郁者，因郁致病，积聚、阻滞也。在病因病机上，《丹溪心法》云：“一有怫郁，诸病生焉。人身诸病，多生于郁。”在治则治法上，《黄帝内经》记载：“木郁达之，火郁发之。”元·朱丹溪提出“六郁学说”，在临床中形成对六郁的辨证施治体系。明·赵献可提出“凡郁皆肝病”，强调了肝病在郁病辨证论治中的重要地位。
邵祖燕教授是第2批全国名老中医，中医脾胃内科病专家，从医数十载，对反流性食管炎的中医辨证治疗具有独特的学术思想和丰富的临床经验，其认为脾胃气机紊乱、郁滞不通是反流性食管炎的病机关键，主张以“通郁”为要，将此贯穿该病的治疗中，调畅脾胃气机，增强脾胃运化功能，临床疗效显著。其临证时首辨疾病虚实，虚者多为中焦脾胃功能不足，气血生化乏源；实者多责之于气、食、肝、痰湿之郁，脾胃气机不畅，肝郁失其条达，聚湿成痰，饮食积滞，导致该病发生。笔者跟随邵祖燕教授学习多年，现将邵祖燕教授从郁治疗反流性食管炎的临床经验介绍如下。
1气郁致病
邵祖燕教授认为，该病病位在食管，下承胃气，功能归于六腑，其病机多以气郁为先。症见胸脘痞闷，胁肋胀满，嗳气，反酸，便秘不畅，舌淡、苔薄，脉弦。邵祖燕教授辨治多从气机入手，认为六腑以通为顺[1]。食管与六腑具有类似结构和作用，皆是空腔器官，且通过蠕动助食物通过。胃气郁滞不降则气机上逆，有碍脾胃的运化、升清。纳化失常，燥湿失济，日久水谷上逆，水化痰湿，久病及血，使气机升降更为逆乱。治疗以木香、沉香、乌药、枳实、槟榔等行气降气解郁，以四君子汤益气和降胃气，“脾宜升则健，胃宜降则和”，故补脾助运，使清气自升[2]；五磨饮子和顺胃肠之气，其中木香善于调气，沉香长于降气，乌药专于顺气；调畅肝脾气机，升降得宜，则气机调畅。胃气郁滞上逆严重者，应加强镇逆降气之力，可加旋覆花、赭石、丁香等；肝气郁滞、情志不疏者，应以调畅情志为要，加柴胡、白芍、合欢花、牡丹皮、炒栀子等；气机郁结者，加金铃子散及郁金、青皮、紫苏梗破气散气。邵祖燕教授认为，气郁证调节气机的关键在于枳实、槟榔两味药，若治疗胃失通降，则两药生用；若气机上逆，升降失序，宜用焦槟榔、枳壳，以缓和枳实破气之性，增强通降之功。邵祖燕教授善用此方为调气基础方，认为本方不仅擅长降逆气，能使气消，逆气降，浊气除，适用于胃气不降之气逆证，亦可通过适当的加工炮制，用于脾气不升之虚实夹杂证。
2食郁致病
邵祖燕教授认为，食郁是反流性食管炎发病的重要因素。患者平素饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，导致胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，甚至呕吐不消化食物，气味腐臭，吐后胃灼热加重，纳呆，大便秘结，苔垢腻，脉滑。邵祖燕教授认为饮食不节后食积胃肠，脾胃运化失常，气机乏力，实邪停滞，腑气不通，郁而化腐，脾不升清，胃不降浊，痰湿中阻，脾失运化失常，加之气机逆乱，携腐食上逆侵犯食管，而成该病。邵祖燕教授在治疗反流性食管炎食郁时，以消食行气降逆为主，以保和丸、枳实导滞丸、五磨饮子为主方治疗，药用生姜、法半夏、柴胡、延胡索、炒山楂、炒神曲、连翘、麸炒白术、茯苓、青皮、陈皮、莱菔子等。邵祖燕教授善用白术、鸡内金治疗脾虚不运引起的食郁，白术甘温，鸡内金甘平，为治疗脾虚失运、健胃消食之要药，二药合用可除积食、补体虚。食郁重者，气机逆乱而上，携酸腐侵犯咽喉，邵祖燕教授常用吴茱萸、高良姜治疗，吴茱萸温胃暖肝、开郁降浊，高良姜暖中散寒、行气止痛，两药合用，降逆和胃消痞、止呕止痛之功倍增。此外，肉食过多导致郁积者，邵祖燕教授重用炒山楂、莱菔子、焦槟榔、厚朴等；反酸、胃灼热感重者，合用乌贝散；咽堵不适者，合用半夏厚朴汤；胸痛明显者，加没药、三七、瓜蒌；食郁化热者，加黄芩、焦栀子、黄连以清热消积；大便秘结不通者，以腹皮、檀香行气导滞；纳谷不佳者，以炒谷芽、炒麦芽、焦山楂醒脾健胃，消食化积；对于因食郁而致寐不安者，邵祖燕教授多用首乌藤、酸枣仁润肠通下，助眠安神。
3肝郁致病
邵祖燕教授认为，情志致病是反流性食管炎发病和进展的主要因素之一。肝主疏泄，疏导全身气机；肝失疏泄，则脾运化功能失常。脾胃为全身气机升降枢纽，气机升降失司，肝气犯胃，清阳不升，浊阴不降，形成该病的发病因素。现代医学认为，情绪失常导致胃肠激素分泌紊乱，通过影响食管下段括约肌压力和胃食管动力进而影响胃肠功能[3]。因此，邵祖燕教授认为，反流性食管炎患者多存在肝气郁结、情志不疏之证，病程日久则气郁化火，或因嗜食辛辣成火郁之证，多见反酸、胃灼热，胸骨后或剑突下烧灼感、疼痛，灼痛尤甚，急躁易怒，口苦口干，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。邵祖燕教授治以泻肝解郁、和胃降逆，常用柴胡疏肝散合左金丸加减治疗，其认为肝失疏泄则脾胃升降失常，气机上逆，病犯食管，临证时疏肝与健脾同调，常用柴胡、陈皮、香附、枳实、白芍、黄连、吴茱萸等。反酸多者，加乌贝散合煅龙骨、煅牡蛎；胃灼热明显者，加生石膏、麦冬、玉竹等；口苦呕恶重者，加黄芩、炒栀子、龙胆等；口干津液伤者，加沙参、石斛、生石膏、知母等；大便秘结者，加瓜蒌、大腹皮、决明子、何首乌等。邵祖燕教授认为，反流性食管炎与慢性胃炎及幽门螺杆菌（Hp）感染相关，在临证时常以半夏泻心汤合用丹参、黄连、蒲公英等具有抗Hp感染的方剂和药物[4]。
4痰湿郁致病
“百病多由痰作祟”。脾为生痰之源，痰性黏腻，湿性重浊。痰湿的形成多由脾胃功能虚弱，脏腑气化功能失调，津液代谢障碍所引起。反流性食管炎病变过程中常见痰湿，邵祖燕教授认为患者脾胃运化功能失司，体内水液代谢不得输运，水湿内停，聚湿成痰，灼津成痰，或与热相结，形成湿热蕴脾之证，进一步加重病情。临床表现为吞咽梗阻如梅核气，痞满，恶心干呕，大便黏腻，舌红苔腻，脉弦滑。邵祖燕教授治以行气化痰、利湿健脾、和胃降逆，常用厚朴、紫苏梗、苍术、法半夏、生姜、柴胡、麸炒白术、白芍豁痰行气，宽中理气，寒痰较重者加藿香、干姜。邵祖燕教授善用苍术辛温发散，为除寒湿、健脾之要药。临床见腹胀满、泄泻时，邵祖燕教授常加入苍术行滞温燥，尤其对于肝经郁滞证疗效较好。邵祖燕教授常将苍术与郁金合用[5]，香附行气，苍术解郁，燥湿健脾，以治湿郁，中焦痰湿得运，则病证可除。症见湿痰困脾，偶有咽喉不爽，咳唾清稀痰，邵祖燕教授常以半夏泻心汤与二陈汤合用，以降逆和胃，化痰利湿，二陈汤重在健脾燥湿，干呕重者，用干姜、半夏；腹痛绵绵者，合用建中汤温胃止痛。邵祖燕教授治疗痰湿中阻郁证时遵守温药温化痰饮之法，常用苓桂术甘汤；湿热中阻者，予瓜蒌、浙贝母、黄连清化痰热，或予黄连、栀子、陈皮理气和胃，清热化湿；痰气交阻、顽固不化者，常用二陈汤、平胃散合三子降气汤，以降气豁痰散结；大便黏腻、肛周灼热者，予麻子仁、郁李仁、苦杏仁、熟大黄、白芍等，以泄热导滞，润肠通便。
5小结
邵祖燕教授将反流性食管炎的中医辨证与辨病结合，兼顾整体与局部，依据多年临床经验，其认为反流性食管炎病因与“郁”密切相关，初期病因比较单一，病程较浅，随着疾病的发展，多种“郁”证相因为病，或气郁痰阻，或气滞血瘀，或饮食积滞，或痰热相结，应详细辨证，充分考虑疾病的发生发展，应随证治之，在治法上灵活机变，有所侧重。临证治疗时以脾胃为纲，以“通郁”为要，依据患者情况主症与兼症并治，攻实与补虚并进，治以活血、化瘀、利湿、消积之法，切中病机，而治疗事半功倍也。
来源：中国民间疗法作者：苏震东李慧臻马佳乐李苗苗
天津中医药大学天津中医药大学第二附属医院
