慢性复杂性肺疾病的共性病机及治疗策略
发布时间：2018-04-05 00:00:00
由多个基因位点及环境因素相互作用进而导致的微小损伤，经过长期积累所形成的一大类慢性非传染性疾病，即为慢性复杂性疾病，如肿瘤、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等［1-2］。慢性复杂性肺疾病是指具有病因病机复杂、病程较长、疗效不佳及预后较差等特点的临床难治性肺系疾病［3］，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、支气管肺癌、支气管扩张等均属于该类疾病范畴［4］。络脉病变是多种疑难病发生发展共同的病理特征与转归，也是异病同治的重要基础［5］。吕晓东教授认为，慢性复杂性疾病的共同发病机制和络脉病变存在高度的一致性，络虚邪瘀为其核心病机［6］。近年来，随着络病理论的不断发展与完善，从络病角度阐释慢性复杂性肺疾病的病因病机及基于络病理论指导的临床辨治研究逐年增加。本文以络病为切入点，对慢性复杂性肺疾病的共性病机及治疗策略进行探讨，以期为慢性复杂性肺疾病的临床辨治提供理论基础。
1慢性复杂性肺疾病的共性病机
1．1肺络的生理与病理特性络脉是指从经脉别出、分布广泛、纵横交错、与脏腑组织相联系、维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构［7］。络脉的功能实现依赖多源细胞的动态结构单位，主要涉及多源细胞参与的实现协调统一的细胞识别、信息传递、物质运输、代谢调控等多个方面的作用［8］。吴以岭院士将络脉分为气络和血络:气络与神经-内分泌-免疫网络高度相关，激素、细胞因子、神经递质等信息分子及受体为其分子水平上的生物学基础［9］;血络与中小血管、微血管、微循环等密切相关［7］。络脉是功能结构的载体，而肺络是指肺经所属范围的皮肤、黏膜，气管各级分支及附属结构(包括气管及各级支气管、肺泡)、肺系血脉等，还包括依附上述结构的神经、内分泌及免疫调节系统等;肺络结构的生理特性、功能及二者间相互联系所产生的外在表现成为肺络构效［10］。其中，肺络的生理特性体现在四个方面［11］:①肺居上焦，肺之阳络为全身阳络之统盖;②阴络网密，汇百脉之气血，散胃聚心;③气络有象，血络偕从气络;④气络血络，张弛规律，舒缩有道。基于肺络的生理结构特点，肺的生理特性决定其功能体现在三个方面［12］:①气络吐纳，化生气血，灌注心脉;②肺络布津，滋润濡养，下输膀胱;③气络血络，流通营卫，以溢奇邪。肺络结构与功能互济互用，联合肺系其他组织结构及功能，共同产生了包括肺的生理功能、生理特性及其与五神、五时、五窍、五体、五液之间关系的“肺脏象”表现。
络以通为常、以病为变，所谓“病络”生则“络病”成。络病是指多种致病因素引起的络脉功能障碍和(或)结构损伤，导致络脉出现相应的病理变化。络脉的络体细窄、气血行缓等生理特点，决定了其易虚、易瘀的病理特点。而肺络作为人体络脉的一部分，其病理变化同样具有络病易虚、易瘀的共性。对应于现代医学，体现在肺组织细胞因子网络失衡、信号传导通路失调(肺之气络损伤)，肺血管内皮损伤(肺血络损伤)，以及血小板激活而凝血亢进(瘀)、细胞外基质沉积(痰)、免疫炎性反应(热)、活性氧自由基增多(毒)等［13］方面。
1．2络病理论架构下的病因病机及辨治研究熊露等［14］认为支气管肺癌的病机为癌毒损络、络虚流毒，肺气不足、肺失宣降，致痰瘀毒邪结滞肺络，久而成积，其治宜扶正培本、通络解毒。龚甜等［15］认为慢性阻塞性肺疾病以肺气虚为病理基础，痰浊、血瘀为其主要病理因素，气血津液循行失常、痰瘀互结、络脉不畅为其疾病本质，通络乃治疗的必要方法。
蒋世伟等［16］亦认为肺气虚为慢性阻塞性肺疾病发病的根本因素，气虚无力行血布津、津停痰凝、痰瘀阻络贯穿疾病始终。刘创等［13］认为肺虚络瘀为特发性肺纤维化的基本病机，肺虚即为络虚不荣，络瘀以痰瘀伏络、痰热毒瘀互结为主，治宜通补络脉。蒋宁等［17］认为肺间质纤维化由肺气虚导致，肺虚及痰瘀阻络为基本病机。张丽君［18］认为慢性支气管炎之中医病机为肺络郁滞、宣降失常，病久则肺之络气亏虚、卫外不固。进而在络气以通为用理论指导下组方，通过穴位敷贴通行肺络，取得了较好疗效。刘晓阳等［19］认为稳定期支气管扩张症的中医病机为病邪伤及络气，使络气郁滞、津血互换障碍，导致肺络瘀阻，进而采用化瘀通络法治疗，取得了较理想的效果。
1．3肺络亏虚、邪气阻络为慢性复杂性肺疾病的共性病机《素问·五藏生成》载:“诸气者，皆属于肺。”肺为气之主，肺气是肺脏发挥生理功能的物质基础［20］。慢性复杂性肺疾病起病多从肺络亏虚开始，且多以肺之气络虚损为主，包含络脉的功能障碍和(或)结构损伤，是疾病形成的根本。邪气阻络贯穿慢性复杂性肺疾病发展的始终，是病情进展和加重的原因和治疗的关键。
肺之气络亏虚，无力推动血行，则致血络中的血液运行不畅，瘀血阻滞络道，影响络中气与津液的输布代谢;肺不布津，则津液停滞而生痰。痰浊之邪，其性黏滞，可直接影响络中气血运行，致局部络脉血滞为瘀。痰瘀郁积化热灼伤肺络，或痰瘀日久化生热毒则成积证。痰瘀热毒互为因果，相互转化，进而成为慢性复杂性肺疾病发生及加重的重要因素。
2中医辨治慢性复杂性肺疾病的策略
2．1宏观辨证与络病辨证相结合系统论认为人体是一个开放的复杂巨系统，心理、社会、环境等因素都会对人体系统产生影响，因此决定了人体疾病的复杂性。系统思维是研究复杂性科学的主要思维方式，而中医经过了长期的临床实践的检验，形成了整体、系统、恒动、辨证的理论特色，蕴含者丰富的系统思维，符合人体开放的复杂巨系统的特性。而络病理论以“络”为切入点，既具有中医整体系统观、气血相关等宏观方面认识的优势，同时引入西医先进的诊疗技术及微观领域研究的先进成果，从而深化了中医学在微观领域的认识。
对于慢性复杂性肺疾病，可以通过整合古代、现代医家及医者自身的临床经验，根据四诊进行宏观的脏腑辨证。同时在络病理论指导下进行络病辨证，根据络气郁滞、脉络瘀阻、热毒滞络等不同证型，给予相应的有针对性的药物。
2．2补虚通络贯始终，以调为要平为期“承制调平”为络病的核心理论［7］。“承制”强调的是机体生理状态下的平衡调控机制，即维持阴平阳秘的生理状态;“调平”则是指通过相应的干预措施恢复机体的阴阳平衡。正如《素问·至真要大论》所云:“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”对于慢性复杂性肺疾病而言，肺络亏虚、邪气阻络为其主要共性病机，也是疾病发生、进展和最终结局的本质。因此，治疗慢性复杂性肺疾病应以补虚通络为要法，且需贯穿疾病辨治之始终。补虚主要以补益肺之气络为主，恢复肺主气的功能，通过恢复正气激发人体自稳调节的正负反馈机制，提高机体的自适应、自调节、自修复能力;同时，根据慢性复杂性肺疾病发生发展所处的不同阶段，以及脉络中痰瘀热毒之邪的主次轻重，酌情运用化瘀、祛痰、清热、解毒、通络等法。具体而言，可以分期论治。在将病或疾病早期，患者正虚，邪亦不甚，当补虚兼顾通络，恢复肺之正常生理功能;在疾病中期，正邪交争，当补虚通络并重，延缓疾病进展;在疾病后期，患者正虚邪盛，当通络兼顾补虚，改善生活质量。
通过补虚通络，使络气得行、络血得通，肺脏得到濡养而功能恢复，则病情可望好转。补虚结合通络，总以恢复患者机体的阴阳平衡为目标。即通过“制”“调”，以达“承”“平”。
3结语
本文基于慢性复杂性疾病络虚邪瘀的病机观，通过整理、比较现代医家在络病理论指导下，对于慢性复杂性肺疾病病因病机的认识及临床辨治的研究概况，归纳总结出“肺络亏虚、邪气阻络”的核心病机，提出“宏观辨证与络病辨证相结合;补虚通络贯始终，以调为要平为期”的治疗策略。但慢性复杂性肺疾病的现代科学内涵仍需深入研究，特别是在中医理论指导下，密切结合临床实践，充分利用现代科学技术，从多层次、多角度深入开展多学科研究，以更加深入地揭示慢性复杂性肺疾病的病机本质，为中医临床诊治慢性复杂性肺疾病提供理论基础及研究思路。
来源：上海中医药杂志作者：张浩洋庞立健刘创徐嘉吕晓东
1慢性复杂性肺疾病的共性病机
1．1肺络的生理与病理特性络脉是指从经脉别出、分布广泛、纵横交错、与脏腑组织相联系、维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构［7］。络脉的功能实现依赖多源细胞的动态结构单位，主要涉及多源细胞参与的实现协调统一的细胞识别、信息传递、物质运输、代谢调控等多个方面的作用［8］。吴以岭院士将络脉分为气络和血络:气络与神经-内分泌-免疫网络高度相关，激素、细胞因子、神经递质等信息分子及受体为其分子水平上的生物学基础［9］;血络与中小血管、微血管、微循环等密切相关［7］。络脉是功能结构的载体，而肺络是指肺经所属范围的皮肤、黏膜，气管各级分支及附属结构(包括气管及各级支气管、肺泡)、肺系血脉等，还包括依附上述结构的神经、内分泌及免疫调节系统等;肺络结构的生理特性、功能及二者间相互联系所产生的外在表现成为肺络构效［10］。其中，肺络的生理特性体现在四个方面［11］:①肺居上焦，肺之阳络为全身阳络之统盖;②阴络网密，汇百脉之气血，散胃聚心;③气络有象，血络偕从气络;④气络血络，张弛规律，舒缩有道。基于肺络的生理结构特点，肺的生理特性决定其功能体现在三个方面［12］:①气络吐纳，化生气血，灌注心脉;②肺络布津，滋润濡养，下输膀胱;③气络血络，流通营卫，以溢奇邪。肺络结构与功能互济互用，联合肺系其他组织结构及功能，共同产生了包括肺的生理功能、生理特性及其与五神、五时、五窍、五体、五液之间关系的“肺脏象”表现。
络以通为常、以病为变，所谓“病络”生则“络病”成。络病是指多种致病因素引起的络脉功能障碍和(或)结构损伤，导致络脉出现相应的病理变化。络脉的络体细窄、气血行缓等生理特点，决定了其易虚、易瘀的病理特点。而肺络作为人体络脉的一部分，其病理变化同样具有络病易虚、易瘀的共性。对应于现代医学，体现在肺组织细胞因子网络失衡、信号传导通路失调(肺之气络损伤)，肺血管内皮损伤(肺血络损伤)，以及血小板激活而凝血亢进(瘀)、细胞外基质沉积(痰)、免疫炎性反应(热)、活性氧自由基增多(毒)等［13］方面。
1．2络病理论架构下的病因病机及辨治研究熊露等［14］认为支气管肺癌的病机为癌毒损络、络虚流毒，肺气不足、肺失宣降，致痰瘀毒邪结滞肺络，久而成积，其治宜扶正培本、通络解毒。龚甜等［15］认为慢性阻塞性肺疾病以肺气虚为病理基础，痰浊、血瘀为其主要病理因素，气血津液循行失常、痰瘀互结、络脉不畅为其疾病本质，通络乃治疗的必要方法。
蒋世伟等［16］亦认为肺气虚为慢性阻塞性肺疾病发病的根本因素，气虚无力行血布津、津停痰凝、痰瘀阻络贯穿疾病始终。刘创等［13］认为肺虚络瘀为特发性肺纤维化的基本病机，肺虚即为络虚不荣，络瘀以痰瘀伏络、痰热毒瘀互结为主，治宜通补络脉。蒋宁等［17］认为肺间质纤维化由肺气虚导致，肺虚及痰瘀阻络为基本病机。张丽君［18］认为慢性支气管炎之中医病机为肺络郁滞、宣降失常，病久则肺之络气亏虚、卫外不固。进而在络气以通为用理论指导下组方，通过穴位敷贴通行肺络，取得了较好疗效。刘晓阳等［19］认为稳定期支气管扩张症的中医病机为病邪伤及络气，使络气郁滞、津血互换障碍，导致肺络瘀阻，进而采用化瘀通络法治疗，取得了较理想的效果。
1．3肺络亏虚、邪气阻络为慢性复杂性肺疾病的共性病机《素问·五藏生成》载:“诸气者，皆属于肺。”肺为气之主，肺气是肺脏发挥生理功能的物质基础［20］。慢性复杂性肺疾病起病多从肺络亏虚开始，且多以肺之气络虚损为主，包含络脉的功能障碍和(或)结构损伤，是疾病形成的根本。邪气阻络贯穿慢性复杂性肺疾病发展的始终，是病情进展和加重的原因和治疗的关键。
肺之气络亏虚，无力推动血行，则致血络中的血液运行不畅，瘀血阻滞络道，影响络中气与津液的输布代谢;肺不布津，则津液停滞而生痰。痰浊之邪，其性黏滞，可直接影响络中气血运行，致局部络脉血滞为瘀。痰瘀郁积化热灼伤肺络，或痰瘀日久化生热毒则成积证。痰瘀热毒互为因果，相互转化，进而成为慢性复杂性肺疾病发生及加重的重要因素。
2中医辨治慢性复杂性肺疾病的策略
2．1宏观辨证与络病辨证相结合系统论认为人体是一个开放的复杂巨系统，心理、社会、环境等因素都会对人体系统产生影响，因此决定了人体疾病的复杂性。系统思维是研究复杂性科学的主要思维方式，而中医经过了长期的临床实践的检验，形成了整体、系统、恒动、辨证的理论特色，蕴含者丰富的系统思维，符合人体开放的复杂巨系统的特性。而络病理论以“络”为切入点，既具有中医整体系统观、气血相关等宏观方面认识的优势，同时引入西医先进的诊疗技术及微观领域研究的先进成果，从而深化了中医学在微观领域的认识。
对于慢性复杂性肺疾病，可以通过整合古代、现代医家及医者自身的临床经验，根据四诊进行宏观的脏腑辨证。同时在络病理论指导下进行络病辨证，根据络气郁滞、脉络瘀阻、热毒滞络等不同证型，给予相应的有针对性的药物。
2．2补虚通络贯始终，以调为要平为期“承制调平”为络病的核心理论［7］。“承制”强调的是机体生理状态下的平衡调控机制，即维持阴平阳秘的生理状态;“调平”则是指通过相应的干预措施恢复机体的阴阳平衡。正如《素问·至真要大论》所云:“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”对于慢性复杂性肺疾病而言，肺络亏虚、邪气阻络为其主要共性病机，也是疾病发生、进展和最终结局的本质。因此，治疗慢性复杂性肺疾病应以补虚通络为要法，且需贯穿疾病辨治之始终。补虚主要以补益肺之气络为主，恢复肺主气的功能，通过恢复正气激发人体自稳调节的正负反馈机制，提高机体的自适应、自调节、自修复能力;同时，根据慢性复杂性肺疾病发生发展所处的不同阶段，以及脉络中痰瘀热毒之邪的主次轻重，酌情运用化瘀、祛痰、清热、解毒、通络等法。具体而言，可以分期论治。在将病或疾病早期，患者正虚，邪亦不甚，当补虚兼顾通络，恢复肺之正常生理功能;在疾病中期，正邪交争，当补虚通络并重，延缓疾病进展;在疾病后期，患者正虚邪盛，当通络兼顾补虚，改善生活质量。
通过补虚通络，使络气得行、络血得通，肺脏得到濡养而功能恢复，则病情可望好转。补虚结合通络，总以恢复患者机体的阴阳平衡为目标。即通过“制”“调”，以达“承”“平”。
3结语
本文基于慢性复杂性疾病络虚邪瘀的病机观，通过整理、比较现代医家在络病理论指导下，对于慢性复杂性肺疾病病因病机的认识及临床辨治的研究概况，归纳总结出“肺络亏虚、邪气阻络”的核心病机，提出“宏观辨证与络病辨证相结合;补虚通络贯始终，以调为要平为期”的治疗策略。但慢性复杂性肺疾病的现代科学内涵仍需深入研究，特别是在中医理论指导下，密切结合临床实践，充分利用现代科学技术，从多层次、多角度深入开展多学科研究，以更加深入地揭示慢性复杂性肺疾病的病机本质，为中医临床诊治慢性复杂性肺疾病提供理论基础及研究思路。
来源：上海中医药杂志作者：张浩洋庞立健刘创徐嘉吕晓东
