肺系病一本三因论

“在肺之证，纷繁多端，医家自古多有纵横之论，而难能穷其细目。韩非子有云：“善张网者引其纲，不一一摄万目而后得”。中医学在传统上更是主张智者察同、以简驭繁、以一统万之思维，如《金匮要略》论道：“千般疢难，不越三条。一者……为内所因也。二者……为外皮肤所中也。三者，房室金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽”。本文认为，对于肺系病也当如此，从本、从因而为，以求“引其纲”而“得其万目”。“君子尊德性而道问学”，当先治于高明广大，而后至于精微中正。

肺系病以逆热为本

1.逆上之机“升降出入，无器不有”（《素问·六微旨大论第六十八》），而“诸气膹郁、皆属于肺”（《素问·至真要大论第七十四》），肺主气，“为气之市”，干肺之病证，更是大多关乎气机之变。肺之藏象是肺气运行的基础，而藏象之道，法于自然。顺应、和谐于藏象自然天成之性者即不为病，与之相拂逆即是病象。《灵枢·师传第二十九》曰：“五藏六府者，肺为之盖，巨肩陷咽，候见其外”。肺为华盖，其位在上、在外，故气化皆下行为用、内收为顺，故肺之和，在气为和降。肺藏象以下行肃杀、内收坚敛为顺，若病气干之，肺气不能和降固敛，常有上越之逆，则气机上逆浮乱，而有咳嗽、喘促、哕逆之候。比如《素问·宣明五气第二十三》讲：“五气所病，在肺为咳”，而叶天士论咳证本质为“咳为气逆”，即看做气机逆上使然。

2.逆热之候《素问·五运行大论第六十七》论肺藏象曰：“在藏为肺，其性为凉，其德为清”，藏象以遂性从德为和为顺，拂逆则违和为病。肺为娇藏，不耐寒热燥湿，内外诸邪病气干之，则失于清凉而为热。或从阳明之标阳化热，或气怫郁而化热，或传经化热，或伏气病温。肺病诸多痰热证候，如咳逆痰黄、气粗息贲、日晡发热等皆因病气干之，动辄得咎，不能清肃治节，而有怫乱之热。

3.清热降气法的临床应用医家凡治病气干肺，常有清热降气之法。因其气机逆上，法当降气；因其怫乱化热，法当清热。正所谓“诸逆冲上，皆属于火”（《素问·至真要大论第七十四》），气不和降，怫郁则热，气逆与肺热，在理法方药各方面，常密不可分，清热降气法为治疗肺系疾病的最常见治法。

《素问·刺热第三十二》论肺热曰：“肺热病者……热争则喘欬……气逆则丙丁死”。《伤寒论》《金匮要略》以竹叶石膏汤、麦门冬汤从治虚热立法治“气逆”“大逆上气”。《素问·大奇论第四十八》论肺气之壅滞：“肺之雍，喘而两胠满”，而《金匮要略》以葶苈大枣泻肺汤大寒之剂泻肺气之壅逆，治疗“咳逆上气，喘鸣迫塞”之证。逆与热，可谓如影随形。国医大师王琦教授运用辨体-辨病-辨证三维诊疗模式防治支气管哮喘，认为肺气怫郁化热、气机上逆为哮喘发作之病机关键，在调体基础上以麻杏石甘汤清热化痰、降逆平喘作为治疗支气管哮喘的主病主方，疗效斐然[1]。

肺系病之肺寒饮论及其临床意义

1.肺寒饮病的提出《素问·经脉别论第二十一》论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。水饮之行，经脾、肺气化上输而为肺卫精气者，“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”（《灵枢·决气第三十》），敷布四肢百骸，是为宣发；“通调水道、下输膀胱”者，是为肃降。水饮之气得肺气宣发与肃降而成肺卫清气是为气化之常。而设肺中气化失其常度，水饮不能宣发与肃降，则必成水饮邪气，或不化而停积，成有形水饮之邪；或半化而抟聚，变无形寒饮之气。

无论内生或外感，以水寒之气在肺为核心病因的病证，本文谓之“肺寒饮病”。在外者可称“肺寒病”，在内者可称“肺饮病”。

2.肺寒饮病病机大略外感而来者，《素问·咳论第三十八》有发端之论：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。五藏所恶，在肺恶寒，肺寒加之外内合邪客之，则为咳。其他藏气所致咳嗽也因于寒，“五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛”（《素问·咳论》）。《灵枢·邪气藏府病形第四》云：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”，后世所遵“形寒饮冷则伤肺”（《难经·四十九难》）、“水寒射肺”之说可谓《咳论》所论的简而言之。

内生所发者，古人认识水气病机有“其本在肾，其末在肺，皆积水也”的理论，认为水气之病，其本在肾，其标在肺。即后世肺为水之上源、肺主通调水道之理。而水病其末，则为肺寒饮病。古已有论：“肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧”，皆“水气之所留也”（《素问·水热穴论第六十一》），“卧则喘者，是水气之客也”（《素问·逆调论第三十四》）。

从六经六气角度讲，病本乃是太阳乘于阳明。《素问·示从容论第七十六》“咳喘者，是水气并阳明也”及《伤寒论》“太阳与阳明合病，喘而胸满”的提法即是这种抽象思维的范例。“北方生寒，寒生水”，“在天为寒，在地为水”，《素问·天元纪大论》提到“太阳之上，寒气主之”。运气学说、六经气化学说已阐明“太阳水寒之气”，其主旨在于“水”“寒”“太阳”以及它们的万千变象具有相同的本质，或者说有相同的“本体”。本体为水饮，性质为寒，病位在太阳。

3.肺寒饮病论治述要太阳之气纷繁复杂的证候变化，都是寒邪的不同化生形式，虽应象万千，本质在于太阳寒水之气。“咳喘者，是水气并阳明也”（《素问·示从容论第七十六》）；“肺饮不弦，但苦喘短气”（《金匮要略》）。太阳病气的机转、变局甚多，诸柴胡证、结胸痞证、乃至血证（“血不利则为水”、“太阳随经，瘀热在里”），直至“疮证”“痉证”等，论治所依，皆在于《伤寒论》《金匮要略》有关痰饮病、水气病的论述。水饮病也有很多相关机转、变局。水饮有形时，以“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”“五藏饮”“水在五藏”等饮证论治；水饮无形时，视为“水气并阳明”，咳、痰、喘并见。

笔者认为水饮伏肺是慢性阻塞性肺疾病的核心病机，肺寒饮病能够反映其病机实质特征，概括慢性阻塞性肺疾病的中医全貌[2]。慢性阻塞性肺疾病从肺寒饮论治能够执简驭繁，直中病机肯綮，切合气道炎症及气道高分泌状态所致的痰饮、咳、喘诸症。凡初起属外寒内饮者，“表不解”“有水气”，治以小青龙汤；寒饮稍入里，郁而挟热者，或随经瘀热，或痞坚伏阳，或五气化火，治以小青龙加石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤等；入化里饮者，或肺不通调，或脾不行津，或肾不主水，治以苓桂术甘汤合《外台》茯苓饮；水饮瘀结，深在于里者，“血不利则为水”，治以当归芍药散合四逆散；里病弗治，其水扬溢，“津液充郭”“五藏阳以竭”，治以真武汤合五苓散；浊水蒙蔽神窍，治以菖蒲郁金汤[3]。

来源：中华中医药杂志 作者：毕伟博崔红生