•肿瘤与不寐常相互作用并形成恶性循环，共同影响肿瘤患者原发病的治疗效果，影响其生活质量与疾病预后。

•肿瘤相关性失眠是在正气亏虚基础上，复加各种攻邪疗法的消耗克伐，兼以心身压力而发生。扶正气是其治疗大法。

肿瘤相关性失眠又称癌因性失眠或肿瘤相关性睡眠障碍，是指因肿瘤产生、肿瘤并发症或抗肿瘤治疗的不良反应、作息规律改变，及与之相关的社会、家庭、心理、经济、人文等问题而引发的睡眠异常。失眠是肿瘤患者相关不良反应中仅次于癌因性疲乏的第二症状，是存在相对较持久的并发症，尤其在肺癌、乳腺癌及头颈部肿瘤中最为常见。

失眠属中医“不寐”“不得卧”“不得眠”“目不瞑”等范畴，是指人在需要睡眠的时间内且具备睡眠条件的环境中入睡困难，或睡后易醒早醒、醒后难以再睡，或眠浅多梦、不能熟睡，甚至整夜难以入睡的异常表现。

不寐导致日间精神状态及认知功能、社会能力及执行能力、记忆力及免疫力等的下降，患者出现机体功能紊乱。肿瘤与不寐两者常会产生相互作用并形成恶性循环，共同影响患者的生活与情绪，影响肿瘤患者原发病的治疗效果，影响肿瘤患者的生活质量与疾病预后。

1.解郁不可忘

情志因素是不寐的诸多病因中最为常见的原因，肿瘤发病亦与情志不畅、气机郁滞有关，因此肿瘤相关性失眠的发生与情志有密切关系。

有关中医体质研究的报道显示，气郁质等偏颇体质与肿瘤相关性失眠的发生存在一定的相关性。由于罹患肿瘤，或者接受手术、化疗、放疗等各种治疗的毒副作用影响，心理、经济等方面的多重压力，使之产生多思、抑郁或烦躁、焦虑等情志异常。肝喜调达而恶抑郁，焦虑、抑郁等不良情绪会导致肝郁气滞，肝主疏泄之功能失司，肝气郁结，气机条达不畅，出现气血瘀滞、气郁化火、气滞食积、气滞痰阻、气滞湿停等，气、血、痰、火、湿、食“六郁”均可扰及心神，心神不安则患者睡眠质量降低，甚则导致睡眠障碍的发生。

肿瘤相关性失眠以肝气郁结为始发，治疗则以疏肝解郁为首要，众多医家从肝入手论治不寐，均取得较为满意的临床疗效。在疏肝解郁同时，遵《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，结合血滞、火郁、痰浊、食积、湿阻等兼夹不同，在疏肝解郁的同时兼顾继发证候的治疗。以越鞠逍遥散（香附、川芎、栀子、神曲、苍术、白术、柴胡、白芍、当归、茯苓、薄荷、甘草）为基础方，气郁为主者方用三花逍遥散（玫瑰花、合欢花、萱草花、香附、柴胡、白芍、炒枣仁、茯神、白术、当归、法半夏、夏枯草、龙骨、薄荷、甘草），火郁为主者方用栀豉逍遥散（栀子、淡豆豉、灯芯草、莲子心、白芍、当归、柴胡、茯神、白术、预知子、连翘、丹参、炒枣仁、甘草），血郁为主者合血府逐瘀汤加减（川芎、香附、丹参、郁金、姜黄、桃仁、红花、生地、赤芍、当归、桔梗、牛膝、炒枣仁、合欢皮、琥珀、甘草），痰郁为主者合温胆汤（姜半夏、夏枯草、苍术、香附、橘红、茯神、竹茹、远志、枳实、郁金、石菖蒲、丹参、甘草、生姜）加减，食郁为主者合半夏秫米汤、小柴胡汤（半夏、柴胡、黄芩、香附、川芎、神曲、鸡内金、苍术、陈皮、谷芽、麦芽、茯神、远志、甘草、生姜、大枣）加减，湿郁为主者合三仁汤（香附、神曲、苍术、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、竹叶、竹茹、半夏、陈皮、茯神、远志、柴胡、黄芩、甘草）加减。

2.止痛不可缓

疼痛是患者感觉痛苦不适并伴有不愉快情绪体验的一种自觉症状，人体的各个部位在一定条件下都可出现疼痛的表现，如头痛、胸胁痛、胃脘痛、腰痛、腹痛，肌肉关节痛等。癌因性疼痛可以由肿瘤直接引起，也可以是癌症治疗的常见并发症。由于癌因性疼痛系癌瘤导致人体脏腑、经络、肌肉、筋骨的阻滞、瘀堵、溃烂、坏死，及在治疗过程中金刃创伤、或寒毒内侵、或热毒灼伤，所以此种疼痛的程度常较剧烈，痛有定处，缠绵不愈，难以缓解。这种痛苦的感受及不适明显地会影响患者的睡眠质量而引起不寐，因此有效缓解疼痛亦属改善肿瘤相关性失眠的当务之急。

古今医家均认为瘀血内阻是导致肿瘤发生的主要病机之一，肿瘤治疗过程中手术对人体肌肉、筋骨、经络、脏腑等切割损伤而发生的“离经之血”也是瘀血，化疗药物的使用会使患者的血液“遇寒则凝”而加重肿瘤患者的血瘀证，放疗的射线会“灼伤津血”使血液黏稠而导致血行不畅、滞涩成瘀。根据肿瘤的发生及癌因性疼痛产生的原因、疼痛的程度、疼痛的性质及诊察所见的舌质紫黯或有瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲怒张、脉涩等综合分析研判，癌因性疼痛当属瘀血作祟者居多，如是则活血祛瘀、通络止痛即为癌因性疼痛的主要治法。

通过活血定痛缓解患者的痛苦，从而改善肿瘤患者的睡眠质量。如颅内肿瘤或其他部位肿瘤脑转移所致的头痛，可用通窍活血汤、血府逐瘀汤等方加减；肺尖肿瘤综合征出现剧烈的肩臂疼痛、活动受限，可用蠲痹汤、肩痹汤加减；胃肠道肿瘤出现胃脘痛、腹痛之属于瘀血阻滞者，可选用丹参饮、失笑散、少腹逐瘀汤等加减；肿瘤骨转移出现腰痛、身体肢节疼痛者，可用活络效灵丹、身痛逐瘀汤等加减……同时注意选用具有活血、行气、止痛作用的药物如川芎、川楝子、延胡索、姜黄、郁金、乳香、没药、五灵脂、苏木、血竭等；痛甚者宜加全蝎、蜈蚣、地龙、白花蛇、乌梢蛇等虫类搜剔通络止痛药；又《素问·至真要大论》说“诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉、主神明，故在应用活血止痛药的同时配合养心安神、镇静促眠之品，兼收定痛与安寐之功。其中川芎、郁金、酸枣仁、延胡索、琥珀、首乌藤、合欢皮等为临证效而宜选之品。如若短期内止痛效果欠佳，则宜根据世界卫生组织推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”，配合阶梯给药，以切实止痛而利睡眠。

3.护胃不可忽

除了罹患消化道肿瘤引起的胃部不适症状外，其他部位的肿瘤在接受各种治疗及疾病演变的过程中，大多会出现诸如恶心、呕吐、胃痛、脘痞、嘈杂、吞酸等“胃不和”的表现。《素问·逆调论》说：“人有逆气……不得卧……是阳明新逆也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”不寐的病位主要在心，但与肝、胆、脾、胃、肾相关。脾胃为后天之本，气血生化之源。许多化疗药及抗肿瘤中药在使用过程中均可导致脾胃受损，药毒伤脾、脾虚不运、心神失养，胃腑受伤、痰饮停滞、宿食不化、心神被扰，常常招致肿瘤相关性失眠。因此在肿瘤的治疗过程中要时刻不忘保护脾胃以顾“后天之本”，避免药源性的“胃不和”而导致“卧不安”。

4.缩尿不可轻

老年人多发的前列腺癌、膀胱癌等肿瘤，或肿瘤合并泌尿生殖器炎症、尿路结石、前列腺增生、糖尿病、尿崩症或焦虑等精神因素，常常会出现尿急、尿频、夜尿、尿失禁的表现。如果夜尿频多（夜间排尿次数在2次以上）的情况持续存在，因尿意而觉醒排尿，频繁往返于床、厕之间，势必影响患者的正常休息和身体健康，因此固肾缩尿对于肿瘤相关性失眠的治疗亦具增效意义。肾主水、与膀胱为表里，肺主气、为水之上源，脾主运化、职司水液的转输，膀胱为“州都之官”，三焦为“决渎之官”，小便不禁、夜尿频多的发生与肾、肺、脾及膀胱、三焦等脏腑关系密切，而肾与膀胱虚冷是夜尿频多的主要原因。《诸病源候论》中说：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”《成方便读》中说：“夫便数一证，有属火盛于下者，有属下虚不固者……其不固者，或水火不交，或脾肾气弱，时欲便而不能禁止，老人……多有之。”大法以温肾益气治其本，固涩缩尿治其标。临证可根据证情灵活选用缩泉丸、巩堤丸、菟丝子丸、大菟丝子丸、桑螵蛸散等，证属肺脾气虚者也可选用补中益气汤。

5.安神不可偏

《景岳全书·不寐》说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”不寐的关键在于心神不安，因此镇静安神是不寐的基本治则。虽然肿瘤相关性失眠证属虚损者居多，但亦不免虚实夹杂之证；且虚损亦有气虚、血虚、阴虚、阳虚之别，故镇静安神法的应用也应在辨证之基础上因证而异、分别使用，不可固执一法、胶柱鼓瑟。如肝血不足、虚热内扰者，治宜清热除烦、养血安神，可用酸枣仁汤、枣仁安神胶囊、枣仁安神颗粒、复方酸枣仁片、复方枣仁胶囊、心神宁胶囊、安神宝颗粒、睡安胶囊等；心脾两虚、气血不足者，治宜补益心脾、养心安神，可用归脾汤、柏子养心丸、安神养心丸、茯苓散等；阴亏血少、虚火扰心者，治宜滋阴养血、补心安神，可用天王补心丹、安神补心片、养血安神丸、琥珀安神丸等；肝肾不足者，治宜补益肝肾、益心安神，可用参茸安神丸、健脑丸、脑灵素片、安神补脑液等；心火亢盛者，治宜清心泻火、重镇安神，可用朱砂安神丸、同仁安神丸等；肝阳上亢、心神被扰者，治宜清泻肝火、潜镇安神，可用龙胆泻肝汤、泻肝安神丸等；心虚胆怯者，治宜益气镇惊、安神定志，可用安神定志丸、宁心安神胶囊等；痰热扰心者，治宜涤痰泻热、清心安神，可用黄连温胆汤、高枕无忧散等。又《类证治裁·不寐》云：“不寐者，病在阳不交阴也。”《临证指南医案·不寐》云：“不寐……总是阳不交阴所致。”心肾不交属心火偏亢者，治宜交通心肾、清热安神，方用交泰丸；心肾不交属阴虚火旺者，治宜滋阴补血、降火安神，方用黄连阿胶汤。

正虚致癌是肿瘤形成的基本病机，在脏腑阴阳气血虚损的基础上，或外邪入侵，或毒、瘀、痰、湿、寒、气等积聚胶结而成肿瘤；不寐多为情志失调、饮食失节、劳逸失度、久病失养等因素所引起的脏腑气血功能紊乱，阴阳失和，阳不入阴而发病。肿瘤相关性失眠是在正气亏虚的基础上，复加各种攻邪疗法的消耗克伐，兼以心身方面承受的压力而发生。其以“正虚”为本，“六郁”为标，故“扶正气贯彻始终”是为肿瘤及肿瘤相关性失眠之并行不悖的治疗大法。养正积自消，扶正寐自安。（贾文魁 山西省中西医结合医院）