浅谈角药在慢性阻塞性肺疾病稳定期中的应用

发布时间：2019-05-12 00:00:00

姜良铎教授是首都国医名师,国家级名老中医。在长期临床实践过程中归纳总结了很多中医理念,主要包括内伤基础上的外感,从毒论理、从通论治、以调求平,辨状态论治,角药思想等。其中,角药是姜教授临证辨状态论治的药物体现形式。临床过程中,姜教授多以辨状态论治为指导,以角药取效,取得了显著疗效,特别是在慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)的治疗中。兹就姜良铎教授应用角药治疗COPD稳定期用药规律进行探讨,以飨读者。

角药思想简介

角药,即3味中药的配伍。角药是建立在辨状态论治的思维上,临证时通过全面掌握整体状态,根据宏观与微观、大系统与子系统的动态病理变化,针对不同层次的状态采用多个由3个药物组成的组合进行诊疗的组方规则。

角药在制方按《素问·至真要大论篇》中“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也”和“君一臣二,奇制之也”进行配伍。角药配伍可有君臣佐使,可为君一臣二;亦可为君一臣三佐五,从而组成不同方剂。角药组方,灵活多变,奥妙无穷,对疑难杂病有良好治疗效果[1]。

数据挖掘出的角药

笔者以2003年3月至2015年8月期间于姜良铎教授门诊就诊的COPD稳定期患者为研究对象,对姜良铎教授治疗COPD稳定期的常用药物进行关联规则分析,探索其治疗COPD稳定期的常用药物组方规律。研究发现,按照一定置信度与支持度的约束,结合项数限制,可演化出3味药组合,即角药。结合姜教授临床经验,对演化出的角药组合进行筛选,选取合理的药物组合[2,3]。具体见表1。

表1姜良铎教授治疗COPD稳定期常用角药

COPD病机分析及角药在COPD稳定期中的应用

COPD属中医“肺胀”范畴,其病机分虚、实两端,虚以肺脾肾气虚或气阴两虚为主,实以痰浊、水饮、瘀血为主。中老年、长期吸烟的男性多见,以慢性咳嗽、咯痰,胸闷,喘息,呼吸困难为主要表现,甚则出现食欲减退,体质量逐渐下降,心悸,下肢浮肿,口唇紫绀等。肺为娇脏,不耐邪气侵袭,患者或因于长期大量吸烟,邪毒灼伤肺络或反复外感、慢性咳嗽致肺气亏虚,气机升降失常,肺失宣肃,肺气上逆喘咳乃作;胸中气机不利则见胸闷;喘咳日久,肺病及脾,子盗母气,脾气亏虚,运化失司,气血生化乏源,机体失于濡养,则食欲减退,体质量下降;喘息反复发作,日久母病及子,肺病及肾,肺肾摄纳失常,肺不主气,肾不纳气,则喘息、呼吸困难,动辄加重。

肺、脾、肾亏虚既是痰浊、水饮、瘀血形成的原因,且痰浊、水饮、瘀血的形成又进一步加剧了肺、脾、肾亏虚,正虚与邪实之间相互影响,互为因果。若肺失宣肃、脾失健运、肾失蒸化、膀胱气化不利、三焦失畅等,任一环节出现失常,均导致津液输布失常,停聚体内形成痰、饮、水、湿等,进一步影响肺、脾、肾之气机,日益加重咳嗽、咯痰等症状,甚或上逆作喘、呼吸困难。

瘀血的生成,与正虚和痰饮关系密切,一方面肺、脾、肾气虚,推动乏力,气虚血瘀,另一方面多种致病因素致气机阻滞,气滞血瘀,三则因痰致瘀,因瘀致痰,痰瘀互结。瘀血阻滞则见心悸、口唇紫绀等症。

1.姜良铎教授治疗COPD经验

姜教授认为,中医药在COPD治疗方面的优势在于稳定期的预防治疗和维持治疗,可有效改善稳定期患者的症状,如咳嗽咯痰、喘息、气短,延缓肺功能进行性下降,减少急性发作次数,改善机体健康状况,有效增加运动耐量,提高生活质量。

反复外感、肺脾肾亏虚为其病因,痰瘀互阻肺络为其发病关键,内伤基础上的反复外感加重病情进展。稳定期治以补肺益肾,活血化痰;急性加重期兼以清热养阴[4]。

1.1稳定期治以补肺益肾健脾,活血化痰

肺、脾、肾亏虚贯穿于COPD的始终,加之久病咳喘,进一步耗伤气阴,肺、脾、肾亏虚日益加重,机体免疫力逐步下降,从而使得COPD患者容易感受外邪和反复外感。因此,在COPD稳定期,治疗方面应以扶正为主,补益肺脾肾为其主要治疗方法。其中,早期以补肺益气为主,中期脾肾双补,晚期以补益肾气为主。

正虚与邪实互为因果,正虚既是发病的内因,又是痰、饮、瘀血等病理产物形成的原因。因此,在治疗方面还需要注意活血化痰,从而攻补兼施,扶正与祛邪并举,扶正以补益肺脾肾为主,祛邪以活血化痰为主。

1.2急性加重期兼以清热养阴

COPD患者急性加重期多由外感诱发,外邪引动内伏之痰饮,饮从热化,形成痰热、瘀血内阻之证。即使外感风寒湿邪,也常表现出入里化热之象。邪气入里化热,热邪灼伤津液,或邪在体内羁留日久,化热化火耗伤津液,阴液为之不足,因此,急性加重期要在活血化痰的基础上兼以清热、养阴。

2.角药在COPD稳定期中的应用

2.1黄精、白芥子、丹参

黄精,味甘,性平,归脾、肺、肾经,《本草纲目》载:“补诸虚……填精髓”[5],具有滋肾润肺、补脾益气之功,临床上既可用于阴虚肺热证,症见干咳、少痰等,又用于肺肾阴虚引起的久咳、虚喘等症。

白芥子,味辛,性温,归肺、胃经,《神农本草经疏》载:“白芥子味极辛,气温。能搜剔内外痰结,及胸膈寒痰,冷涎壅塞者殊效”[6],具有温肺散寒、利气散结、通经络、化寒痰、逐饮邪的作用,善治“皮里膜外之痰”,用于寒痰喘咳。病痰饮者,当以温药和之,痰饮为COPD病因病机之关键一环,故治疗上以性温之白芥子,以和之。

丹参,味苦,性微寒,归心、肝经,《本草纲目》载:“活血,通心包络,治疝痛”[5],具有活血调经、凉血消痈、安神之功,临床上可用于瘀血内阻引起的胸痹心痛、脘腹疼痛及癥瘕积聚、风湿痹痛等。

三药合用可用于COPD患者稳定期,肺脾肾亏虚,痰瘀互阻肺络这一病机,从补虚、化痰、活血三方面入手,可补益肺脾肾、活血化痰,用于肺、脾、肾气虚,痰瘀互结之喘息,动则加重,咳嗽、咯痰等。

2.2黄芪、赤芍、橘红

黄芪,味甘,性微温,归脾、肺经,《医学启源》载:“黄芪甘温纯阳,其用有五:补诸虚不足,一也;益元气,二也;壮脾胃,三也”[7],具有补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌之功,可用于肺气亏虚导致的易感、喘咳短气等。

赤芍,味苦,性微寒,归肝经,《滇南本草》载:“泻脾火,降气,行血,破瘀”[8]。具有清热凉血,散瘀止痛,善走血分,能清肝火,除血分郁热而有凉血、止血、散瘀消斑之功。

橘红,味辛、苦,性温,归肺、脾经,《药品化义》载:“橘红,辛能横行散结,苦能直行下降,为利气要药。盖治痰须理气,气利痰自愈,故用入肺脾,主一切痰病,功居诸痰药之上”[9]。具有理气宽中、燥湿化痰之功,可用于湿痰或寒痰之咳嗽。

三药合用可补益肺脾、活血化痰,既补益肺脾以化痰,又行气以化痰,用于肺、脾气虚,痰瘀互结之喘息,咳嗽,咯痰,乏力气短等。

2.3半夏、白术、桃仁

半夏,味辛,性温,有毒,归脾、胃、肺经,《医学启源》载:“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳”[7],具有燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕之功,半夏味辛、性温而燥,是化痰的要药,特别善于治疗脏腑的痰湿,用于痰湿蕴肺证之咳嗽,痰多质稀者。

白术,味甘、苦,性温,归脾、胃经,《医学启源》载:“除湿益燥,和中益气,温中,去脾胃中湿,除胃热,强脾胃,进饮食,和胃,生津液”[7],具有补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎之功,可用于治疗由脾虚、水饮内停而引起的痰饮,症见水肿、小便不利等。

桃仁,味苦、甘,性平,有小毒,归心、肝、大肠经,《名医别录》载:“止咳逆上气,消心下坚硬,除卒暴击血,通月水,止心腹痛”[10]。可用于治疗瘀血证,尤善清除血分之壅滞。

三药合用可补益脾气、活血化瘀、止咳化痰,用于脾气虚、痰瘀互结之喘息、咳嗽、咯痰等。

2.4黄芩、栝楼、牛蒡子

黄芩,味苦,性寒,归肺、胃、胆、大肠经,《本草正》载:“枯者清上焦之火,消痰利气,定喘嗽,止失血,退往来寒热”[[11]],具有清热燥湿、泻火解毒、凉血止血、除热安胎之效,可清泻肺火和上焦之实热,治疗肺热咳嗽、热病烦渴之症。

栝楼,味甘、微苦,性寒,归肺、胃、大肠经,《本草纲目》载:“润肺燥,降火,治咳嗽,涤痰结”[5],具有清热化痰、宽胸散结、润肠通便之功,用于痰热腑实之咳嗽、喘息、大便干结等。

牛蒡子,味辛、苦,性寒,归肺、胃经,《本草备要》载:“润肺解热,散结除风,利咽膈,理痰嗽,消斑疹,利二便,行十二经”[[12]],具有疏散风热、透疹利咽、解毒散肿之功,治疗风热感冒引起的咽喉肿痛或风热咳嗽引起的痰多不畅等症状。

三药合用可从肺热、痰热入手,表里同治,可清热化痰,通腑、利咽,用于痰热壅肺,大肠传导功能失常之咳嗽、咯痰、黄痰、大便干、咽痛咽痒等。

2.5麻黄、射干、五味子

麻黄,味辛、微苦,性温,归肺、膀胱经,《神农本草经》载:“主中风、伤寒头痛,温疟。发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”[[13]],具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿之功,外散风寒,内宣肺气,可宣肺平喘,治疗伴有或不伴有表证之咳嗽、喘息等症状。

射干,味苦,性寒,归肺经,《神农本草经》载:“主咳逆上气,喉痹咽痛,不得消息,散结气,腹中邪逆,食饮大热”[[13]],具有清热解毒、祛痰利咽之功,治疗痰热之黄痰、喘息等症状。

五味子,味酸、甘,性温,归肺、心、肾经,《神农本草经疏》载:“主益气者,肺主诸气,酸能收,正入肺补肺,故益气也。其主咳逆上气者,气虚则上壅而不归元,酸以收之,摄气归元,则咳逆上气自除矣”[6],具有敛肺滋肾、生津敛汗、涩精止泻、宁心安神之功,治疗肺虚或肺肾两虚之久病咳喘。

三药合用攻补兼施,补益肺、肾,化痰平喘,用于肺、肾气虚之喘息、咳嗽、咯痰、汗出等。

病案举例

患者某,男,86岁,2008年7月8日来诊。患者15年前于当地医院确诊慢为COPD,未予规律使用吸入制剂。10d前无明显诱因出现喘息,胸闷,气短,乏力,鼻塞流涕,咽痒,咳嗽,白痰,质黏,自服抗生素、感冒药物后鼻塞流涕缓解,仍喘息,动则加重,胸闷气短,乏力,咽痒咳嗽,夜间明显,咯痰,白黏痰,纳呆,口干、口渴喜饮,二便调,眠差易醒,平素易感。舌黯红,苔薄黄,中部剥脱,左脉弦细长,右脉弦略滑。初步诊断:肺胀,辨证:肺肾气阴两虚,痰瘀互结证,治法:补益肺肾、活血化痰、清热养阴。自拟方:南沙参、北沙参各15g,知母、贝母各10g,炒杏仁9g,栝楼30g,黄芩15g,牛蒡子15g,炙麻黄6g,射干9g,五味子10g,黄精15g,白芥子6g,丹参15g,黄芪15g,赤芍12g,橘红9g,半夏9g,炒白术15g,桃仁12g,紫河车10g,金沸草15g。14剂,水煎服,日1剂。

按:此病例为上述角药组合的典型代表。患者久病肺系疾患,喘咳反复发作,日久肺、肾摄纳失常,肺不主气,肾不纳气,则见喘息、气短,动则加重;肺气上逆则见咳嗽;肺、脾、肾亏虚,津液不循正化,聚而为痰,则见咯痰;脾虚运化乏力则见纳呆;胸中气机不利则见胸闷;气虚卫外失固则易感;气虚则血瘀,加之久病痰瘀互结,痹阻肺络,则日益加重喘咳;咽喉为肺胃之门户,邪滞咽喉,气机不利,则见咽痒咳嗽;痰从热化,灼伤津液,加之久病咳喘,气阴耗伤,则见口干,口渴喜饮,咳嗽夜间明显,舌苔局部剥脱;脾气亏虚,生化乏源,心失所养则眠差易醒。方以角药组合:黄芪、赤芍、橘红;黄精、白芥子、丹参;半夏、炒白术、桃仁;栝楼、黄芩、牛蒡子;炙麻黄、射干、五味子;益以南沙参、北沙参、知母、贝母以益气养阴清热;紫河车补益肺肾之精、益气养血;金沸草降气止咳化痰、杏仁止咳平喘,配合麻黄以复肺宣降之性。服药14剂后,喘息、咳嗽、咯痰、口干喜饮缓解,痰量减少,咯少量稀薄白痰,无咽痒,上方去金沸草、栝楼、黄芩、牛蒡子,继予14剂口服。嘱患者复查肺功能,规律使用吸入制剂,清淡饮食。