸、烧心,方用逍遥散合四君子汤加减治疗,以疏肝解郁健脾、益气和胃防痞。处方:党参15g,当归10g,白芍15g,柴胡10g,茯苓10g,白术10g,薄荷9g,生姜6g,甘草6g。继服3剂以巩固疗效。

按:该患者主因情志不畅而发病,气机郁滞,肝失条达,木郁土壅,脾胃不和,升降失调,中焦气机不利,胃气郁遏,致胃脘胀满不舒,纳差,大便稀溏;肝气横逆,胃失和降,出现胁肋胀痛、嗳气、反酸、烧心;因肝内寄相火,肝气太过则常表现为肝火亢盛之象,故见乏力、汗出,肝阳上亢致寐差;肝失疏泄,气机不畅,故表现为舌质紫暗,脉弦细。方中柴胡木香川芎疏肝解郁,理气止痛;陈皮枳壳理气行滞;白芍甘草养血柔肝;半夏散结消痞、降逆理气;干姜桂枝温中散痞;黄芩黄连消痞泄热;党参大枣甘草益气健脾消痞;加浮小麦敛汗安神远志解郁安神,全方辨证准确,收效甚佳。三诊患者基本痊愈,改用逍遥散以疏肝解郁健脾,用四君子汤以益气健脾和胃,巩固疗效防复发。

胡刚主任行医近四十年,不仅擅长治疗胃痞病、呃逆、腹痛等脾胃病,对痛经闭经等妇科病及咳喘、失眠、胁痛及痹症等内科杂病的治疗亦有丰富的临床经验,疗效很好,且胡老师医德高尚,胡老师的精湛医术、高尚医德值得学习。

参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2012:197

[2]吕慧芬,胡刚,刘瑛,等.胃电图与胃脘痛辨证分型关系的探讨——附357例资料分析.内蒙古中医药,1994(3):39-40

[3]康相彬,胡刚,刘瑛,等.消化系疾病的发病率和胃脘痛胃镜结果调查分析.第六届脾胃病学术会议论文汇编,1994:53-56

[4]胡刚,赵宇明.脾胃生理病理与寒热错杂证关系的探讨.内蒙古中医药,1998(4):33-34

[5]胡刚,康相彬.半夏泻心汤在消化系统疾病中的应用经验.第五届脾胃病学术会议论文汇编,1993:120-122

来源:中华中医药杂志 作者:莫日根吴佳红史圣华陈佳师建平胡刚

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