李友林治疗咳嗽变异性哮喘经验

咳嗽变异性哮喘又名咳嗽性哮喘、隐匿性哮喘，以反复发作的刺激性干咳为主要特征，1972年由Gluser首次报道［1］。西医认为，本病与免疫、遗传、环境等多因素相关，病理机制主要为气道炎症、气道高反应性、变应原致敏、气道重塑［2］。2006年GINA指南已将本病归为哮喘的一类［3］。区别于典型哮喘，咳嗽变异性哮喘的气道痉挛多发生于末梢气道，因而仅表现为咳嗽，极少有喉中哮鸣，因此在临床诊疗过程中常常被误诊为支气管炎、后鼻道分泌物下滴综合征、反流性食管炎等［4］。近年来，随着诊疗技术的进步，咳嗽变异性哮喘的诊出率也在不断攀升，流行病学调查显示，咳嗽变异性哮喘是我国慢性咳嗽最常见的病因［5－8］。目前，本病的西医治疗多遵循哮喘治疗原则:急性期缓解症状，缓解期控制症状，β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂、吸入用糖皮质激素为临床常用药物。中医对本病无特定记载，根据其症状、体征，多将其归类为咳嗽、喘证的范畴，认为本病属本虚标实，证候特点为风、热、燥、阴伤，治疗上以疏风清热、养阴润燥［9－10］为主。经过多年临证经验，李友林教授认为，本病主脏在肺，病情的发展、迁延与肺脾两脏虚损密切相关，风邪是导致疾病突发突止的重要因素［10］。其病机本质为肺脾两虚、肺气失宣，治疗上多采用健脾益肺之品以培本，合疏风理肺之品宣肺散邪，临床常获佳效，以下将对其治疗理念进行阐释，并附医案两则加以说明。

1咳嗽发生主脏在肺，与脾、肾密切相关

1.1咳嗽主脏在肺历代医家普遍认为，咳嗽的主脏在肺。《黄帝内经素问·宣明五气篇》云:“肺为咳”，《素问·阴阳应象大论》云:“天气通于肺”。肺主一身之气而司呼吸，肺气的宣发与肃降调节全身的气机。若肺脏受到内外邪侵扰，令肺气不宣或肺失清肃，均可导致肺气上逆作咳。

肺为五脏华盖，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛。肺通过口、鼻、皮肤，直接或间接与外界相通，外界六淫邪气及疫疠之气可直接侵袭肺卫致咳。如金元四大家刘完素在其《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云:“寒、暑、燥、湿、风、火六气皆令人咳”。肺为娇脏，不耐寒热，其气贯百脉而通它脏。《医学三字经》云:“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之则呛而咳矣”。说明肺脏娇弱，不但外邪易侵，七情、饮食、劳倦致五脏六腑功能失调，或内生五邪亦可影响肺主气的功能，发为咳嗽。

1.2咳嗽的发展、迁延与肺脾二脏虚损密切相关咳嗽变异性哮喘属于慢性咳嗽的一种，关于其久咳不愈的原因，历代医家亦有阐述。《灵枢·牙体气脏腑病形论》曰:“形寒寒饮则伤肺”，唐代王焘在其论著《外台秘要》中指出“肺感于寒，微者则成咳嗽，久咳嗽是连滞岁月，经久不瘥者也……此皆寒气聚于胃而关于肺”，《诸病源候论》云:“久咳嗽者，是肺气极虚故也”，表明寒邪伤肺，导致肺气虚，肺卫不固，外邪易侵，抗邪无力，从而使病情反复、迁延不愈;“肺为主气之枢，脾为生气之源”，肺虚日久往往“子盗母气”，致脾胃虚损，土不生金而咳嗽更加难愈，正如沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳……”，说明一则脾虚生化乏源致肺气愈虚易感外邪而咳，二则脾虚痰湿内生致病迁延。

1.3风邪是导致咳嗽突发突止的重要因素咳嗽变异性哮喘作为哮喘的一种特殊类型，具有突发突止、病情反复的特点，符合风邪“善行而数变”的特性。隋代《诸病源候论》曰:“一曰风咳，欲语因咳言不得竟是也。”亦描述了风邪致咳伴发咽喉痒、呛咳、气逆、气急的特点，侧面印证了咳嗽变异性哮喘存在“风邪致病”这一病理因素。

2温润辛金培本法在临床治疗咳嗽变异性哮喘的内外应用

“温润辛金法”首见于雷少逸《时病论》:“肺属辛金，金性刚燥，所以恶寒冷而喜温润也……肺得温润，则咳逆自然渐止”，意为肺为娇脏，属辛金，其气以降为顺，恶寒冷而喜温润，清轻肃静，不耐邪气之侵，治宜润肺体、温肺气，肺健则邪自解，气自降，清肃之令得行。李友林教授认为，气根于肾，关于脾，出于肺，脾胃为后天之本，故将前人“温润辛金法”与中医“治病求本”的原则相结合，首创“温润辛金培本法”［11］，在治疗上坚持以肺脾为核心的脏腑整体辨证，首重肺脾同调。在以上理论的指导下，李友林教授又独创“温润辛金培本”系列特色外治疗法。其中包括“温润辛金培本火药透皮疗法”“温润辛金培本循经火热穴位灸贴疗法”，通过药巾的温热刺激和药物共同作用达到疏通经络、调和气血、平衡阴阳的目的。与“温润辛金培本”中药内服相配合，增强温阳健脾益肺之功效，促使疾病向愈［12］。而针对咳嗽变异性哮喘的发病存在“风邪干肺”的独特病机，李友林教授往往在内服方药中加入疏风理肺之品，收效颇佳，以下附两则医案加以说明。

3病案举例

案1高某，男，50岁，主因“感冒后间断咳嗽4个月余，加重1周”来诊。患者4个月前因酒后着凉出现发热，咳嗽，流涕，头身酸痛不适，就诊于某社区医院，予抗感染、止咳化痰治疗5d后上述症状缓解，但仍有间断咳嗽，每日晨起较重，咯少量白痰，外院予信必可都宝后咳嗽可缓解。1周前患者劳累后出现咳嗽程度加重，频率增加，干咳无痰，遂来诊。刻下症见:干咳气急，晨起较重，影响工作、休息，遇寒冷、烟雾刺激则诱发或加重，咽痒、异物感，无发热恶寒，无喘憋、气短、胸闷，无恶心、呕吐、泛酸、烧心等不适，易疲乏，身体困重，精神差，食欲欠佳，食冷则腹泻，大便溏，2～3次/d，舌淡白胖大，苔白腻，脉沉细。听诊双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，未及哮鸣音。既往过敏性鼻炎病史，否认药物过敏史。中医诊断:咳嗽，肺脾两虚证。西医诊断:咳嗽待查咳嗽变异性哮喘?慢性支气管炎?。予完善肺功能+支气管激发实验，痰嗜酸性粒细胞检查。药用:(1)生黄芪45g，制附子先煎18g，桂枝12g，防风9g，杏仁(后下)9g，苏叶子9g，茯苓30g，炒白术30g，干姜15g，木香9g，砂仁(后下)6g，厚朴15g，款冬花12g，乌梅30g，五味子15g，生甘草9g，共7剂，1剂/d，水煎分2次服。(2)温润辛金培本外治疗法，1次/d。二诊，患者诉咳嗽频率较前减，咽痒则咳，仍觉疲倦、身体困重，食欲较前略改善，大便仍溏，1～2次/d，舌淡胖大，苔白腻，脉沉细。辅助检查回报:痰嗜酸性粒细胞比例明显升高:52.8%(正常值:0.4%)，肺功能正常，支气管激发实验阳性。根据慢性咳嗽指南［13］，明确诊断为咳嗽变异性哮喘。上方改制附子30g，桂枝30g，茯苓45g，炒白术45g，干姜30g，加辛夷(包煎)9g，僵蚕9g，蝉蜕6g。14剂，煎服方法同前，继续配合外治疗法。三诊，患者诉服药期间基本未再发咳嗽，偶有清嗓子，困倦、身体沉重感较前减轻，大便仍溏，1～2次/d。舌胖大，苔白，脉沉。上方减茯苓30g，加山萸肉30g，诃子30g。随证调方1个月后患者已无咳嗽，上述不适症状消失，大便恢复正常。复查支气管激发实验、痰嗜酸性粒细胞均恢复正常。后电话随访半年，诉未再发作。

按《黄帝内经·阴阳应象大论》云:“年四十，阴气自半，起居衰矣”，意即人年过四十，肾中精气衰落过半，身体机能也随之衰退，易受邪侵。患者中年男性，起居不慎，招致外邪犯肺引发咳嗽，肾气自亏于下，金水不能互生，加之饮食不节，致脾气亏于中，肺金失养于上故而咳嗽经久不愈。肺气虚，卫表不固，易感外邪，故而遇冷、遇烟雾刺激则加重或诱发咳嗽;脾虚运化无能，湿食停滞难化，故见脘痞、咽中异物感、身体困乏，便溏等症。肾虚温摄无力，故见尿频，另观舌脉，俱属脾肾亏虚、肺金失养证。治疗以温阳健脾益肺为主，兼以化湿。方中黄芪健脾气、益肺气，制附子、桂枝、干姜补肾阳、温脾阳;茯苓、炒白术健脾淡渗祛湿以复脾运，配以木香、砂仁温胃行气以助运化;杏仁、苏叶子理肺气，更以款冬温润之品润肺燥以止咳，乌梅、五味子酸敛肺气，共用可防辛热发散太过耗伤气阴。二诊时患者咳嗽变异性哮喘诊断明确，考虑其病机本质存在风邪痼留于肺，上方加辛夷、僵蚕、蝉蜕辛散搜风通络以祛风邪，此外，桂枝、芍药相配，亦蕴含调和营卫，营卫和调则肺卫之气自顺之意。三诊时患者咳嗽已止，脾气渐复，体内湿浊渐化，原方加山萸肉、诃子以填精益肾，培本扶元。

案2张某，女，32岁，主因“反复咳嗽1年，加重2d”来诊。患者1年前无明显诱因出现咳嗽，后反复发作，就诊于当地医院，查肺功能:FEV1占正常预计值78%，FEV1/FVC%=70.46%，PEF占正常预计值112.3%，支气管舒张试验阳性，诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予布地奈德吸入后症状明显缓解，此后咳嗽间断发作，未重视。2d前患者长时间吹空调后出现咳嗽加重，遂来诊。刻下症:呛咳难忍，咳甚则气急，夜间加重，怕冷，时有腹痛，得温痛减，自觉身体发紧感，口苦，睡眠可，大便溏泄。舌质黯胖大边有齿痕，苔水滑中黄，脉沉。追溯病史，诉自小贪凉饮冷，否认其他病史，花粉、桃子过敏。中医诊断:咳嗽脾肾阳虚、寒遏肺胃。西医诊断:咳嗽变异性哮喘。处方:(1)生黄芪30g，麻黄3g，桂枝18g，杏仁后下9g，防风9g，茯苓30g，炒白术30g，干姜15g，细辛3g，款冬花12g，紫菀9g，五味子12g，生甘草9g，共5剂，1剂/d，水煎分2次服。(2)温润辛金培本外治疗法，1次/d。嘱患者忌生冷。二诊，患者诉鼻塞、咳嗽较前减轻，已无身体发紧，腹痛减轻，仍有口苦，怕冷，便溏，1～2次/d。舌脉较前无明显变化。上方改桂枝30g，干姜30g，加制附子先煎18g，蝉蜕9g，僵蚕9g，辛夷9g，乌梅18g，黄连3g，栀子9g，去麻黄、细辛。7剂，服用方法同前。三诊，患者诉遇冷则诱发咳嗽，食欲欠佳，畏寒减轻，已无口苦，仍便溏，1次/d。上方改制附子(先煎)30g，加肉桂15g，乌梅30g，去黄连、栀子。随证调方6周以后，患者诉诸症基本消失，复查肺功能恢复正常。电话随访半年，患者未再发咳嗽。

按《素问·咳论》曰:“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。患者平素嗜食生冷，喜吹空调，致寒邪客胃犯肺，故见咳嗽、鼻塞、身体发紧、腹痛时作，寒为阴邪，日久耗伤肺脾肾阳气，致机体失于温煦，肺脾肾运化不及，故见咳嗽因寒而作、畏寒、便溏，结合患者舌脉俱属脾肾阳虚，寒遏肺胃证。治以温阳健脾，散寒理肺为主。一诊患者邪实明显，遵急则治其标的原则，予麻黄、桂枝、细辛、干姜健脾温肺、解表散寒之品祛肺胃之寒;杏仁、防风、紫菀、款冬花理肺气、润肺止咳;二诊时患者稽留肺胃之寒已去大半，本虚凸显，加强温阳益气功效以培本、祛风通络之品祛痼留之风邪，考虑患者存在“寒包火”，另予黄连、栀子清在里之郁热。三诊时患者郁热已清，阳气未复，继予增强温阳益肾药物以金水相生、培本补虚。

4结语

导师李友林教授在多年治疗呼吸系统疾病的经验基础上，结合肺脏的生理功能特点，继承和发扬了历代医家治疗肺疾理念，独创“温润辛金培本”治疗肺疾，基于咳嗽变异性哮喘存在风邪致病的特点，在治疗中采用“温润辛金培本”法联合疏风理肺之品每每获得良效。在此理论指导下，以上2例患者全程采用内外治相结合的办法最终取得满意疗效，说明温润辛金培本法联合祛风理肺法治疗咳嗽变异性哮喘思路可供临床借鉴。

来源：辽宁中医杂志作者：王铁柱高龙霞甄建华孔艳华李春雷陈凤菲司东旭李友林