从“郁”论治难治性功能性胃肠病

发布时间:2020-05-29 00:00:00

功能性胃肠病(FGIDs)指表现为慢性或反复发作的胃肠道症状,而无法用形态学或生化异常解释的一组综合征。这些症状因发生的主要部位和症状特征而有不同命名,涉及部位包括食管、胃和十二指肠、肠道、胆道、肛门等。功能性胃肠病主要临床表现为腹胀、腹痛、反酸、烧心腹泻便秘等。属于中医脾胃病范畴。难治性功能性胃肠病病程缠绵、反复发作、影响因素较多,治疗很棘手。笔者在临床中病证和参,从郁论治难治性功能性胃肠病取得良好效果,总结如下。

郁证病机贯穿疾病全程

郁证病机贯穿功能性胃肠病发生、发展、变化的全过程。所谓“郁”,医家多认为有郁滞不通之意,如刘完素曰:“郁者,怫郁也,结滞壅塞而气不通畅”;《叶选医衡》曰:“夫郁者,闭结瘀滞瘀蓄抑遏之总名”。郁证的概念有广义和狭义之分。广义的郁证是指外感六淫、内伤七情等诸多因素引起的脏腑功能失调,气、血、痰、火、食、湿等壅塞郁滞,使气机不得发越的一系列病证。狭义的郁证指情志不舒,肝郁气滞的病证。

难治性功能性胃肠病病程日久,气血失和、脾胃功能紊乱,属于郁证的范畴。尤其对于常法治疗没有效果的病例从郁论治,调和气血、调畅脾胃气机常能取得意想不到的效果。

证候兼杂、虚实互见

功能性胃肠病初为气滞,多为实证,久则郁而化热化火,影响气血津液运行,可兼挟瘀血、痰湿、食积、郁热(火)等。若失治误治、久治不愈,亦可发展成为癥瘕、积聚、噎膈、痞满、腹胀、胁痛、经闭、崩中、虚劳等一系列变证。《古今医统大全·郁证门》指出:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变化多端。”《丹溪心法》言:“热郁而成痰,痰郁而成癖,血瘀而成癥,食郁而成痞满,此必然之理也。又气郁而湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不化,此六者皆相因而为病者也。”

治疗关键在于调畅气机、调和气血

从郁论治功能性胃难治性肠病的关键在于调畅气机、调和气血。即所谓“疏其血气,令其条达,而致和平”(《素问·至真要大论》)。治疗中需要注意以下方面:

重在疏肝

肝主疏泄,调畅气机,调节情志。郁证责之于肝,故疏肝理气是郁证的治疗法则。正如《医方论·越鞠丸》所言:“凡郁病,必先气病,气得疏通,郁于何有?”

在疏肝理气的同时,调气与通利三焦并重,根据不同病因、病机和兼证对气、血、痰、火、湿、食进行辨证论治。如《丹溪心法·六郁》提出:“治郁之法,顺气为先,降火、化痰、消积,分多少而治。”代表方药包括:越鞠丸、六郁汤、柴胡疏肝散、逍遥散、半夏厚朴汤等。

辛开苦降

辛开苦降、寒温并用、和解疏利治疗寒热错杂证的难治性功能性胃肠病。辛味药主升主散,苦味药主降主收。故辛、苦药同用,能调畅气机,对于寒热错杂的郁证,常易取效,如张仲景的泻心汤类、四逆散、小柴胡汤等。常用辛开苦降药对包括:干姜黄连干姜黄芩桂枝黄芩、吴茱萸配黄连等。

根据脏腑虚实辨治

郁证初期以实证为主,久则虚实夹杂,甚则气血亏虚、脏腑虚损。临床应根据病程发展、脏腑虚实辨证论治,实则泻之,虚则补之,或补泻兼施。正如张景岳《景岳全书·郁证》提出:“若初郁不开,未至内伤,而胸膈痞闷者,宜二陈汤、平胃散,或和胃煎,或调气平胃散,或神香散,或六君子汤之类以调之。若忧郁伤脾而吞酸呕恶者宜温胃饮,或神香散。若忧郁伤脾而困倦、怔忡、倦怠、食少者,宜归脾汤,或寿脾煎。若忧思伤心脾,以致气血日消,饮食日减,肌肉日消者,宜五福饮、七福饮,甚至大补元煎。”

调畅气机,以平为期

调畅脾胃气机,目的是为了恢复脾胃正常升降、运化受纳的功能,恢复气血以及脾胃与其他脏腑功能之间的平衡。

临床上,苦温理气药不可久用过用,以免耗伤脾胃阴津及肝脏阴血。可以在理气药中佐用白芍沙参麦冬、玉竹等药物以防伤阴。调畅气机应上、中、下三焦同时兼顾,肝脏疏泄和肺脏宣降同时调整,选取同入肝胃、肺胃二经药物,如香橼、佛手、苏子、枇杷叶、莱菔子等。又如苏叶、檀香理上焦气机,枳壳佛手理中焦气机,乌药、橘核理下焦气机等。

此外,叶天士《临证指南医案》治郁的经验亦值得借鉴。叶氏治郁贯穿了宣通的原则,用药常用苦辛凉润宣通,忌投燥热敛涩呆补。“用苦泄热,而不损胃;用辛理气,而不破气;用滑润濡燥涩,而不滋腻气机;用宣通,而不揠苗助长。”(翟兴红)

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