中土五行思想在李东垣治喘中的运用

中土五行是以脾属土居中央而肝木肺金心火肾水分位东西南北四方的五行模式,强调中土的核心作用[1]。该理论根于洛图、萌芽于《管子·幼官》,《黄帝内经》引入并形成“脾主四时”理论[2]。后世李东垣力倡脾胃论,主张“百病皆由脾胃衰而生”。中土五行思想在李东垣治喘病案中得到充分体现。笔者通过分析李东垣治喘病案,以探中土五行思想在李东垣调治喘证中的具体运用。

基于中土五行思想阐述喘的病因病机

1.脾胃气虚,阴火上冲而喘

“饮食入胃,其荣气上行,以舒于心肺,以滋养上焦之皮肤腠理之元气也”,若见脾气亏虚、元气不足者,“火与元气不能两立”,阴火得以乘其土位,“阴火上冲”,则“气高而喘,身烦热”(《内外伤辨惑论·阴证阳证论》),此为气虚发热致喘。若脾胃不足,“阴火内生,心火刑肺”,肺之气阴受损,“传为肺痿,咳嗽喘呕”(《医学发明·诸痿喘呕皆属于上》)。在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》《东垣试效方·心胃及腹中诸痛论》中均明确提到脾胃一虚,肺气先绝而上喘。

2.脾胃寒热不调,冲脉上逆而喘

脾胃虚寒,清浊相争,冲脉上逆,胃气失于通降,可犯于肺而作喘。李东垣在《兰室秘藏·劳倦所伤论》《医学发明·膈咽不通并四时换气用药法》均有相似的论述,如述为:“胃脉为冲脉所逆,气上冲咽不得息,喘息有因”(《兰室秘藏·劳倦所伤论》);当中焦有热,冲脉上逆亦可致喘,“胃脉四道,为冲脉所逆……其证气上冲,咽不得息,而喘息有音,不得卧……夏月有此,乃大热之证”(《脾胃论·调中益气汤》);当中焦寒热错杂,又可致“土壅心下,心下痞满,烦热,喘促不安”,此归属于痞证(《东垣试效方·心下痞门》)。

3.中焦气机不利,肺失宣降而喘

脾胃位处中焦,为气机升降之枢纽。若脾不升清,胃不降浊,“气乱于肺,则俛仰喘喝”(《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》),在《医学发明·卫气留于腹中畜积不行》中明确阐述了脾胃升降失调可形成痞块而“上支两胁,脉弦急,息逆息”。

4.中焦浊阴内停,逆于肺而喘

脾喜燥恶湿,主运化,在水液代谢中起着重要作用,故有“水惟畏土,故其制在脾”(《景岳全书·肿胀》)之言。若脾胃损伤,中焦水湿可上犯于肺而作喘。如《医学发明·下之则胀己汗之则疮已》言:“脾湿太过,湿流四肢,通身肿满,腹胀如鼓,喘不得卧”,《医学发明·太阴所至为蓄满霍乱吐下》亦言:“脾湿太过,四肢肿满,腹胀喘逆”。

基于中土五行思想治喘

1.理脾以治脾病致喘者

1.1补中焦之气而平喘

脾为机体生气之源,肺为机体真气之海。当气虚致喘时,可培补中焦之气以助肺气,补中益气汤为其代表方(《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》)。若脾胃阳虚而致虚喘,当治以温中健脾,辅以散寒、降阴火,方用姜附御寒汤。方重用附子、干姜、草豆蔻温里散寒;人参、炙甘草、黄芪益气健脾;柴胡、升麻升举阳气;酒黄柏、黄连、地黄补肾水降阴火(《东垣试效方·心胃及腹中诸痛论》);若为阴火上冲之肺痿,当补气养阴降虚火,方用人参平肺散。方除用泻火、养肺之品,兼以重用炙甘草、人参以培补中焦而平喘(《医学发明·诸痿喘呕皆属于上》)。

1.2调中焦寒热而平喘

“盖此病随四时寒热温凉治之”,见脾胃虚寒致喘者,可选用调中益气汤加吴茱萸温降浊阴(《脾胃论·调中益气汤》);寒重者,可选用草豆蔻丸,方中吴茱萸、益智仁、草豆蔻温阳散寒,黄芪、人参、甘草益气健脾,当归和血脉,柴胡升阳,陈皮、青皮行气(《兰室秘藏·胃脘痛》);中焦大热致喘者,“治宜黄连、黄柏、知母各等分,清泻阴火”(《脾胃论·调中益气汤》)。若中焦寒热错杂致心下痞满而喘者,治以平调寒热、散结消痞,方用黄连消痞丸。方重用黄芩、黄连,佐以干姜、姜黄以调寒热,佐以半夏辛开苦降以散痞,辅以炙甘草、白术、陈皮、半夏、枳实、茯苓等合用以健脾理气(《东垣试效方·心下痞门》)。

1.3理中焦气机而平喘

当卫气留于腹中畜积不行,上支两胁致喘时,可治以行气调中,方用调中顺气丸。方中重以理气调中,兼以燥湿破积,用以木香、白豆蔻仁、青皮、陈皮、京三棱各一两,大腹子、半夏二两,砂仁、槟榔、沉香各半两(《医学发明·卫气留于腹中畜积不行》)。

1.4祛中焦水湿而平喘

脾湿太过犯肺致喘,兼见四肢肿满、小便不利者,当重以祛中焦水湿,兼以调中、利小便,东垣方用赤茯苓丸,以茯苓利水渗湿,木香降气平喘,大枣和中、利小便(《医学发明·太阴所至为蓄满霍乱吐下》)。重者可选用麻黄白术汤,方多用调补中焦之药以理气燥湿,如人参、白术、厚朴、苍术、茯苓、泽泻、白豆蔻、橘红、炙甘草等,兼以酒黄连、酒黄柏泻阴火,辅以麻黄、杏仁理肺(《东垣试效方·大便燥结门》)。

2.理脾以治他病致喘者

2.1甘温补中以除热

外感暑热可伤肺胃之气而致虚喘。《素问·至真要大论》言:“火位之主,其泻以甘”。缘火性急速猛烈,甘味则反其性而缓其急,故以甘为泻。李东垣遵《黄帝内经》之旨,对外感暑热而虚喘者,辅以甘温之品而泻火、补气,如在《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》提出:“泻热补气,止嗽定喘……参术调中汤主之”。方佐以黄芪、白术、人参、炙甘草甘温泻热补气,以茯苓甘平利小便降肺火。若重者而见阴暑“气高而喘”者,可选清暑益气汤,“以黄芪、人参、甘草补中益气为君,甘草、橘皮、当归身甘辛微温养胃气,和血脉为臣”(《脾胃论·暑清暑益气汤》)。

2.2辛温理中以化痰

“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,若“久嗽痰喘,肺气浮肿,咳气丸主之”,该喘为痰浊阻肺所致。李东垣所用咳气丸中除入肺经的止咳化痰药外,亦用陈皮、木香、枳壳、槟榔辛温之品行中焦之气以助化痰而平喘(《活法机要·咳嗽证》)。若“寒饮伤肺,气不得宣畅,其人胸满,喘嗽烦心”,该喘为寒饮伤肺所致。方用参苏温肺汤,方中除用苏叶、桑白皮、五味子、肉桂外,余皆为辛温调中焦之品,如姜半夏、木香、陈皮、茯苓、白术、甘草,以温中理气化痰而平喘(《医学发明·诸痿喘呕皆属于上》)。

2.3苦温调中以降气

脾胃为气机升降之杻,理中焦之气可助喘证的缓解。若肾阳不足,肾水上冲,可引发喘逆。此为五积中的肾积,归属奔豚病,当治以温阳利水、下气平喘,方用奔豚丸。方中平喘药并未选用常见的入肺经平喘药,如苏子、杏仁、桑白皮、白果类,而重用厚朴,药量居方中之首并予以姜制,增强调中之效,通过调理肠胃之气而平喘(《东垣试效方·五积论》)。若“中寒血与津液凝结成积”,聚于右胁,形成息贲而致喘。该病为五积中的肺积,治以温里散寒、行气活血,方用息贲丸。方中仍重用姜厚朴以奏下气之效而平喘(《东垣试效方·五积论》)。

2.4温中以助表、固气

寒郁于表,卫气不利可作喘。然卫气“皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也”,若中气不足,则卫气亦不足以驱邪外出。治当宣肺解表、温中散寒,方用麻黄升麻汤。方重用草豆蔻仁,辅以益智仁、吴茱萸以温中散寒而助表(《东垣试效方·益黄散辨》)。

“肺为气之主,肾为气之根”(《类证治裁·喘症》)。肾不纳气可致喘。当泻痢日久而肾阳衰惫,纳气无能则“气难喘息”。治当“急以重药温之”,方用浆水散是也。方中重用半夏辛温以降肺胃之逆气,并用大量温补之品如附子、干姜、炙甘草、肉桂、高良姜以温补脾肾而固气平喘(《活法机要·泄痢证》)。当脾肾阳衰见“目中泣出,喘喝痰嗽”而未达喘脱之度,可治以温补之法,方用附子麻黄汤。方重用干姜、附子温里散寒,兼以人参、白术、甘草益气健脾(《医学发明·诸脉按无力所生病证》)。

结语

综上所述,喘证可因脾胃气虚,阴火上冲犯肺而喘;因脾胃寒热不调,冲脉上逆而喘;因中焦气机不利,肺失宣降而喘;因中焦浊阴内停,逆于肺而喘。脾病致喘者,当治以补中焦之气、调中焦寒热、理中焦气机、祛中焦水湿而平喘;他病致喘者,又可通过调理脾胃而治,治以甘温补中以除热、辛温理中以化痰、苦温调中以降气、温中以助表与固气。中土五行思想在李东垣治喘中得到充分的运用,为后来学者治喘不离脾提供了一定的思路和治疗经验[3]。李东垣基于中土五行思想从脾胃治喘是脾胃学说的重要组成部分,丰富了中土五行思想在喘证中的具体运用,并为后世“脾为后天之本”的提出奠定了基础。

参考文献

[1]程紫芯.基于中土五行的五藏病证治则治法研究.济南:山东中医药大学,2015

[2]任海燕.“中土五行”理论及应用.山东中医药大学学报,2014,38(6):536-537

[3]孙慧媛,孙瑞华,杨存霞,等.采用“肺脾为核心的脏腑整体观”诊疗支气管哮喘慢性持续期的应用研究.中华中医药杂志,2017,32(3):1005-1009

来源：中华中医药杂志 作者：姜梅陈贵海