肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）是一组持续或间歇发作，临床表现为腹部不适、排便习惯及大便性状的改变，缺乏器质性改变的肠道功能紊乱性疾病[1]。临床诊断为病程大于6个月，且诊断前3个月内该症状持续存在，按照大便的性状将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型4种类型，其中腹泻性IBS多见[2]。近年来，IBS的发病率呈上升趋势，西医目前仍以对症治疗为主，而中医治疗IBS疗效显著，有明显优势。历代古籍中没有该病的病名记载，根据临床症状可将其归于“腹痛”“泄泻”等范畴。中医药治疗不仅可改善肠易激症状，还可审证求因，辨证论治，标本兼顾，疗效得到患者认可。孙志广教授系南京中医药大学博士研究生导师，师从孟河学派传人单兆伟教授，行医30余年，博采众长，治学严谨，学验俱丰，擅长治疗消化道相关疾病，立法遣方独到。笔者有幸跟师学习，多有获益，现将孙志广教授治疗腹泻型IBS经验总结如下。
1病因病机
根据患者的临床症状特点，腹泻型IBS可归于“泄泻”“腹痛”等范畴，其病因主要与感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等有关。孙志广教授认为，其病位在脾，与大小肠、肝、肾等脏腑关系密切，其主要病机以脾虚为主，或兼寒湿，或兼气机郁滞，或兼肾阳虚衰。
孙志广教授认为，脾虚导致的IBS与饮食不节、劳累过度、脾胃虚弱等密切相关。脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，暖脾助运，腐熟水谷；若脾运失司，小肠无以分清泌浊，大肠无法传导，水反为湿，谷反为滞，混合而下，则出现泄泻。因此，湿是主要的病理因素，脾虚夹湿是导致IBS发生的关键因素。
孙志广教授认为，脾虚夹有肝郁导致的IBS多与情志失调有关。临床常见有烦躁易怒、焦虑和抑郁等精神症状的患者，伴有大便次数增多，临床使用疏肝理气法能明显改善其症状。由此可见，脾的运化有赖于肝的疏泄，肝主疏泄能促使脾升胃降，使水谷浊气从肠道而出。若肝失疏泄，肝郁气滞，肝气乘脾，脾失健运，则发泄泻，正如《景岳全书·泄泻》所云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食。”
孙志广教授认为，脾虚伴有肾阳虚衰的IBS患者多与年老体虚、久病及肾有关。脾为后天之本，依赖肾阳之温煦，脾虚久泻则下元失养，可致命门火衰；肾虚则火不暖土，脾运不健，久病则脾肾阳虚；且肾为胃之关，肾气不化，关闭不利，易出现大便溏泄。《景岳全书·泄泻》指出：“肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更后，阳气未复，阴气盛极之时，则令人洞泻不止也。”由此可见，重视脾肾之间的关系也是治疗IBS的关键。
2辨证施治
孙志广教授认为，IBS在治疗时应将辨证与辨病相结合，结合现代药理学研究遣方用药，治疗多选轻清平和之药，少用温燥滋腻之品。治疗以固本健脾、理气化湿为主，重视整体观念的运用。
2.1脾虚夹湿证
IBS患者病程较长，若出现大便时溏时泄，饮食稍寒凉，则大便次数偏多，或夹有水谷不化，纳食欠香，平素多有胃脘部胀闷不舒，肢体倦怠乏力。孙志广教授指出此是脾胃虚弱兼有寒湿的表现，认为当以补气运脾化湿为基本治法，常以参苓白术散作为主方。方中人参补益脾胃之气，白术、茯苓健脾渗湿，共为君药。山药补益脾肺，莲子肉健脾涩肠，白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，均可健脾止泻，共为臣药。佐以砂仁芳香健脾，行气和胃，健脾化湿；桔梗宣利肺气，一是配砂仁调畅气机，治胸脘痞闷，二是升提肺气，以通调水道，三是载药上行，使全方兼有肺脾双补之功。炙甘草、大枣补脾和中，调和诸药。诸药相合，可益气健脾，渗湿止泻。临床多以党参、太子参健脾，行气化湿多用砂仁、豆蔻，消食导滞多选用焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金等，升发脾胃清阳可加葛根、升麻等。
2.2肝气犯脾证
IBS患者多因情绪变化而诱发，平素因紧张、焦虑或胸胁胀闷、嗳气、纳少而因腹痛腹泻，泻后痛减。孙志广教授认为此多是脾虚伴肝气不疏的表现，治疗以疏肝健脾理气为主，选用参苓白术散合痛泻要方作为主方。方中白术苦甘而温，补脾燥湿以培土，为君药；白芍酸寒，柔肝缓急以止痛，为臣药；陈皮理气燥湿；防风具有升散之性，合白芍助疏散肝郁，伍白术助脾之清阳，祛湿助泻。四药相合，补脾渗湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，痛泻自止。抑肝常用麸炒白术、炒白芍；理气常用合欢皮、佛手、郁金等；因情志抑郁而诱发IBS者，酌加调心安神之品，如郁金、首乌藤、合欢皮、酸枣仁、百合等。
2.3脾肾阳虚证
IBS患者若出现形寒肢冷，每于黎明前腹痛作泻，泻后则安。孙志广教授指出此为脾肾阳虚的表现，治疗以温肾暖脾、涩肠止泻为主，方用附子理中汤加减。方中干姜、附子辛热，温脾暖胃，助阳祛寒为君药；人参、白术益气健脾，补虚助阳，燥湿运脾助生化，共为臣药；佐以甘草缓急止痛，调和诸药。四药相伍，可温中阳，补脾气，助运化。温阳药还可予以桂枝、淫羊藿等，收涩止泻可用石榴皮、炒五味子、乌梅等；若兼有腹胀、排便不尽者，可用木香、槟榔；大便溏薄、排便次数多者，可加石榴皮、禹余粮等；腹痛重者，加芍药甘草汤，还可加延胡索、川芎等活血药。临床发现，气虚湿邪不重时使用黄芪，健脾止泻效果更佳。
3验案举隅
患者，女，48岁。患者因“间断腹泻3个月，加重7d”于2019年12月21日就诊。患者为中年女性，平素嗜食肥甘厚味，3个月前出现腹泻，未予重视，腹泻较重时服用易蒙停可缓解，腹泻时有出现。为求中医治疗，故来本院门诊就诊。刻下症：神清，精神可，大便溏薄，每日3～4次，少腹时有隐痛，怕冷，小便尚可，纳寐尚可。舌胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。肠镜检查未见明显异常。西医诊断：腹泻型IBS。中医诊断：泄泻，寒湿困脾证。予理中汤加减治疗，处方：党参片12g，麸炒白术12g，炒白芍15g，茯苓12g，桂枝10g，干姜6g，砂仁6g（后下），豆蔻6g（后下），附片6g（先煎），石榴皮15g，麸炒薏苡仁15g，陈皮10g，延胡索15g,14剂，水煎服。二诊：服药后患者腹泻症状明显改善，腹痛不适改善，大便质稀，遂去延胡索，继服14剂。三诊：服药后大便成形，每日1～2次，余症缓解，继服上方7剂，诸症尽退。嘱患者饮食宜清淡有节制，避免进食生冷油腻，调畅情志，保持乐观心态。
按语：该患者平素嗜食肥甘厚味，湿邪内蕴脾胃，兼有怕冷的表现，临床辨证为寒湿困脾，治疗以温脾化湿、理气止泻为主，方选理中汤加减。方中茯苓、砂仁、豆蔻、薏苡仁、陈皮温化寒湿，健脾除湿；桂枝、附子温中散寒；延胡索、陈皮理气止痛；石榴皮止泻。二诊时腹痛不适改善，故去延胡索。全方以温阳健脾为主，理气止痛为辅，取得较好的临床效果。
4小结
孙志广教授认为，IBS病位在脾，与大小肠、肝、肾等脏腑关系密切，其主要病机以脾虚为主，或兼寒湿，或兼气机郁滞，或兼肾阳虚衰，治疗以固本健脾、理气化湿为主，重视整体观念的运用，临证时常依据不同证型灵活运用各种治法，相兼应用，主次有别，不拘泥于分期，故临床疗效显著。
来源：中国民间疗法作者：李镇聂炜珏朱丽孙志广
南京中医药大学第二附属医院南京中医药大学
