萎缩性胃炎及癌前病变经验方中医案例

发布时间：2021-11-01 00:00:00

慢性萎缩性胃炎指胃黏膜上皮遭受反复损害后导致的黏膜固有腺体萎缩甚至消失的病变，常伴有肠上皮化生、不典型增生及上皮内瘤变。慢性萎缩性胃炎的发生是幽门螺杆菌（Hp）感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果[1]，其内因除Hp感染外，还包括胆汁反流、自身免疫等。单兆伟教授为首届全国名中医，中华中医药学会脾胃专业委员会名誉主任委员，从事脾胃病的临床与科研工作50余年，尤善治疗慢性萎缩性胃炎及癌前病变。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将学习心得简要整理如下。

1病机归于气虚血瘀、湿热内蕴

单老认为，慢性萎缩性胃炎及癌前病变病程较长，久病必虚，久病多瘀，脾胃虚弱是发病之本。脾胃同居中州，燥湿相济，阴阳相合，共司受纳、腐熟、运化水谷之职能。脾胃中气健旺，则水谷精微善消能运，周身得以充养。如《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃；胃者五脏之本也。”《景岳全书》谓：“土为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰。”然胃与外界相通，最易受伐，或由饮食伤胃，或由肝气犯胃，或因外邪侵袭，胃膜受损等。久则脾胃虚弱，生化无权，气血俱虚，胃络失养，渐成胃黏膜腺体萎缩之疾。湿热内蕴为发病之标。湿邪有内外之分，外湿由外感而来，内湿由脾胃运化功能减弱，不能运化水谷精微所致。外湿困脾，必致脾失健运，内湿停滞，又易感受外湿之邪，湿邪久郁化热。正如薛雪所言：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”另外，单老临证数十载，认为瘀血阻络、久酿成毒是萎缩性胃炎及癌前病变的重要致病因素，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素侵犯人体，或直接或间接伤及脾胃，导致中焦气机升降失常，胃气壅滞，气滞血瘀，瘀血阻络，凝结于局部，则易形成癌前病变、不典型增生。如唐容川云：“瘀血在脏腑、经络之间……则结为癥瘕。”

2重视舌诊，舌镜互参

单老诊病尤重舌诊，舌质多反映脏腑虚实，舌苔可反映病邪深浅与胃气的存亡，舌面的润燥及裂纹的有无可以反映津液的多少，舌下络脉的粗细与迂曲延伸可反映瘀血的有无及严重程度。如舌淡边有齿痕提示气血两虚，舌质暗红提示瘀热互结，舌苔黄腻提示湿热内蕴，舌苔白腻提示寒湿中阻，舌苔由厚变薄提示病邪渐退、疾病向愈，舌面湿润提示津液未伤或水湿内停，舌面干燥、少苔或有裂纹提示胃阴不足，瘀血内停于舌下表现为舌下静脉变深、增粗、充盈、扭曲、呈网络样分布或延伸至舌尖。此外，单老认为胃镜是望诊的延伸，慢性萎缩性胃炎在胃镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，黏膜变薄，网状血管透见，集合小静脉消失等，此乃脾胃虚弱、正气虚馁的内镜表现。二者相互参照，取长补短[2]。中医舌诊结合西医内镜检查可综合判断病情，如舌红苔黄腻，胃体大弯侧见大量白浊黏液，非萎缩部分黏膜可见斑片状及弥漫性发红，萎缩部分黏膜红白相间，以白相为主，提示为慢性萎缩性胃炎活动期；舌偏红、苔薄黄、脉沉弦、急躁易怒者，镜下常见黏液湖黄染，部分可见胆汁自十二指肠球部经幽门口反流入胃腔；舌下静脉增粗、迂曲、色紫暗，病理检查一般可发现肠上皮化生、低或高级别上皮内瘤变等改变。

3守方加减，精于对药

3.1经验方

单老认为，该病病程较长，“久病必虚”，脾胃虚弱，抗邪无力，邪气（Hp）侵袭人体而致病。脾虚水湿运化不利，湿邪弥漫中焦，郁久化热，湿热蕴结，湿热环境为Hp在胃黏膜上的黏附、生长繁殖提供了良好的环境，Hp大量繁殖后破坏胃黏膜组织，进一步损伤脾胃，形成恶性循环。叶天士提出“初为气结在经，久病血伤入络”，气行则血行、气滞则血瘀，脾虚湿阻气滞，日久瘀血内停；脾虚气血生化乏源，血虚胃黏膜失于濡养而萎缩变薄，颜色变淡；气虚血液推动无力，则血必有瘀。慢性萎缩性胃炎及癌前病变患者多有“恐癌情绪”，长期情绪抑郁，肝郁气滞，亦可致瘀。临床常见神疲、乏力、纳差、消瘦、舌质淡、脉细弱等气虚之候，又有舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，舌下络脉增粗、迂曲、发绀等瘀血阻络之症。故该病病机以脾气亏虚为本，湿热内蕴、瘀血阻络为标，因此益气健脾、清化湿热、活血消癥是该病的关键治法[3]。单老拟定经验方———参夏莲草汤治疗该病。组成：太子参10g，麸炒白术10g，法半夏6g，麦冬15g，黄芩片10g，仙鹤草15g，薏苡仁15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，莪术10g，灵芝10g。方中太子参为补气良药，补气而不滞气，为君药；白术乃健脾除湿第一要药，健脾化湿，湿化脾更安；二者相须为用，使水湿运化有序，气血生化得源，此乃治本之策。脾喜燥恶湿，得阳始运；胃喜润恶燥，得阴自安。半夏辛温，健脾燥湿、降逆和胃；麦冬甘凉，为养胃阴之佳品；两药同用，刚柔相济，润燥相宜，共奏健脾和胃之功。黄芩、仙鹤草、薏苡仁有清热化湿之功，却无苦寒伤中之弊。莪术破血消癥、消食行气，与太子参、麸炒白术配伍，消补兼施。湿热、瘀血搏结，久酿成毒，故以白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，与灵芝合用，共奏扶正祛邪之功。

3.2常用药对

单老临证时结合患者的具体情况，灵活加减，善用以下药对[4]。(1)法半夏配麦冬：燥湿健脾，养阴降逆和胃，二药润燥相宜，取麦门冬汤之意，为治疗脾胃虚弱、胃气上逆之品。(2)黄芩配仙鹤草：二药清热和中而无苦寒伤中之弊，中药药理学研究证实，上述两药均有较好的抑制Hp作用，仙鹤草尚有抗肿瘤作用，还能提高机体免疫功能[5]。(3)麸炒白术配莪术：益气健脾，活血化瘀，二者消补兼施，且皆有消食除胀之功。(4)海螵蛸配浙贝母：制酸清热，和胃止痛。(5)苍术配厚朴：二药苦温燥湿，为单老治疗湿浊中阻、舌苔厚腻专用药对，疗效显著。(6)柴胡配白芍：疏肝柔肝，取逍遥散意，用于肝胃不和之证。(7)麦冬配石斛：胃消化功能有赖于胃阴的充沛，如胃阴不足常表现为胃脘痞满、灼热隐痛、口干、苔少，常用麦冬、石斛养阴和胃。(8)枳壳配佛手：慢性萎缩性胃炎常以胃胀为主要表现，枳壳、佛手理气除胀而不伤阴。(9)百合配乌药：该方源自《医学三字经·心腹痛胸痹方》，主治心口痛诸药不效，单老常用于顽固性胃痛患者。(10)半枝莲配白花蛇舌草：清热解毒，二药皆有抗肿瘤作用[6]，常与莪术、灵芝合用治疗胃癌癌前病变，疗效可靠。

4病案举隅

4.1案例1

患者，女，33岁，2019年9月10日因“胃脘隐痛间作1年”就诊。主诉：胃脘隐痛，胃胀，反酸，胃灼热，嗳气，大便先干后稀，晨起恶心欲吐，纳欠佳，夜寐可，小便正常。形体消瘦，体质量指数16.4kg/m2。既往有慢性咽炎、高泌乳素血症病史。舌淡边有齿痕，苔黄稍腻，脉缓。2018年10月外院胃镜检查示：萎缩性胃炎（C1)Hp（-）；病理：（窦小）中度慢性非萎缩性胃炎。2019年8月外院胃镜检查示：浅表性胃炎Hp（-）；病理：（窦小）轻度慢性萎缩性胃炎伴肠化。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化。中医诊断：胃痞；脾胃虚弱、湿热内蕴证。处方：太子参10g，麸炒白术10g，法半夏6g，陈皮5g，黄芩片10g，仙鹤草15g，麸炒薏苡仁15g，白花蛇舌草15g，肉苁蓉片10g，炒莱菔子15g。14剂，每日1剂，水煎，分2次口服。2019年10月15日二诊：患者仍诉胃脘隐痛、左上腹隐痛，守前方去陈皮，加海螵蛸15g。继服14剂。2019年11月12日三诊：患者诉胃已不痛，胃胀、反酸明显好转，矢气多，睡眠欠佳，舌淡，苔薄黄，脉缓，前方去黄芩，加百合15g。14剂，继服。3个月后电话随访，患者诉服药14剂后临床症状缓解，因路途遥远故未再复诊，在当地守方调养。

按语：患者以胃胀、胃脘隐痛为主要症状，结合胃镜及病理检查，中医诊断为胃痞。患者素体脾胃虚弱，故见大便先干后稀、形体消瘦；脾虚生湿，内湿停滞，湿邪久郁化热，故见胃脘隐痛，胃胀，晨起恶心欲吐，纳差；脾虚肝气乘脾犯胃，故见反酸，胃灼热，嗳气；舌淡、边有齿痕、苔黄稍腻、脉缓为脾胃虚弱、湿热内蕴证典型舌脉。治则为益气健脾和胃、清化湿热。方拟参夏莲草汤加味，方中太子参、麸炒白术益气健脾以治其本，法半夏、陈皮理气化湿和胃，黄芩、仙鹤草、薏苡仁清化湿热，白花蛇舌草解毒消癥，且对逆转肠化效果较好，肉苁蓉、莱菔子温阳通便。二诊时患者仍诉胃脘、左上腹隐痛，故守初诊方去陈皮，加海螵蛸加强制酸和胃止痛之功。三诊时患者胃痛缓解，胃胀、反酸明显好转，睡眠欠佳，黄腻苔渐退，药已对证，故守前方去黄芩，加百合养心安神。

4.2案例2

患者，男，57岁，2019年6月18日因“腹胀间作3年”就诊。刻下症：间断腹胀，矢气，无嗳气，无反酸、胃灼热，口干，饮食、睡眠可，大便有不尽感，日行2次，尿频，舌淡红，苔黄腻，脉沉滑。2019年5月9日在我院行胃黏膜低级别上皮内瘤变内镜黏膜下剥离术（ESD切除术）。有前列腺增生病史。2019年5月9日病理诊断：（胃角-胃体ESD切除标本）胃黏膜腺体低级别上皮内瘤变（轻度异型增生），周围黏膜中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，急性活动；水平及垂直切缘未见病变残留。Hp（+）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化；低级别上皮内瘤变ESD术后。中医诊断：胃痞；脾虚湿热证。处方：太子参10g，苍术10g，厚朴9g，黄芩片10g，仙鹤草15g，麸炒薏苡仁10g，半枝莲15g，莪术10g，白花蛇舌草15g，灵芝12g。中药颗粒剂，14剂，每日1剂，开水冲服，分2次口服。2019年7月2日二诊：患者诉小便黄，守前方加茯苓10g,14剂。予院内制剂清幽养胃胶囊（单老经验方，由党参、西洋参、白术、白芍、黄芩、仙鹤草、佛手、丹参、红花、白芍、甘草、炒山楂、炒神曲等组成）。2019年8月1日三诊：患者腹胀间作，苔腻已化，前方去苍术、厚朴，加麸炒白术10g，鸡内金10g，健脾助消化。后以此方加减治疗3个月余，腹胀缓解、口干好转，大便成形，精神、饮食、睡眠可。2019年11月12日在江苏省中医院复查胃镜，病理示：（窦大）轻度慢性非萎缩性胃炎伴肠上皮化生，（胃角）轻度慢性非萎缩性胃炎，固有层水肿伴出血。

按语：患者以胃胀为主要症状，结合胃镜及病理检查，中医诊断为胃痞。患者久病，脾胃虚弱，脾虚湿阻气滞，故见间断腹胀、矢气；胃阴不足故见口干；湿性趋下，日久化热，湿热下注肠道、膀胱，故见大便不尽感，尿频；舌淡红、苔黄腻、脉沉滑为脾虚湿热典型舌脉。故初诊以参夏莲草汤合平胃散加减治疗，平胃散为单老化湿和胃最常用经验方，若以寒湿为主，加藿香、石菖蒲等温化寒湿，若以湿热为主，加黄芩、黄连、仙鹤草等清化湿热。半枝莲、白花蛇舌草、莪术、灵芝为单老治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的经验用药，莪术可化瘀消癥、消食除痞，灵芝扶正祛邪，现代药理学研究表明，二药均有抗肿瘤作用[7,8]。二诊时患者小便黄提示湿热仍重，故守前方加茯苓淡渗利湿。三诊时患者腻苔已退，提示湿热好转，故去平胃散，加麸炒白术、鸡内金健脾助运。

4.3案例3

患者，男，37岁，2019年7月12日因“胃脘不适1年”就诊。患者1年前开始出现胃脘不适，运动后胃脘不适好转，无明显疼痛，无嗳气，无反酸、胃灼热，纳可，睡眠欠佳，大便时稀，小便色清。舌红，苔薄黄，脉细弱。2018年9月18日胃镜检查示：慢性胃炎；病理：（窦大）轻度慢性浅表性胃炎，（窦前）轻度慢性浅表性胃炎、轻度肠上皮化生，（胃角）轻度萎缩性胃炎、轻度肠上皮化生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化。中医诊断：胃痞；脾胃虚弱、湿热内蕴证。处方：太子参10g，麸炒白术10g，麸炒山药15g，麸炒薏苡仁15g，仙鹤草15g，百合15g，茯神12g，白花蛇舌草15g。14剂，每日1剂，水煎，分2次口服。2019年4月4日二诊：患者睡眠稍好转，仍诉上腹不适，舌苔黄腻。前方去麸炒白术，加苍术10g，厚朴10g。2019年4月19日三诊：患者舌苔仍黄腻，守前方，加茯苓12g，泽泻15g，石菖蒲5g。后以此方加减，如腹胀加枳壳、佛手，小便色黄加黄芩、车前子，黄腻苔退后去苍术、厚朴，改用麸炒白术。2019年10月8日复诊：患者胃脘不适缓解，睡眠好转。2019年9月18日在江苏省人民医院复查胃镜示：慢性胃炎伴糜烂；病理检查示：（胃角）轻度慢性浅表性胃炎，局灶肠上皮化生，未见萎缩。

按语：患者以胃脘不适、睡眠欠佳、大便时稀为主要症状，结合胃镜及病理检查，中医诊断为胃痞。患者久病脾胃虚弱，脾虚湿盛，阻碍中焦气机，故见胃脘不适；湿阻化热，下注侵袭肠道，故见大便时溏；热扰心神，故见睡眠欠佳；舌红、苔薄黄、脉弱为脾虚湿热典型舌脉。初诊方虽未以参夏莲草汤方为主，但仍取其治疗大法，方中太子参、麸炒白术益气健脾，薏苡仁、仙鹤草清化湿热，白花蛇舌草解毒消癥，加麸炒山药健脾止泻，百合、茯神宁心安神。二诊时患者上腹不适，舌苔黄腻，湿热未减，湿重药轻，故守前方去麸炒白术，加苍术、厚朴加强祛湿之功。三诊时患者舌苔仍黄腻，加茯苓、泽泻淡渗利湿，加石菖蒲化湿和胃、开窍宁神。腹胀明显时加枳壳、佛手行气除胀，为单老最常用的经验药对。