陆灏治疗痰瘀互结型甲状腺结节验案1则

中医学将甲状腺疾病总称为瘿，早在公元前7世纪《山海经·西山经·第二》就有相关记载:“有草焉，其状如葵，其臭如靡芜，名曰杜蘅，可以走马，食之已瘿。”瘿病，多指因忧思郁怒过度，气滞痰凝血瘀结于颈前结喉下部，形成肿大或肿块的一类疾病［1］，多归属于现代医学的甲状腺结节范畴。近年来，甲状腺结节已成为我国的常见病、多发病。研究显示，甲状腺结节患病率在我国20岁以上人群中高达15．6%，40岁以上人群则高达28．7%［2，3］。

陆灏教授系上海中医药大学附属曙光医院内分泌科主任医师、教授、博士生导师，师从于全国名老中医丁学屏教授、蔡淦教授等。主要从事糖尿病及其慢性并发症中医药治疗的临床及实验研究，同时对其他内分泌疾病尤其是甲状腺疾病的中西医治疗有较深入的研究，擅治各种内分泌系统疾病，对糖尿病、甲状腺疾病、痤疮、原发性醛固酮增多症等疾病的诊疗尤有独特经验。现分析总结1例典型验案，以飨同道。

1病案实录

沈某，女，40岁。初诊日期:2016年4月27日。患者发现甲状腺结节2年。刻诊:患者平素急躁易怒，愤郁多思，时觉胸脘痞闷，晨起喉头痰阻，色白易咯，近年来愈发加重。劳累后易心悸怔忡，胸中刺痛，失眠多梦;月经量少色暗，行经少腹刺痛，经行乳胀，烦躁不安，血块量多，不易排出，阴道分泌物秽浊量多;胃纳可，二便调;舌暗红边有瘀斑，舌背络脉瘀张、苔浊腻，脉弦涩。查体:唇色暗黑，颈前区可见明显膨大，右侧尤甚，触诊双侧甲状腺表面光滑，质地柔软，活动度良好，可及右侧甲状腺结节，较大者如蚕豆，边界清晰，质韧。

辅检:甲状腺彩超示甲状腺两叶多发混合性及实性结节(部分伴钙化)———建议超声引导下细针穿刺检查。描述:甲状腺左右叶均见数个低回声或混合性回声区，右叶最大者约18mm×19mm×19．2mm，为混合性回声(以实性为主)，边界清，形态规则，内回声不均匀，实质部分见点状彩色血流分布。甲状腺右叶另一低回声区大小约6．7mm×5．1mm×5．4mm，边界不清，内见数枚点状强回声及点状血流信号。

中医诊断:瘿病;辨证:痰瘀互结;治法:畅气涤痰，活血化瘀，软坚消瘿;方用二陈汤合血府逐瘀汤加减。处方:青皮9g，陈皮9g，茯苓30g，半夏9g，炙甘草6g，枳实9g，竹茹9g，生白术15g，当归15g，赤芍12g，桃仁12g，红花12g，莪术15g，白芥子12g，菝葜20g，生牡蛎30g，生地黄15g，熟地黄15g。每日1剂，水煎服。

二诊(5月11日):胸脘痞闷明显缓解，晨起喉头痰多症状好转，夜寐转安;舌脉如前。效不更方。三诊(6月8日):诉排气排便次数增多，颈项前结喉处肿大明显改善;舌暗红有瘀斑、苔转薄白腻，脉同前。6月17日复查甲状腺彩超:双侧甲状腺囊实性结节。描述:双侧甲状腺内见大小不等囊实性低回声数枚，右侧大者约16．1mm×15．4mm×16．3mm，左侧大者约7mm×6．8mm×3．9mm，周边及内部测及点状血流信号。原方改青皮6g、陈皮6g，去生白术、生牡蛎、白芥子、炙甘草，加柴胡9g、生甘草3g、怀牛膝12g。四诊(7月5日):连续服药5月余。诉颈项部肿大、晨起痰阻症状明显改善，口干多饮，胃纳欠佳，夜寐安，二便调;舌暗红、瘀斑消退、边尖略红、苔薄腻，脉弦小滑。加重活血化瘀、软坚消瘿之品。上方去柴胡、生地黄、熟地黄，加炒白芥子6g、玄参9g、鳖甲9g、夏枯草15g、炒白术10g、浙贝母9g。

2临床体悟

《说文解字》载:“瘿，颈瘤也，从病婴音。”瘿同“婴”，意为绕。瘿病，以其病灶如圈状环于颈或如有物系于喉间而得名［4］。瘿病始见于《灵枢·寒热》:“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生?岐伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”此处最早记载了瘿病的病因是寒热毒气结于颈项。

后世医家对瘿病的病因病机进行了扩展和补充，尤其突出了血瘀痰凝作为瘿病的核心病因病机，丰富和完善了瘿病的辨证论治体系。元代齐德之《外科精义》认为“喜怒不节，忧思过度，调摄失宜，以致气滞血凝，而成瘿瘤”，揭示了肝气不舒、脾气不畅、气滞血瘀、阻塞气血津液运行，导致气滞血瘀积聚在局部，日久形成瘿瘤。情志不调、饮食起居失宜等均可引起瘿病，而气滞血瘀是重要的病机。明代陈实功《伤科正宗·瘿瘤》进一步提出:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”清代祁坤《外科大成》亦有记载:“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气、瘀血痰滞，各有所感而成。”以上均认为瘿瘤与多种病理因素有关，由郁火、痰凝、血瘀等病理产物相互搏结而成。

瘿病初起多为气机郁滞、津凝痰聚，痰气搏结于颈前，日久血脉瘀阻，痰瘀合而为患。脾虚生痰，戊土不降，则气滞痰凝、肝气郁结、少阳逆行，而见气滞血瘀，经气壅遏，相火上炎，痰瘀互结，夹杂气滞郁火，则瘿病生焉。病因病机明，则证治方药出。当以畅气涤痰、活血化瘀、软坚消瘿为治。

本案患者平素多脑力劳动，少体力劳动，脾胃功能本已缓滞，而又久思多虑，思为脾志，脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，阻于胸膈喉咙，故见胸脘痞闷、喉头痰阻。又加性情刚燥易怒，使气机瘀滞，见经行乳胀，烦躁不安。痰气交结日久，火灼津停，气血瘀滞，则月经量少色暗，颇多血块，少腹刺痛。瘀热扰心，则心悸怔忡、胸中刺痛、失眠多梦。瘀滞日久，肝失条达，结喉两侧为肝经所过，痰瘀交结于颈，搏结成瘿、中生结节。肝经络阴器，痰瘀胶结，湿浊下注则阴道分泌物秽浊量多。痰结日久，则见苔浊腻、脉弦滑涩。脉络瘀阻则舌暗红、边瘀斑，舌背络脉瘀张。

二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方》，为临床常用的祛痰代表方。本方主治痰湿证，具有燥湿化痰、理气和中之功效。本方证多由脾失健运，气机郁滞，湿浊难化，湿凝痰聚，郁积而成。因此，治痰先理气，气顺则痰消。痰气并重是本方配伍要点，临床常用于治疗肺部疾病及肝胆、胃肠道疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病［5］、肺癌［6］、慢性胃炎、非酒精性脂肪肝［7］、梅尼埃病等属痰湿证者。基础研究证实本方能调脂，主要用于防治脂肪肝等疾病，其机制主要在于改善肝脏脂肪变性、减轻炎症损伤、降低TNF-α和NF-κB蛋白表达［8］、调控PI3K/AKT信号通路［9］。血府逐瘀汤出自清代《医林改错》，为临床常用的理血代表方。本方主治胸中血瘀证，具有活血化瘀、行气止痛之功效。本方证多由瘀血内阻、气机郁滞所致，因此，需要活血与行气兼顾。临床常用于治疗冠心病心绞痛、脑血管疾病、高血压、高脂血症及顽固性失眠等属气滞血瘀证者。基础研究证实本方具有抗凝血作用，能改善微循环、调控炎症反应并保护心肌超微结构［10］，改善下肢缺血大鼠缺血坏死状况［11］，调节动脉粥样硬化大鼠的血脂异常，降低血管内皮活性因子［12］，调控肺间质纤维化小鼠氧化应激水平［13］。陆师认为，以上两方合用则痰气并重，气血兼顾，与痰瘀互结型甲状腺结节的病机非常契合，故力倡以二陈汤合血府逐瘀汤治疗本病。

本例患者气滞痰凝、血瘀交阻，故首诊以二陈汤与血府逐瘀汤合方治之。其中，二陈汤中重用茯苓，加用生白术、竹茹，增强化痰健脾祛郁热之用，祛痰补脾兼顾，诚如《丹溪心法附余》所言:“此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解，可谓体用兼赅，标本两尽之药也。”只用二陈汤与血府逐瘀汤仍嫌力薄，病重药轻，故加用青皮、白芥子、菝葜、生牡蛎，增其软件散结之效，用治气滞血瘀之癥瘕积聚，久疟痞块，与甲状腺结节病机相符。其中白芥子善散“皮里膜外之痰，有推墙倒壁之功”。菝葜通常作为祛风湿药物，《品汇精要》谓其散肿毒。陆师擅用菝葜，独出心裁，在长期临证实践中发现其具有清热消痈、软坚散结的功效，可减小甲状腺结节、降低甲状腺炎相关抗体滴度，或可作为甲状腺疾病的常用药物之一。

二诊时患者诸症减轻，痰瘀互结型甲状腺结节病程较长，故守方即可。三诊时患者颈项前结喉处肿大明显改善，甲状腺B超亦显示甲状腺结节明显缩小，但患者药后排气排便次数增多，呈现土壅木郁之象，故去生白术、炙甘草以免甘壅，去生牡蛎、白芥子以免克伐碍胃，加柴胡、生甘草、怀牛膝，条畅肝木、和缓脾土。四诊时患者诸症继减，然出现口干多饮、胃纳欠佳。二陈汤与血府逐瘀汤终究偏于攻伐，久服伤阴，故呈现口干多饮、胃纳欠佳等肺胃阴伤之象，虑柴胡有劫肝阴之虞，故去柴胡。《名医别录》载玄参“止烦渴，散颈下核，痈肿”，可用于治疗淋巴结肿大、乳腺增生等疾病。鳖甲滋阴潜阳，《神农本草经》载其“主心腹癥瘕坚积、寒热，去痞息肉”，可用于淋巴结肿大、瘰疬、肝脾肿大、肿瘤等疾病。肺胃阴伤，故去生熟地黄，加玄参、鳖甲等养肺胃之阴与软坚散结两全之品，同时加炒白术固护脾胃，炒白芥子、夏枯草、莪术、浙贝母等增强软坚散结之效。

关于本病，陆师认为需要注意者有三。其一，守方护本，痰瘀互结型甲状腺结节的形成非一日之功，其治疗亦难求速效，运用二陈汤与血府逐瘀汤合方治之，需守方久服，二方总体仍偏于攻伐，需要注意固护后天脾胃之根本，防其伤阴、伤脾碍胃之患;其二，标本兼顾，二方是底方，仍需添加软坚散结引经报使之类专病专药，二陈汤与血府逐瘀汤乃治其根本病机，软坚散结等专病专药乃治其痞结，二者缺一不可;其三，中西认识有别，临床常见颈前部明显饱满肿大，均归属瘿病范畴，为经气壅遏于颈部。甲状腺B超虽显示有甲状腺结节及颈部淋巴结肿大，但其饱满肿胀远大于甲状腺结节，临床多考虑皮下脂肪瘤、血管瘤、结节、囊肿、气肿等因素，但B超等检查手段尚难以明确判断。因此，我们要注意到痰瘀互结型瘿病与甲状腺结节的区别。本患者即是如此，首诊颈前部明显膨大，三诊颈前部膨大几近消失。二陈汤与血府逐瘀汤合方，不仅是治疗甲状腺结节与颈部淋巴结，同时也可明显改善其他因素导致的颈部皮下膨大。

本案患者病久，血瘀证候突出，在论治过程中，活血化瘀贯穿始终，临床收效亦佳。陆师对瘿病血瘀证型如此解释:瘿病血瘀证者，属病邪留滞于络。《临证指南医案》曰:“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”瘿病早期，郁结之气停留在经;瘿病日久，则血瘀入络。由于肝主疏泄指挥肝血调配，肝之为病，夜间则血不归肝，白日则血不布外，肝体肝用均不能正常运转，血郁于肝，日久则成血瘀之患。肝之经络，以通为顺，瘿病日久，经气不行，络脉留瘀，则疾病加痼。所以甲状腺疾患的发生发展，亦遵从“久病多瘀”的规律，在临床诊疗中，注意配合活血化瘀药物的使用，可使治疗效率提高。

陆灏教授治疗痰瘀互结型瘿病，重视畅气涤痰、活血化瘀、软坚消瘿，守方不伤正，护本不恋邪，在基本治法的基础上灵活选用专病专药，收到满意疗效，为临床治疗甲状腺结节提供了新思路、新方法，值得推广。

来源：上海中医药杂志作者：柴菽彬陈清光邱艳谭凌婕吕璐陆灏