基于“肺-脾-肠”轴理论的小儿咳喘诊治思路
咳喘为常见的小儿肺系病证,以咳嗽、咳痰、喘息见症居多,每因外邪袭肺,或脏腑虚弱,或情志郁结等致使肺气壅滞不通,逆而发生咳喘。因于小儿的病理生理特点,史正刚教授提出了从“肺-脾-肠”论治小儿咳喘的调轴疗法,临证每获满意疗效。现汇报如下。
病从滞患——气机郁滞是咳喘之源
肺为清肃之脏,为气机升降之枢纽,咳喘发于肺脏。史教授认为,咳喘虽发于肺脏,然不止肺也。小儿肺脏娇嫩,不耐邪侵,外邪袭肺,则肺失调达,肃降无权,气机郁滞,逆则咳喘作矣,如《婴童百问·伤寒咳嗽伤风》说:“然肺主气,应于皮毛,肺为五脏华盖,小儿感于风寒,客于皮肤,入伤肺经,微咳嗽,重者喘急;肺伤于暖,则嗽声不通壅滞”[1];脾主困,脾运失健,则气机失于升降,津微失于布散,痰湿遂生,气机滞逆,咳喘作矣,如高世栻说:“土灌四旁,痹则土气不灌,气惟上逆,故咳”[2];另肺气郁滞,累及母脏,则脾运困囿,湿聚痰生,使咳喘发作或加重;脾常不足,小儿神识未开,食纳失常损脾伤胃,运化失健,精微无以输布,郁滞则生痰成饮,肺气亦失宣肃之职,引发咳喘,如《医学传灯》云:“有声有痰,谓之咳嗽,脾生痰而传于肺也”[3];大肠与肺互为表里,通降相因,糟粕不下,传导失职,“腑气不通则肺气不降”,肺气无以肃降,郁滞即发为咳喘,《医经精义·脏腑之官》说:“大肠所以能传道者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传道”[4],腑气不通,肺气上逆,则病咳喘[5];小儿性情执拗,稍有违拗,则气失调畅,引致咳喘。早在《普济方·婴孩卷》“病源歌”即有“大喜后饮水,多成喘疾”[6]的记载,《银海指南》中指出“思有未遂而成郁,结于心者必伤于脾,及其既甚,上连肺胃,为咳喘失血”[7]。现代医学慢性咳嗽之心因性咳嗽,亦即情志因素致病范畴[8]。综上可以看出,气机郁滞,肺-脾-肠轴失调是导致咳喘的病机关键;病位则主要在肺,涉及脾、大肠。
证从滞立——以滞立证是分型准绳
史教授认为,小儿咳喘的发生,或因外邪入侵,或因机体内伤,或因情志违拗,总以“肺-脾-肠”轴失调,气机郁滞所致。故应以滞立证。外邪入侵者,以风寒滞肺、风热滞肺及痰热壅肺为多见;机体内伤者,以肺脾气虚为多见;情志违拗者,以肝肺失调为多见。
治从通法——通调脏腑是却病良法
何谓“通”?《易传·系辞》有云:“往来不穷谓之通”,“推而行之谓之通”[9]。何为“通法”?《医学真传·心腹痛》有云:“通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也”。史教授指出,气机畅调是小儿基本的生理状态,气机郁滞是小儿咳喘的病理基础;“肺-脾-肠”轴失调,气机郁滞则病咳喘,气机条畅则咳喘无作。“五脏以通为用,六腑以通为顺”[10],“通可去滞”[11],故治疗应以通法为主,宣肃肺气为通也,运化脾土为通也,肃导肠滞,为通也;总以畅达轴气,以平咳喘为期。风寒滞肺者,疏风散寒;风热滞肺者,疏风清热;痰热壅肺者,清热化痰;肺脾气虚者,运脾化湿;肝肺失调者,清肝理肺,均可肃调轴气。
通可去滞——通药调轴是治本之道
基于上述,史教授指出,治疗小儿咳喘,应当肺、脾、肠三脏通调,理气去滞,方可咳止喘消。
调肺首选旋覆花,本平功能辛开苦降,化痰止咳平喘,加减可运用于各型咳喘病证;合杏仁通降肺气。如《本草汇言》所说:“旋复花,消痰逐水,利气下行之药也……若热痰,则多烦热;湿痰,则多倦怠软弱;风痰,则多瘫痪奇症;惊痰,则多心痛癫疾;冷痰,则多骨痹痿疾;饮痰,则多胁痛臂痛;食积痰,则多癖快痞满。其为病状,种种便见,用旋复花,虚实寒热,随证加入,无不应手获效”[12]。《本草便读》论杏仁:“功专降气,气降则痰消嗽止。能润大肠,故大肠气闭者可用之”[13]。风寒滞肺者,配以荆芥、防风疏风散寒;风热滞肺者,配以忍冬藤、桑叶散风清热;痰热壅肺者配以桑白皮、地骨皮泻肺清热;肺脾气虚者酌加太子参、茯苓、苍术运脾化湿,培土生金;肝肺失调者,酌加代赭石、夏枯草清肝理肺。痉咳者,酌加僵蚕、蝉蜕解痉止咳;喘咳者,酌加五味子、乌梅、白果收敛肺气。
化痰则选用姜半夏、白鲜皮、浙贝母、前胡、枇杷叶等以清热肃肺化痰,痰热盛者加海浮石、鱼腥草、虎杖、瓜蒌皮、天竺黄等。史教授指出,辨证多选化痰清热之品,是基于小儿体属纯阳,易于化热及气滞有余化热的生理病理特点。
调脾则习用苍术运脾疏脾,宣滞化湿,配白芷、陈皮理气化痰,如《本草正义》说:“苍术气味雄厚,较白术愈猛,能彻上彻下,燥湿而宣化痰饮”[14];焦山楂、炒神曲、炒谷芽、炒麦芽芳香悦脾,以杜生痰之源。史教授特别指出,脾复健运,水谷得化,津微得布,气可升清,则肺脾升降相因,喘咳即平。
调肠则多用枳壳、槟榔,肃肺通肠,理气除滞,如《本草求真》说:“气滞则用枳壳”[15],《药性论》说:“(槟榔)宣利五脏六腑壅滞”[16];或痰多,或肠滞便秘者,酌加葶苈子、莱菔子、瓜蒌仁,消痰滑肠,利气通腑。
如上,肺主肃降、脾主运化、肠主传导功能失常,则气机逆乱,病咳喘矣;功能协调,则脏腑气机通利,自无病作。
典型案例
患者某,男,5岁,2016年9月21日以“咳嗽3d”就诊。刻诊症见:患者晨起咳嗽为主,呈阵发性,咳黄白色痰,鼻塞,纳食可,大便干。查体:舌红苔黄,咽无充血,脉数,指纹紫滞,听诊双肺呼吸音清,未见明显异常。中医诊断:咳嗽,痰热壅肺。西医诊断:急性支气管炎。治以清热化痰,肃调轴气。处方予以:旋覆花8g,桑白皮8g,地骨皮8g,杏仁8g,枇杷叶8g,鱼腥草15g,桔梗8g,前胡8g,浙贝母10g,海浮石10g,全瓜蒌10g,葶苈子8g,槟榔8g,莱菔子10g,白鲜皮10g,僵蚕8g,蝉蜕8g,天竺黄8g,焦山楂8g。水煎,每日1剂,3次分服。4剂而愈。
按:本例患者痰热壅肺致肺失肃降,脾失运化,加之大便秘结,腑气不通,肠失传导,属“肺-脾-肠”轴失调,故治疗当清热化痰,肃调轴气。以旋覆花合杏仁、前胡、枇杷叶肃降肺气,化痰止咳;桑白皮、地骨皮、鱼腥草、浙贝母、海浮石、白鲜皮、葶苈子、莱菔子、全瓜蒌清热化痰;槟榔、莱菔子肃肺通肠,合葶苈子、全瓜蒌滑肠通便,消痰利气;桔梗载诸药达病所;佐焦山楂开胃悦脾,全方合而清热化痰,调轴降气,故获满意疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：高旅史正刚
