从伏邪理论探讨咳嗽变异性哮喘的辨治

咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。CVA可在各个年龄段发病，尤其好发于儿童，有反复发作、迁延不愈的特点。诊断标准为：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。其治疗原则与支气管哮喘治疗相同，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周[1]。CVA以咳嗽为主要症状，属于中医学“咳嗽”范畴，因其有难治易发、病程反复的特点，又有“久咳”“顽咳”[2]之称。伏邪理论作为中医发病学的重要组成部分，对于正确理解CVA的病因病机、指导临床辨证施治颇有意义。以下仅从中医伏邪理论简要探讨CVA的病因病机及治法治则。

伏邪基本内涵

伏邪之说，始出自《黄帝内经》。《素问·生气通天论篇》曰：“冬伤于寒，春必温病”。少阴藏精不足者，冬冷时节易于感受寒邪，寒伏少阴，日久郁热，至春天则为风阳引动，随肝胆之气上升，而发为温热之病。此即指出伏邪致病非感邪即刻而发，而是病邪潜伏于内，待时由内而发，且患者多正气本有不足，故正虚无力祛邪，则邪气郁久可有性质改变。清代《伏邪新书》云：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”。对伏邪的致病机制有了较为全面的总结：感受六淫外邪未随即而发者皆可称之为伏邪，若已有疾病失治误治导致邪气未祛，深伏于内，伴有正气亏损者亦可视作伏邪。当代学者在前人经验总结上亦有发挥，认为饮食失节、劳逸失度、七情内伤亦为伏邪产生的重要机制，因内伤则气血失调、阴阳不合，可内生痰饮、瘀血等病理产物，伏于体内日久伤及脏腑而致百病[3]。而先天禀赋不足，由母体中感受邪气，自出生即患有疾病者也被视为伏邪致病的一种情况。

正气亏耗、风伏肺金为CVA发病之根本

CVA患者常在遇到环境刺激后即刻发作，并有咽痒则咳、痰液稀少、剧则气促、苔白脉浮等以风邪犯肺为主要表现的病证特点[4]。故国医大师晁恩祥认为其本质属于“风咳”，为风邪久伏肺络，阻碍肺气宣降所致[5]。汪受传亦提出“伏风”“伏痰”滞于肺金为小儿发病之宿根，并且伏风贯穿于病程的始终，主导疾病的发生发展。壮健教授[6]认为“肺风深伏”为CVA发生的重要机制，肺虚为发病的重要基础，气虚风伏，气机宣降失司，日久则血液淤滞，瘀血入络而致疾病愈加顽固难解。经云“邪之所凑，其气必虚”。正气不足为疾病发生的基本条件，因外感内伤或先天禀赋不足而致正虚者多有营阴匮乏、卫阳虚弱，肺卫不固而易受六淫侵袭，为外邪所中。风为阳邪易袭上位，肺为华盖，最易为风邪所害。且风为百病之长，存于四季，可为他病之先导并兼夹他邪直入肺体而致肺气不利，宣降失常。风善行数变，若祛邪未尽，则易于深伏肺络，日久更耗金气，以致正虚邪恋、风邪久稽难祛、病情缠绵反复。风伏肺络，阻碍气机，血行不畅可致瘀；肺气不利，水饮不运而成痰；日久则风、痰、瘀滞于肺络而致正愈衰而邪愈深。故CVA往往病程较长，久治难愈。

CVA患者多在闻及异味、外遇冷风后突然发作剧烈干咳，此即隐伏之内风受外风引动，内外合邪所致。现代医学研究显示：呼吸道非特异慢性炎性反应所致气道反应性增高，咳嗽受体敏感性增加、喘息阈值增高，对多种变应原产生广泛致敏是CVA的主要发病机制[7]。CVA为多基因遗传疾病，遗传亦为其发病机制中的重要一环，患者可有家族遗传史[8]。久治不愈的呼吸道慢性非特异性炎性反应可视为未尽之邪气，潜伏于肺体；咳嗽受体敏感性增加可看作正气亏损、阴阳失调；对多种变应原易致敏可当作风伏肺体易为外邪引动；多有家族遗传史则是先天禀赋不足、母体中即有伏邪。综上，CVA总以正气亏耗、邪伏肺金为发病之根本，其中又以风邪为主导。具有虚实夹杂、反复难愈的特点。

鼓舞正气、祛风外达为CVA治疗之原则

CVA以正虚风伏为发病基础，因而治疗当以扶正祛风为基本原则，临床运用党参、生黄芪、白术、蛤蚧、甘草等补益肺脾之品，扶助气阳，祛邪外出。风伏肺金，当治以祛风宣肺，临床以炙麻黄、防风、柴胡、苏子、桔梗等宣肺止咳。又因邪伏于络，日久病位较深，寻常风药难以触及，当酌加虫类药如地龙、僵蚕、全蝎等搜风通络以引伏邪由里而出，宣畅气机。临证尚需配伍紫苑、枇杷叶、象贝母、百部等化痰止咳之品。晁恩祥从疏风宣肺的角度出发，以祛风散邪、行气宣肺、缓急止咳为CVA治法。多用疏风宣肺之炙麻黄、苏叶、蝉蜕配伍止咳化痰之紫菀、杏仁、炙杷叶、百部、桔梗；并加牛蒡子、五味子、诃子、白芍等舒缓气道[5]。汪受传提出祛风药需应用于CVA治疗的整个过程。急性发作期需祛风宣肺、化痰平喘，偏于寒者以小青龙汤合三子养亲汤加减，偏于热者以麻杏石甘汤合苏葶丸加减。缓解期多用玉屏风散加减以补肺固表御风。壮健教授[6]以祛风宣肺通络为治疗原则并兼顾补益肺金，自制祛风定喘汤。方中以炙麻黄、柴胡、苏子、地龙升降相因，宣肃肺气；生黄芪、党参、白术补肺脾之气；桃仁、当归活血通络止咳，因本病患者多有过敏史，以蝉蜕、防风、五味子开合相配、祛风缓急，并酌加全蝎、僵蚕等药以搜风通络、解痉止咳。王琦教授认为伏邪所致过敏性疾病当扶正祛邪兼脱敏调体，运用乌梅、蝉蜕、无柄灵芝、首乌等益气养阴、祛邪脱敏[9]。总之，CVA应以鼓舞正气、祛风外达为治疗原则，辨证施治，随症加减。

结语

CVA为慢性咳嗽病因之一。临床发病率逐渐增多，本病反复发作、久治难愈，在临床治疗中颇为棘手。伏邪理论在指导临床治疗外感内伤等多种疾病时颇有疗效，结合中医学伏邪理论探讨本病，可认为正气不足、风伏肺络为其发病的根本原因，临床治疗应当以鼓舞正气、祛风外达为原则，应用补益肺脾、祛风宣肺之品并随症加减，以恢复肺金宣肃之功。目前临床运用中医伏邪理论治疗CVA的随机对照大样本研究尚未开展，有待学者进一步研究以期更好的指导临床治疗。

来源：中华中医药杂志作者：王月娇马健