理中汤治疗咳嗽从“胃气”论

发布时间：2019-06-19 00:00:00

咳嗽,是肺病科最常见的症状[1],也是患者就诊的主要原因。近年来,在《咳嗽的诊断与治疗指南2015》中[1],西医关于咳嗽的分类、诊断及治疗等相关内容得到了进一步的完善,同时还增加了中医中药治疗,肯定了中医药在治疗咳嗽这一病证时的独特疗效。

在中医中,咳嗽既是症状,又是病名,是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液的病证。临床上咳嗽常见的证型有肺阴亏虚证、肺肾阳虚证、胃气上逆证、肝火犯肺证、风邪伏肺证、风寒袭肺证、风热犯肺证等[2]。除了临床上常用的治疗咳嗽的方药外,各临床医师也在临床实践中总结出了许多治疗咳嗽的验方[3,4,5],本文主要论述理中汤治疗脾肺两虚证的咳嗽。

胃气,有广义和狭义之分[6,7]。广义的胃气是指人的正气,亦即后天元气。人出生后,全依赖脾胃运化的水谷精微以化生气血维持生命活动,所以中医有“脾胃为后天之本”之说。狭义的胃气是指脾胃的生理功能,主要包括两个方面:一是脾主运化,胃主受纳,共同完成对饮食物的消化吸收;二是脾胃对五脏之气的升降出入运动具有转枢的作用,因此五脏之气机运动失常的病证可以通过治疗脾胃达到治病的目的[8]。所以胃气观点也就是脾胃学说。胃气的盛衰直接影响着疾病的发生、发展、转归和预后,因此胃气在人体的生命过程中具有重要的地位。

笔者导师李霞博士认为,中医的治要是扶正祛邪,调理阴阳,调理脏腑气机,以治胃气为本,同时注意调整自身功能。本,就是生命之本体,胃气也,通过扶助胃气,调整自身功能,使机体恢复正常的功能状态,从而治愈疾病。理中汤是张仲景辅助胃气的重要方剂,导师临床运用此方效验甚广,治疗咳嗽疗效尤佳,现举例如下。

1验案举隅

(1)患者,女,34岁,2018年6月13日初诊。

主诉:间断性咳嗽半年余。患者2017年12月因外感风寒出现头痛、流鼻涕,伴咳嗽,服感冒药(具体不详)后头痛、流鼻涕等症状消失,但咳嗽不止,伴白色泡沫样痰,受风寒后则咳嗽加重,迁延至今。西医诊断:咳嗽变异性哮喘,服用西替利嗪、孟鲁司特等药物,疗效不显,故来就诊。刻下症:咳嗽,咳声低沉,伴咳吐白色泡沫样痰,食欲不振,气短懒言。舌暗淡,苔白腻,脉沉数。处方理中汤加减:党参片9g,麸炒白术9g,干姜5g,紫苏子9g,款冬花9g,紫菀9g,炙甘草6g,颗粒剂7剂,水冲服,每日1剂。6月20日二诊时患者咳嗽减轻,已无白色泡沫样痰,气短减轻,食欲转佳。舌淡暗,苔白腻,脉沉。继续予理中汤加减,持续服药10剂后,患者已无咳嗽、咳痰、气短等症状,纳馨,精神转佳。

按语:咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型哮喘,临床主要或唯一的表现为慢性咳嗽,可以归属于中医“咳嗽”的范畴。咳嗽变异性喘须及早干预治疗,防止复发,同时防止其进一步发展为典型哮喘[9]。此病案中患者久咳不愈,耗伤肺气,咳声低沉;进一步耗伤胃气,食欲不振,气短懒言。根据“胃气”理论,肺气上逆导致的咳嗽,可以通过治疗脾胃获效。故予理中汤,培土生金,补脾胃之气以补肺气,进而达到治疗咳嗽的目的。

(2)患者,女,48岁,2018年4月28日初诊。

主诉:间断咳嗽1个月余,复发1周。患者1个多月前受风寒后出现咳嗽,口服通宣理肺片、阿奇霉素和左氧氟沙星后,咳嗽好转。1周前天气转凉后,又复发咳嗽,伴少量白色泡沫样痰,不易咳出,口服杏苏糖浆后,效差,故来就诊。有慢性支气管炎病史2年。刻下症:咳嗽,伴白色泡沫样痰,纳可,二便调,舌淡红,苔白腻,脉浮数。西医诊断:慢性支气管炎。中医诊断:咳嗽(外寒里饮证)。处方小青龙汤:桂枝6g,生白芍9g,蜜麻黄6g,干姜4g,细辛3g,姜半夏6g,紫苏子9g,款冬花9g,紫菀9g,五味子6g,炙甘草6g,防风9g,颗粒剂7剂,水冲服,每日1剂。5月5日二诊时患者咳嗽已明显好转,咽中有痰,不易咳出。白天受风后咳嗽,晚上已不咳。继续予小青龙汤7剂。5月12日三诊时患者仍白天受风后咳嗽,自觉有痰,不易咳出,但咳嗽的次数已较前明显减少。处方理中汤:党参片9g,麸炒白术9g,干姜4g,炙甘草6g,紫苏子9g,款冬花9g,紫菀9g,颗粒剂7剂,水冲服,每2日1剂。持续服药后患者已无咳嗽、咳痰症状,精神佳。

按语:慢性支气管炎临床主要表现为咳嗽、咳痰,其病程长,且容易反复发作,根治困难,给患者造成困扰。在治疗上应以预防为主,及时治疗[10]。慢性支气管炎可归属于中医“咳嗽”的范畴。在此病案中,首诊患者受风寒后导致咳嗽,可知在疾病的早期主要是外邪袭肺,病机属实,予小青龙汤解表散寒,温肺化饮。二诊时患者各项症状好转,继续予小青龙汤,但是在三诊时患者仍受风后咳嗽,并自觉有痰但不易咳出。久病,此时患者病情由实变虚,主要表现为正气不足,易受邪气侵袭,此时需扶正气、祛邪气以达到治疗疾病的效果,根据“胃气”理论,广义的胃气即人体的正气,所以予理中汤,辅助脾胃之气,达到治疗咳嗽的目的。

(3)患儿,男,4岁,2018年6月7日初诊。

主诉:咳嗽5d。2018年4月20日因患儿发烧、咳嗽,遂于医院就诊,实验室检查支原体抗体(+),西医诊断:支原体肺炎。口服阿奇霉素3周(每周服药3d)后,患儿退烧、咳嗽止。5d前患儿因食冷饮后出现咳嗽,伴咽中痰音,纳差,二便调。患儿母亲诉患儿为早产儿,现患儿面黄肌瘦,身高103cm,体质量20kg。舌淡红苔白,脉常。处方理中汤加减:党参片6g,麸炒白术6g,干姜3g,炙甘草3g,紫苏子6g,款冬花6g,紫菀6g,颗粒剂7剂,水冲服,每日1剂。6月14日二诊时患儿咳嗽减轻,咽中已无痰音,纳食转佳,二便调。继续予理中汤加减10剂,持续服药后患儿已不咳嗽,面色转佳,纳食馨。

按语:支原体肺炎是由支原体感染引起的小儿常见的一种获得性肺炎,临床以发热、咳嗽为主要表现,若治疗不及时,常会导致患儿多器官发生病变,应予重视[11]。此病案中,患儿以“咳嗽”为主症,可归属于中医“咳嗽”的范畴。患儿为早产儿,其先天不足,现患儿面黄肌瘦,纳差,后天失养。患儿平素脾胃虚弱,此次又食冷饮,导致脾阳虚,出现咳嗽。根据“胃气”理论,脾胃为后天之本,先天禀赋不足,可以通过调理脾胃补充。予理中汤健脾益气,同时温中祛寒,调理后天之本。脾胃健运,运化水谷精微以化生气血,调养肺气,恢复肺功能,则咳嗽止。

2讨论

李霞博士所用理中汤,方为党参片9g,麸炒白术9g,干姜4g,炙甘草6g,小儿用药剂量应相应减少。方中干姜温中散寒、健运脾阳,入肺经温肺化饮,为君药;党参入脾肺经,补脾肺之气,为臣药;麸炒白术入脾胃经,健脾燥湿,为佐药;炙甘草辅助脾胃、调和诸药,为使药。诸药合用,温中祛寒,补脾益肺。脾为肺之母,补脾气,一方面可增强脾的功能,起到健脾消痰的作用,另一方面培土生金补肺气,可增强肺的宣发肃降功能,肺的气机恢复正常,则咳嗽止。