中医学将慢性咳嗽归为“久咳”“内伤咳嗽”范畴，现代医家在继承古人学术思想的基础上进一步探索久咳、顽咳的中医辨证治疗思路，临床获得了一定的疗效。如今湿热体质十分常见，湿热咳嗽频频发生，其特点同痰热及痰湿咳嗽相似但并不完全相同。甘露消毒丹作为治疗“邪在气分，湿热并重”的经典方剂，张立山教授常用之治疗湿热咳嗽，笔者将其中61例临床治疗咳嗽取效的患者病情特点进行分析，总结甘露消毒丹治疗咳嗽证的病因病机及方证特点。

1资料

1.1一般资料

收集2014年4月—2015年2月在北京中医药大学东直门医院呼吸科张立山主任医师门诊就诊的，应用甘露消毒丹治疗的，中医辨证属于湿热型咳嗽患者病历64份，选择其中治疗有效病历61份，涉及61例患者，其中男23例，女38例;年龄12～83岁，平均43.57岁。

1.2诊断及纳入标准［1-2］咳逆有声，或伴咽痒咳痰;外感咳嗽，起病急，可伴有恶寒发热等表症;内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，可咳而伴喘。急性期白细胞总数和中性粒细胞增高。两肺听诊可闻及呼吸音增粗，或伴散在干湿性啰音。肺部X线片检查提示正常或肺纹理增粗。湿热咳嗽的中医辨证标准参考文献［2］结合张立山老师自身临床经验拟定:咳嗽，痰少而稠黏，痰白或黄，胸中发满，脘胀纳呆，身体困倦，咽喉不利，兼有低烧晡热。小便色黄，大便黏腻不爽。脉濡，苔白腻。符合咳嗽诊断标准及甘露消毒丹使用依据，治疗后症状改善或消失者;年龄不限，性别不限;生命体征平稳，神智清楚，愿意填写问卷，配合治疗观察者。

1.3排除标准

多种中西药过敏者。经甘露消毒丹治疗1个疗程(7天)无效患者及依从性较差者，未规律用药，临床资料不全者。患有肺炎、肺结核、支气管哮喘(包括咳嗽变异性哮喘)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺部肿瘤等严重呼吸系统疾病、反流性食管炎及服用ACEI药物者。合并其他各系统严重原发疾病者。

2方法

2.1调查内容

根据文献［1－2］，结合导师经验设计《甘露消毒丹方证调查表》，采用对门诊患进行问卷调查方式，记录患者年龄、性别等一般资料及患者既往病史、就诊前情况、主要症状、伴随症状及舌脉象等，记录临床处方甘露消毒丹加减情况。观察第1个疗程(7天)患者咳嗽持续时间、咳嗽频率，以及咯痰量、咯痰颜色等改善情况，以咳嗽评分量表及痰量评分量表作为疗效判定依据，分析甘露消毒丹治疗有效咳嗽患者的主证及兼加证规律。

2.2统计学方法

采用MicrosoftAccess2010建立数据库，使用SPSS20.0统计学软件对患者性别、年龄、发病季节、诱因、临床表现等项目进行数据统计。

2.3疗效判定标准

依据文献［1］进行临床疗效判定:治愈:咳嗽及临床体征消失;内伤咳嗽在2周以上未发作者为临床治愈;好转:咳嗽减轻，痰量减少;未愈:症状无明显改变。

3结果

(1)发病季节及加重时间:湿热咳嗽在四季均可出现或加重，尤以冬季为常见(31.1%)，其次是夏季(16.4%);湿热咳嗽症状在傍晚或夜间明显(50.8%)，其次是晨起(19.7%)，部分患者咳嗽加重时间无明显规律(18%)。

(2)既往病史:咽炎19例(31.1%)，过敏性鼻炎和慢性支气管炎各11例(18%)，三者累计达67.1%;慢性胃炎1例，高血压2例，冠心病3例，其余患者既往体健。

(3)发病及诱因:60例对气温变化、异味刺激、进食、情绪波动、劳累、喉中有痰、上呼吸道感染等因素有不同程度的敏感性，其中因温度变化而诱发或加重者29例(48.3%)，因劳累诱发或加重者10例(16.6%)，因上呼吸道感染加重9例(15%)，因异味刺激加重6例(10%)，有近70%的患者有不同程度的药物或食物过敏史。

(4)伴随症状:大多数患者(52.5%)无特殊伴随症状，而在有伴随症状的患者中，因咳嗽较重而引起憋气及胸胁疼痛患者较多，分别占26.2%和16.4%;由咳嗽引起心悸及遗尿的患者较少，分别占3.3%及1.6%。

(5)咳嗽持续时间:咳嗽持续3周以内者14例(23.0%)，咳嗽持续3～8周者45例(73.7%)，咳嗽持续时间超过8周2例(3.3%)。

(6)咯痰情况:痰液黏稠44例(72.1%);痰色以白色为主，为29例(47.5%)，黄色14例(23%)，黄白相间者14例(23%)。多数患者咳痰量少33例(54.1%)，痰量中等者18例(29.5%)，痰量较多者6例(9.8%);痰难咳出者43例(70.5%)，轻松咳出痰液者14例(23%)。

(7)全身症状:脘痞腹胀、食欲减退、胸闷乏力、鼻塞流涕、出汗异常为湿热咳嗽常见全身症状。61例患者中，脘痞腹胀31例(50.8%)，食欲减退及鼻塞30例(49.2%)，胸闷29例(47.5%)，乏力28例(45.9%)，不同程度流涕27例(44.3%)，出汗异常25例(41%)。

(8)口味及饮水情况:饮水基本正常25例(41%)，口渴不欲饮水20例(20%)，口渴喜热饮14例(23%)，口渴喜冷饮2例(3.3%);口味异常39例(63.9%)，其中口苦24例次，口黏14例次，有时两者在同一病历中出现。

(9)二便:便秘者18例，既有便秘又有便溏者22例，而大便黏滞不爽较常见，为24例;小便异常以小便短赤最常见，为29例。

(10)舌脉象:①舌象:舌色及舌体:舌红30例(49.1%)，暗红28例(45.9%);舌体无明显异常30例(49.2%)，舌胖23例(37.7%)，嫩舌4例(6.6%)，瘦舌3例(4.9%)，齿痕舌3例(4.9%)。②舌苔:舌苔黄腻42例(68.9%)，舌苔白腻10例(16.4%)，而薄黄、薄灰、黄厚等舌苔较少见。③脉象:脉象细滑30例(49.2%)，其次为弦滑，为15例(24.7%)。

(11)常用药物加减:在原方基础上加炒薏苡仁39例(63.9%)，加芦根38例(62.3%)，其次为杏仁27例(44.3%)和焦神曲27例(44.3%)，加入当归23例(37.7%)。

4讨论

资料中显示，湿热咳嗽患者四季均可见，以夏、冬两季较多，可能与夏天暑湿较盛，加之现代人贪凉喜冷，夏天喜吹空调，喜吃冰镇饮食，致脾胃受损，湿浊内生，外遇邪气形成湿热咳嗽;而“秋伤于湿，冬生咳嗽”，秋冬本为呼吸系统发病高峰，加上秋冬天气转冷，为驱寒保暖，人们常进食辛辣油腻食物及滥用补药;加上户外运动减少，使素体虚弱，脾胃功能下降，更易内生湿热或感受外邪，是湿热邪气犯肺导致咳嗽的重要原因;而温度变化、上呼吸道感染及劳累是加重咳嗽的重要因素;而且在运用甘露消毒丹治疗咳嗽的患者中，有近70%的患者曾有不同程度的过敏史。“肺为娇脏，不耐寒热”，而慢性或感染后咳嗽的患者因为慢性炎症反应、劳累、空气刺激(温度、异味等)导致气道损伤使得气道对外界刺激敏感性提高，出现气道高反应性，导致咳嗽缠绵难愈，符合中医“湿性重浊黏滞、留恋难解”以及“正气虚弱、抗邪无力”的特点。有学者提出中医的内湿与西医慢性炎症相类似，而文献研究［3］证实甘露消毒丹能有效减少炎症因子的产生，具有良好抗炎效果，从而缓解由气道高反应性所带来的临床不适症状。

湿热证咳嗽多为久咳，常伴见气短、胸闷、腹胀、食欲减退等气机壅滞的症状，又兼有畏寒、鼻塞、流涕、汗出等外感余邪未尽的症状。结合刘渡舟［2］、王燕青［4］等文献及本研究结果，甘露消毒丹治疗湿热咳嗽的常见症状是:主症:久咳，晚间较重，常因气温变化及劳累加重，咳痰量少色白或色黄或黄白相间，质黏，不易咳出;次症:胸闷气短、咽喉不利、口黏口苦、口渴不欲饮或喜热饮、腹胀、食欲减退、大便稀溏或黏滞不爽或便秘，小便黄赤。舌红(或暗红)苔腻(黄腻或白腻)，可见舌体胖大;脉细滑或弦滑。

在治疗方面，甘露消毒丹作为治疗“湿温时疫，邪在气分”［5］的代表方剂，用药轻灵，对三焦湿热均有针对药物，主要偏重中焦湿热(茵陈、藿香、白豆蔻、石菖蒲)和上焦湿热(黄芩、薄荷、连翘、川贝母、射干等)。方中石菖蒲“治咳逆上气”［6］，白豆蔻为“肺金本药，散胸中滞气”［7］，现代药理研究也证实藿香有一定镇咳祛痰作用。本方包含了薄荷、连翘等清热透表药物，用药轻灵，可除未尽表邪，符合“治上焦如羽，非轻不举”的治则，所以其治疗湿热熏蒸上焦的咳喘较其他方剂更为可靠。结合咳嗽调查问卷中咳嗽评分量表，以无咳嗽或几乎不咳嗽、间断咳嗽且不影响正常生活和工作、经常咳嗽，自觉不适，但不影响生活、昼夜可咳嗽频繁或剧烈阵咳且影响生活和工作，分别记0、1、2、3分，多数患者初次评分2～3分，经1周治疗后评分下降1～2分;痰量评分量表则以无痰、痰量少即昼夜咳痰10～15mL、痰量多即昼夜咳痰15～50mL、痰量很多即昼夜咳痰50mL以上，分别记0、1、2、3分，多数患者初诊评分在1～2分，经1周治疗后均能下降1～2分。究其原因，茵陈、藿香、白豆蔻、石菖蒲相伍可健脾祛湿，健运中焦，使生痰之源得清;同时兼以散胸中滞气，调畅肺气;黄芩、薄荷、连翘、射干、川贝针对热邪清解透散，兼以化痰，配伍白豆蔻、石菖蒲使用，在清热同时避免寒凉更伤脾胃，祛湿时也无虞助热伤津;薄荷、连翘宣肺透表，使肺气得宣。故本方虽无专擅宣肺止咳如紫菀、款冬等药物，亦无长于化痰的半夏、南星、竹茹之品，亦可以通过清热祛湿、宣肺透表有效改善患者咳嗽咯痰诸症。

张立山主任从六经辨证的角度出发，认为甘露消毒丹从药物归经而言属治疗少阳阳明湿热的方剂;从脏腑辨证而言，此方是治疗脾胃及肝胆湿热的良方。他认为，现代人压力大，常因精神紧张、情志失调而出现肝疏泄失常，气郁化火的情况，而热邪的产生会影响水液代谢，导致湿邪内生，符合刘河间“火热怫郁，湿病内生”［8］的观点。加上饮食、作息失调，木郁土壅之人并不少见，而临床部分湿热咳嗽患者除了肺脾见证外也确实出现口苦、心烦等肝胆郁热的表现。本方不仅有清肺热健脾胃祛湿热的药物，也有如薄荷、茵陈、黄芩等归肝胆经的药物，可清泻肝胆湿热，疏利肝气，通过促进整体气机的调畅而利肺止咳，符合武维屏教授“调肝理肺法”［9］治疗呼吸系统疾病的思路。在临床治疗湿热咳嗽时多以甘露消毒丹去木通作为基础方，具体药物用量如下:藿香10g，白豆蔻6g，茵陈15g，滑石10g，石菖蒲10g，黄芩10g，连翘15g，射干10g，浙贝母10g，薄荷10g(后下)。在此基础上常加入炒薏苡仁、杏仁，取三仁汤之方义，加强化湿宣肺之功;芦根色白入肺，功擅清热生津除烦，且有一定利小便作用，合入方中可加强甘淡渗利之效，契合薛生白“渗湿热于下，则热势必孤”的学术思想;加入焦神曲健脾合胃，消导湿热;也常加入紫菀，因其不仅可以加强原方止咳化痰之功，还有温润通便之效，配合杏、蔻、薏三仁能有效改善患者大便黏滞不爽、便秘等兼症。据《本经》中记载，当归(10g)本就“主咳逆上气”，且入血分，在患者出现夜间咳嗽加重、或舌质暗红等湿瘀交阻、久病入络的表现时合入本方，能活血止咳，兼以通腑。而对于湿热初犯，表证明显，热像不重的患者，常合入麻杏薏甘汤解表祛湿，宣畅肺气。

来源：北京中医药作者：周宸羽张立山