牛兴东，教授，第4、5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批内蒙古自治区名中医，其从医50余年，衷中参西，广求博采，在学术上既继承前人，又不囿于成说，对脾胃病的临床研究造诣颇深，临床经验丰富。
脾胃疾病的病因常杂合致病，且互为因果，相互转化，易形成虚实夹杂之证。牛兴东教授认为，脾胃疾病的根本特点为本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实则以郁、瘀、毒为要。脾胃病发病过程虽为复杂，但其病机总纲不离气机失调与瘀血阻络，且气机失调与瘀血阻络贯穿脾胃病之始终。与气血关系密切的脏腑为肝胆、脾胃，牛兴东教授深研经典，不断创新，应用叶天士“肝胃同治”法治疗脾胃病，临床屡获良效，并提出“调气活血”理论，在脾胃病的诊疗中具有重要的指导意义。本文旨在探析牛兴东教授应用“肝胃同治”理论治疗脾胃病经验，以飨其道。
1“肝胃同治”的理论基础
中医学认为，肝胆与脾胃位于人体中焦，在五脏六腑之中相互依存、相互影响。首先，二者在经络上相互关联。《灵枢经》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃，属肝络胆。”[1]其次，二者在生理功能上相互联系。《素问·玉机真脏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾。”[2]脾胃为人体后天之本，脾主运化，胃主受纳腐熟，乃气血生化之源。肝喜条达，主疏泄，调节人体气机的升降出入。五行中肝胆属木，脾胃属土，“土得木而达”，肝木疏泄对脾胃运化功能有促进作用。肝疏泄功能正常，协调脾胃升清降浊，同时疏利胆汁，布于肠道；脾胃运化功能正常，则气血生化有源，肝得以濡养。肝藏血，调节血量；脾生血，统摄血液。脾气健旺，血液生化有源，统摄血液功能正常，从而使得肝血充足，血量得以正常调节。肝气主升、主动，司一身气机之升降出入；脾气主升，胃气主降，二者相结合，为人体气机升降之枢纽[3]。再次，肝胆与脾胃在病理上相互影响。《难经·七十七难》言：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪也。”若情志刺激太过，肝气过盛，横逆犯胃，肝木乘土，可致胃失和降，临床可见脘腹胀满疼痛、嗳气、吞酸、胁痛、呕恶、纳呆。《景岳全书》言：“盖以肝木克土，脾气受伤使然。”[4]肝气太过与不及皆可为病。肝木偏弱，肝气郁结，可致“肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食”[5]，此即木不疏土，亦为肝胆对脾胃的病理影响。肝病可以传脾，脾胃患病可及肝。脾胃湿热太多，即脾胃壅滞，土壅木郁，郁蒸胆汁，影响肝胆疏泄，可致黄疸。脾胃亏虚，则气血生化乏源，可致肝失濡养，进而影响肝藏血的功能，有肝风内动之患。肝胆病与脾胃之病，常互为因果，相互影响，故临床常见“肝胃同病”病证。
2“肝胃同治”六法
肝胆与脾胃不仅在生理上紧密依存，在病理上亦息息相关，正如刘渡舟言：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病。”牛兴东教授总结数十年临床经验，认为脾胃疾病常见肝胃同病，临床诊病需重视整体观念和脏腑辨证，并总结出“肝胃同治”六法。
2.1疏肝理气，和胃降逆
七情内伤，肝气郁滞，肝的疏泄失职，则易横逆犯胃，致胃失和降，症见胃灼热、反酸、嗳气频频、胸胁胀痛等。正如《中医临证备要·吞酸》曰：“胃中反酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”牛兴东教授认为反酸、嗳气、胃灼热、嘈杂的病理机制为肝胃不和，胃气上逆，阻于咽喉胸膈，而生诸证。治以疏肝理气、和胃降逆，方以柴胡疏肝散合旋覆代赭汤、左金丸加减。若胸胁痛者加川楝子、郁金；反酸明显者加海螵蛸、浙贝母、白及；大便干燥者加黄芩、大黄。
2.2疏肝清热，和胃通降
情志不遂，肝气郁结，郁而化热化火，郁火犯胃，胃气不降，症见反酸、嘈杂、嗳气、呃逆、胸骨后灼痛、心烦易怒、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉弦或弦数等。治疗当以疏肝清热、和胃通降为主，方用左金丸合化肝煎、旋覆代赭汤加减，药用黄连、吴茱萸、牡丹皮、栀子、青皮、陈皮、白芍、旋覆花、赭石疏肝泄热，和胃降逆，海螵蛸、浙贝母、白及制酸。
2.3疏肝解郁，活血化瘀
情志不畅，肝气郁结，气机失调，瘀血内停，导致气滞血瘀，不通则痛。胃脘痛多痛如针刺且有定处，疼痛拒按，伴大便色黑，严重时甚至吐血，遇情志刺激可加重，舌暗红，或有瘀点，苔薄黄，脉弦细涩。治以疏肝解郁、活血化瘀为主，方选血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地黄、桔梗、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮等。
2.4疏肝和胃，健脾养血
情志不畅，肝郁气滞，肝木克土，脾气受损，气血生化无源，导致肝脾失和，临床多表现为胃脘隐痛，痛连两胁，情志抑郁，神疲纳差，失眠心烦，乳房胀痛，月经不调，舌质淡或有齿痕，脉弦而弱。治以疏肝和胃、健脾养血为主，方选逍遥散加减，药用当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、黄芪、党参、山药、薏苡仁、甘草等。
2.5暖肝温胃，理气止痛
肝胃受寒，寒凝气滞，导致胃气不和，不通则痛，临床多表现为胃脘疼痛，喜温喜按，干呕或口吐涎沫，遇寒可加重，或伴颠顶冷痛、头晕等，舌淡，苔白润或腻，脉沉细弦。治以暖肝温胃、理气止痛，方选吴茱萸汤加减，药用吴茱萸、高良姜、草豆蔻、砂仁、香附、生姜等。
2.6柔肝滋阴，益胃生津
情志不遂，日久气郁化火而伤肝阴，火热内盛而伤及胃阴，导致胃失津液润养，气机壅滞，不通则痛，临床多表现为胃脘隐痛，灼热心烦，饥不欲食，口干，形瘦乏力，大便干燥，舌红少苔，脉细数。治以柔肝滋阴、益胃生津。方选一贯煎加减，药用生地黄、枸杞子、知母、麦冬、沙参、玉竹、当归、白芍、川楝子、石斛、乌梅、百合、香橼、佛手等。有胃脘胀痛者加厚朴花、玫瑰花；胃脘嘈杂、反酸者加黄连、吴茱萸；血瘀者加丹参、莪术；大便干燥难解者加火麻仁、苦杏仁；纳食不佳者加谷麦芽等；阴津已伤者，当慎用燥烈、芳香理气药。
牛兴东教授认为基于“肝胃同治”治疗脾胃病，关键环节是“调气活血”。所谓“调气”，正如叶天士《临证指南医案》中指出：“肝为起病之源，胃为传病之所”“醒胃必先制肝，培土必先制木。”[6]脾胃同居中焦，是气机升降之枢纽。脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊，“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾升胃降可维持人体气机升降的动态平衡，而这种平衡有赖于肝主疏泄、调畅气机。牛兴东教授临床应用“调气”法包括健脾气、疏肝气、和胃气、消滞气、升清气、降浊气，临床常选用黄芪、党参、白术健脾益气，柴胡、枳壳、莪术疏肝气、升清气、消滞气，半夏和胃气、降浊气。另外，牛兴东教授治疗脾胃病，重视活血法，如《脾胃论》言：“脾胃不足，皆为血病。”阳明胃腑为多气多血之海，脾为气血生化之源，肝为藏血之脏。“气为血帅，血为气母”“气以血行，血以载气”，脾虚则血无以化，则血虚；肝气郁滞则气机不畅，则血瘀。《临证指南医案·胃脘痛》云：“初病在经，久病在络，以经主气，络主血，则可知其治气活血之当然也。”“胃病久而屡发，必有凝痰聚瘀。”临床应用活血法，包括养血、活血、化瘀，常选用当归、白芍、丹参、三七、莪术、九香虫、土鳖虫等药物。
牛兴东教授擅长应用肝胃同治法治疗脾胃病，重视调理气血、调整脏腑，同时在临证过程中注重与患者交流，加强心理疏导，屡治收效，值得临床推广。
3验案举隅
(1）患者，女，41岁，2015年4月13日初诊。主诉：反酸、胃灼热5年。现病史：患者因饮食不规律、冷热不均、进食过快、喜食辛辣而出现反酸、胃灼热、胃痛症状，服用质子泵抑制剂如奥美拉唑、雷贝拉唑等以缓解症状。近10d上诉症状明显加重，遂就诊。刻下症：反酸，胃灼热，伴胃脘胀，气上冲但无嗳气，口干口苦，饮水尚可，纳差，咽痛，咳嗽，胸闷，气短，大便正常，小便黄少，眠差（常因夜间胃灼热而醒），舌质红，舌体略胖，舌苔薄黄，脉沉细。既往史：胆囊炎，下肢静脉曲张。胃镜检查显示：反流性食管炎B级，慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（Hp）阴性。西医诊断：反流性食管炎B级，慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：吞酸（肝胃郁热证）。治法：疏肝和胃，解郁清热。处方：化肝煎合乌贝散、乌及散加减。处方：牡丹皮15g，炒栀子10g，醋青皮15g，陈皮15g，柴胡10g，白芍15g，海螵蛸20g（冲服），黄芩片12g，浙贝母10g（冲服），白及12g（冲服），马勃6g（冲服），滑石12g（冲服）。水煎，7剂，每日1剂，分早晚2次服用。
2015年4月23日二诊：诸症明显减轻，仅食后胃脘有胀感，余无明显不适，舌体略胖，苔薄黄，脉沉细。于上方加炒鸡内金15g（冲服），白术15g。7剂，煎服法如上。
2015年4月27日三诊：诸症消失，仅有大便略稀，每日1次，舌质正常，舌苔薄白黄，脉沉弦。调整方药巩固疗效。处方：海螵蛸、白及、浙贝母、滑石、马勃各12g（均为颗粒剂，冲服），柴胡10g，焦栀子10g，牡丹皮10g，麸炒枳壳12g，醋青皮12g，陈皮15g，山药30g。7剂，煎服法如前。
按语：“吞酸”“吐酸”为脾胃病常见病证。“酸水”由胃中上泛，随即咽下，称为“吞酸”；不咽下而吐出者，则称为“吐酸”。该症可单独出现，也可与胃痛、嗳气等症状兼见。该病首见于《素问·至真要大论》，如“诸呕吐酸，暴注下迫，兼属于热”“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”，均提示胃经有热，可酝酿成酸。本证多由肝火内郁，胃气失和而发，或因脾胃虚寒，不能运化而成。化肝煎为明·张景岳所创，由青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、泽泻、白芍、川贝母7味药组成，载于《景岳全书·新方八陈·寒阵》中，可治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热，胁痛，胀满，动血”等证。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中言：“本方重在治肝，用白芍护肝阴，青、陈皮疏肝气，丹、栀清肝火，宜于肝脏气火内郁所致的胸胁满痛，或气火上逆犯肺的咳吐痰血等症。因气火能使湿痰阻滞，故加川贝、泽泻，川贝兼有解郁作用。”牛兴东教授常用该方治疗肝胃郁热型胃痛、嗳气、呃逆、反酸等。本案患者长期饮食不节，喜食辛辣，肝胃郁热，胃气失和而上逆，故见反酸、胃灼热；热灼津液，故见口干口苦；木火刑金，则见咽痛，咳嗽，胸闷。舌质红，苔薄黄，为肝胃郁热之象。方用化肝煎清肝火、疏肝气、柔肝阴，乌贝散、乌及散化痰散结，制酸止痛，黄芩清肺热及肝火，马勃清肺利咽解毒，滑石清热利湿，导热下行。全方共奏疏肝和胃、解郁清热之功。二诊患者诸症明显减轻，仅有食后胃脘胀感，余无明显不适，舌体略胖，舌苔薄黄，脉沉细。肝胃郁热减轻，脾虚健运失司，加白术、鸡内金以健脾消食。三诊时患者诸症消失，仅有大便略稀，舌苔薄白黄，脉沉弦，原方去黄芩之苦寒以免伤脾，加山药以健脾涩肠止泻，并防止理气药耗气伤阴。
(2）患者，男，54岁，2014年4月29日初诊。主诉：频发呃逆1周。1周前，患者因突然的精神打击，情绪极度不稳，彻夜思虑难眠，随即出现呃逆频发，胃脘胸胁胀满，气窜全身不能按压，按之则呃逆加重，服镇静安眠药无明显效果。刻下症：呃逆频发，太阳穴及颠顶胀痛，自汗，以头部为主，纳呆，口干欲饮水，二便尚正常，睡眠很差，烦燥易怒，舌质偏红，舌苔薄白，脉沉弦。既往史：慢性胃炎。西医诊断：胃肠神经官能症。中医诊断：呃逆（肝气横逆证）。治法：疏肝理气，和胃降逆，平冲止呃。处方：柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。处方：醋柴胡20g，麸炒枳实15g，赤芍、白芍各15g，川芎15g，醋香附12g，赭石6g（先煎），旋覆花15g（包煎），姜半夏6g，柿蒂12g，沉香5g（后下），太子参15g，炒槟榔12g，威灵仙15g，甘草片6g。水煎，7剂，每日1剂，分早晚2次服用。
2014年5月7日二诊：诸症减轻，但仍有口干欲饮水，舌质偏红，苔薄白，脉沉弦细。上方去姜半夏，加焦栀子10g。7剂，煎服法如前。
2014年5月14日三诊：症状同前，舌质略暗红，苔薄白微黄，脉沉弦细。处方：醋柴胡10g，麸炒枳实15g，赤芍、白芍各15g，川芎15g，醋香附12g，薄荷12g（后下），焦栀子12g，旋覆花15g（包煎），赭石6g（先煎），炒槟榔12g，太子参15g。7剂，煎服法如前。
2014年5月21日四诊：诸症消失，呃逆止，情绪稳定，饮食、二便、睡眠恢复到正常状态，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。三诊方加牡丹皮12g，继服7剂，煎服法如前。服7剂后停药1周，患者自述上述症状未再出现，精神状态也恢复正常，饮食、二便、睡眠正常，嘱其调整情绪，巩固疗效。
按语：呃逆指胃失和降，气逆动膈，上冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。该病与西医学上因膈肌痉挛、胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张及胃肠手术后、脑血管病引起的膈肌痉挛相似。中医认为，该病与饮食因素、情志因素、六淫因素、正气虚损、痰饮、血瘀等有关，一般发病急骤，亦有缓慢发病者；病位在膈，与肝、胃、脾、肺及肾关系密切；病性多为本虚标实，初期以实证为主，日久则多见虚或虚实夹杂证。本例患者起病因受到巨大精神打击而抑郁恼怒骤发，因肝气过盛，疏泄太过，横逆乘脾犯胃，致脾胃气机逆乱，胃气上冲扰膈，故呃逆连作；肝气上犯清阳则见颠顶胀痛，头汗出；肝喜条达而恶抑郁，抑郁恼怒致肝失条达，肝气横逆，肝胃不和，故胸脘胁肋胀满、嗳气；肝气窜经则全身不适，不能按压；舌苔、脉象均为肝气不舒之象。治以疏肝理气，和胃降逆，平冲止呃。选方为柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。方中君药柴胡苦平，入肝胆，疏泄气机，透泄肝胆之热；旋覆花下气降逆。臣药沉香行而不泄，能化气降气，解郁散结；麸炒枳实降气消积，除胃中痞满；赭石平肝潜阳，剂量宜小仅用6g则宜；槟榔破滞行气之力较强，如焦树德所言：“性如铁石之降，能把人体最高部位之滞气，降泄至极下之处。”臣药降逆行气，助君药柴胡、旋覆花疏泄气机，下气降逆。佐药香附长于疏肝理气，行气止痛；川芎行气活血，开郁止痛；赤芍、白芍养血柔肝，活血缓急；太子参益气健脾，但补益之力小，适用于体虚、津乏、口干等症；半夏、柿蒂和胃降逆。使药威灵仙宣通五脏、十二经络，兼能除痰消积；甘草调和诸药。二、三诊时出现肝郁化热之象，故去半夏、柿蒂加栀子、薄荷以清肝热。以上诸药配合，共奏疏肝理气、和胃降逆、平冲止呃、益气健脾之功。
来源：中国民间疗法作者：张瑞芬任国华牛兴东
内蒙古自治区中医医院
