哮喘的中医发病机理认识 全程温法治则理论

发布时间:2019-12-14 00:00:00

国医大师洪广祥全程温法治哮喘经验探析

哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病,临床常见的症状有喘息、气短、胸闷和咳嗽,同时存在可变性的呼气气流受限,哮喘发病比例在不同国家中占1%到18%[1]。现代医学治疗哮喘的主要方法有抗炎、解痉、平喘等,吸入型糖皮质激素仍是控制哮喘气道炎症的有效药物[2],但依旧有着难以替代的激素副作用。国医大师洪广祥教授早在《全程温法治疗哮病之我见》一文中提到了全程温法治疗哮病[3]的学术思想,根据多年的临床实践总结,将哮喘的发病主要归为“气阳虚弱是哮喘发作的内因”“痰瘀伏肺是哮喘发作的宿根”和“外感六淫是哮喘发作的诱因”3个方面,治疗上强调全程温法的治则,临床疗效极佳,现将洪教授全程温法治哮喘的思想总结如下。

全程温法治哮喘的理论基础

1.哮喘的中医发病机理认识

哮喘的病因病机错综复杂,国医大师洪广祥根据多年的临床实践和经验总结,提出了哮喘的“三因学说”发病观,即“外感风寒”“痰瘀伏肺”和“气阳虚弱”。在哮喘的发病中,气机不畅,宿根痰瘀潜伏于肺,“痰瘀气阻”形成了哮病的重要病理基础,当以外感风寒为首的六淫之邪侵犯机体,肺失肃降,而引发哮喘发作,同时哮喘患者素体气阳虚弱,抗邪能力弱,又易感受外邪侵犯,所以在三者因素的综合作用之下导致哮喘的发病反反复复。在哮喘的整个发病过程中,哮喘患者本身素体气阳虚弱,宿根痰瘀阻滞体内又会导致气阳不通,风寒侵犯机体,也会郁遏卫阳、肺阳,损伤机体阳气,所以哮喘的发病与气阳的病理变化密切相关。

1.1外感风寒,郁阳伤阳

洪教授着重强调外感六淫诱发哮喘,以风寒之邪为主。洪教授对100例哮喘患者诱因辨证分析,风寒者占74%[4]36。首先,寒邪侵犯人体,袭于肌肤可郁遏卫阳(气),客于肺脏则郁闭肺阳。《卫生宝鉴》云:“盖阳气为卫,卫气者,所以温分肉,充皮毛……此皆卫外而为固也”,卫阳又依赖于肺阳的宣发而到达机表,卫阳、肺阳被郁,“卫外而为固”之用也自然降低。其次,“寒为阴邪,易伤阳气”,所以临床上哮喘患者常阳虚和寒邪并见,恶寒是哮喘患者的常见症状,“右寸脉浮”才是洪教授鉴别外感的主要依据之一[4]29,正如《灵枢·口问》所讲:“寒气客于皮肤,阴气盛,阳气虚,故振寒寒栗”。“风为百病之长”,为外邪致病的先导,气阳虚弱之体又易感风受寒,临床上外感风寒成为哮喘最主要的发病诱因,风寒之邪侵犯机体,常常会造成哮喘患者肺阳、卫阳的郁遏和机体阳气的损伤。

1.2痰瘀伏肺,气阳不通

“痰瘀伏肺”是哮喘宿根,首先,气阳虚弱是其形成的重要原因,“宿痰”的形成与肺不布津、脾不运化和肾不蒸化有密切的联系,津停不行,聚而成痰,又影响血液运行,导致痰瘀互结形成。其次,气机壅滞与痰瘀的形成密切相关,气机不畅,引起津、血运行失常,最终成痰成瘀,“痰瘀气阻”形成了哮喘的重要病理基础。但是,痰瘀为阴邪,作为病理产物,痰瘀形成又会进一步阻滞气机,导致气阳不通。任何痰、瘀等因素,影响气机者,均可造成阳气的不通,张仲景早在《伤寒论》就引出了阳气不通的理论,并重视通阳法的运用,叶天士也提到[5]:“仲景五饮互异,其要言不烦,当以温药和之,通阳方法,固无容疑惑”。“痰瘀”的阻遏会导致气阳不通,气阳不通又会进一步加重痰瘀的形成。

1.3素体本虚,气阳虚弱

洪教授[6]认为气阳虚弱主要是肺、卫的气阳虚弱,肺、卫气阳虚弱日久会影响到脾、肾两脏。肺为娇脏,主宣发肃降,肺阳具有宣发、兴奋、推动的作用,宣发卫气于皮毛,发挥“卫外而为固”的功能,所以哮喘素体气阳虚弱致病表现上,不仅表现肺的气阳虚弱,也体现在卫的气阳虚弱。哮喘发展日久多兼见脾、肾阳虚,“火不暖土”,“土不生金”,“金水”亦难“相生”,哮喘患者多有背部怯寒、易感冒的特点,临证发现这些患者亦多见尿频、便溏之状,此时不单是肺、卫的气阳虚弱,更应合并脾肾阳虚,尤其“阴中之阴”肾脏的肾阳虚。肾阳为诸阳之根本,肾阳虚会影响肺阳功能的发挥,卫气“根源于下焦,滋养于中焦,开发于上焦”,当肾阳的温煦和蒸腾之力不足,脾失健运又难以滋养卫气,卫气固护肌表则必然失职。所以肺、卫、脾、肾在哮喘素体气阳虚弱病理关系上紧密相连。

2.全程温法治则理论

国医大师洪广祥针对哮喘治疗提出全程温法治疗观。提出的依据[4]35之一是,《伤寒论》《金匮要略》都主要以温法为主线遣方组药治疗咳喘,即使遇到邪热郁肺的情况,也会温清并用。其二,下半夜至凌晨哮喘发作最为常见,随着自然界昼夜阴阳消长变化,阴盛阳虚与病情发作有着必然的联系。其三,从国内外治疗哮喘的方、药实践来看,尤其小青龙汤对防治哮喘的效果得到了广泛认可,各地区哮喘的中医用药特点,也多侧重于温阳补益药。最后,结合“阳虚”“痰瘀”“风寒”三方面哮喘发病因素,哮喘患者临床上多表现虚实夹杂之症,气阳虚弱为本虚,寒、痰、瘀为标实,且痰、瘀之邪均属阴邪,非温不化。综上,治疗哮喘应以全程温法为主线。

温法的治则包括温宣、温散、温通、温化、温补、温清等。对于哮喘患者来说,外感风寒、痰瘀伏肺和气阳虚弱,三者常相伴存在,但对疾病致病表现有时为主,有时为次,所以在全程温法治疗的过程中,选择不同的温法治则时,即要有所侧重,又要有所联系,全面看待。

全程温法治哮喘的临床具体运用

国医大师洪广祥在“三因学说”发病观基础上,对哮喘主张全程温法以治疗,哮喘反复发作,患者常表现为虚实并存的局面,急性加重时,偏于邪实为主,风寒外邪侵犯机体,容易郁遏卫阳和肺阳,损伤人体阳气,此时需要以温宣和温散之法,以及时振奋阳气,宣畅肺气,疏散外邪。哮喘缓解期偏于正虚为主,多表现为气阳虚弱,此时需将温法和补法相结合,温补气阳,增强体质,提高机体防御能力。痰瘀贯穿哮喘疾病的始终,痰瘀为阴邪,非温不化,潜伏体内,又造成气阳不通,所治以温通和温化相结合。此外,在温法治疗哮喘的过程中也会出现寒热兼夹的情况,此时温清之法并用,即使在“热哮证”的治疗过程中,仍坚持“用药不避温”的思路。

1.外感风寒,温宣温散

哮喘患者最易受风寒之邪侵袭,洪教授对此提出疏散外邪法[4]33,及时疏散风寒,药物选择常用辛温宣散之以品,如其治风寒之常用方剂小青龙汤、寒咳宁、温肺煎等,均以麻黄为君药,起宣肺散邪之用,方中均有细辛等温肺散寒之品。洪教授[4]37认为经方小青龙汤是治疗发作期的一线方,风寒袭表,肺气不宣,肺阳郁闭,卫外作用降低,小青龙汤中麻黄的温宣之功、细辛的温散之效、桂枝的温通之用,使得小青龙汤能宣肺、散寒、通阳之力俱备。同时具有温阳化饮之力的干姜、法半夏等药亦具有辛温之性,使其又能更好切合哮喘“痰气搏结,肺失宣降”之病机。所以在治疗哮喘方面,针对外感风寒之邪,因其有着切合的温散、温宣之功,对外有很好的“疏散外邪”之用,洪教授多用小青龙汤治疗风寒引起的哮喘发作。

2.痰瘀伏肺,温通温化

“病痰饮者,当以温药和之”,洪教授常用温药祛痰,如皂荚、白芥子、法半夏等,根据“血得温则行,得寒则凝”,常用温性行瘀药,如川芎红花等。洪教授提出“涤痰祛瘀法”要以温通为主[6],因痰瘀为阴邪,非温不化,温法治疗痰瘀的过程中,洪教授认为气壅才是形成痰与瘀本因,痰瘀气阻,进一步加重气阳不通,故“治痰治瘀以治气为先”,重视畅通气机,以化痰瘀。洪教授由此创制了蠲哮汤,方中葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、大黄,以着重疏利肺、肝、脾、大肠等脏腑气机[4]42,牡荆子、卫矛以化痰瘀,佐以生姜以温肺止咳,温中散寒,又可防止葶苈子、大黄两药的苦寒之弊。全方药物重以疏通气机,兼加温化痰瘀之药,温通之法与温化相结合,痰消瘀化,气阳运行,达到止咳平喘之效。

3.气阳虚弱,温补兼施

哮喘患者本虚为气阳虚弱,治疗本虚洪教授提出“温阳护卫法”[4]32,以温补气阳,尤其卫阳,防治哮喘。洪教授创制了益气温阳护卫汤,方剂由玉屏风散中黄芪白术防风三药合桂枝汤的桂枝芍药甘草大枣生姜五药,又加仙茅、淫羊藿两味药物所组成。芪术防风三药,芪、术可健脾益肺固表,防风走表而散邪,三药可补气固卫,增强机体防御能力。桂枝汤之用,一可调和营卫以和气血,气血和而益脏腑,二能通过其辛甘化阳之用,以充实卫阳[7]。“益火之源,以消阴翳”,方中仙茅、淫羊藿,根据肺阳根源于肾阳和“卫气根源于下焦”理论,通过温补肾脏气阳,以充实肺、卫气阳。益气温阳护卫汤对哮喘患者的防治,兼顾了肺脾肾三脏之不足[8],通过温补气阳,从而提高了机体的免疫力和对外界的防御能力,达到防治哮喘的目的,并经临床相关研究,疗效确切[9]。

4.寒热兼夹,温清并用

国医大师洪广祥提倡全程温法治哮喘,即使在治疗“热哮病”的过程中也应“治肺不远温”和“用药不避温”,但是需要辨证论治,治病求因,洪教授在“三因学说”发病观的基础上,对“热哮证”的认识为热象多是寒郁化热而产生,所以才会出现痰鸣黄脓痰、发热等热象见证,热象仅为标,可在温药的基础上加清热即可,如小青龙汤加清热药生石膏、黄芩等,在“热哮证”的治法中仍“用药不避温”,温清并用而治疗。再者,《中医内科学》[10]中哮病中热哮证所常用的方剂越婢加半夏汤和定喘汤,越婢加半夏汤出自张仲景的《金匮要略》,全方由麻黄、石膏、生姜大枣半夏甘草组成,方中6味药仅有石膏1味苦寒之药以清内热。定喘汤全方有9味药,仅桑白皮、黄芩2味寒药以清肺热。上两方全方仍以辛温之麻黄为君,且温药居多,在治疗热哮证中发挥了很好的效果,这也与洪教授提出的温法温药为主线方药治则不谋而合,温清并用。外感风寒可夹郁热,痰瘀之邪虽为阴邪,体内郁滞日久也可化热,而洪广祥教授坚持全程温法治疗哮喘的思路,始终坚守“治肺不远温”的学术观点,我们分清寒热比重,注重药物药性选择,坚持“用药不避温”的原则,及时选用合适的温药与清药配合,以应对寒热兼夹之证。

验案举隅

患者某,男,26岁。首诊(1998年3月6日):患者近日因受风寒,胸闷气喘,难以平卧,咳嗽咳痰,痰色白质黏,伴鼻塞,易出冷汗,四肢不温,口干欲饮水,唇、甲颜色暗紫,舌暗苔白腻,脉浮滑弦。既往有哮喘病史,听诊双肺布满哮鸣音。西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:哮病,证属于风寒犯肺,痰瘀气阻,郁而化热。治法为温肺散寒,利气平喘,兼清郁热,选方小青龙汤合蠲哮汤加减。药用:麻黄10g,桂枝10g,细辛5g,干姜10g,法半夏10g,白芍10g,五味子10g,炙甘草10g,葶苈子15g,青皮10g,厚朴10g,杏仁10g,石膏30g。5剂,水煎,日服1剂,分2次温服。

二诊(1998年3月11日):服1剂后症状改善大半,3剂后症状缓解。予以益气温阳护卫汤加茯苓15g、白术10g以扶正固本[4]40。

后嘱患者继续坚持门诊口服中药治疗,以控制或减少哮喘发作,并以益气温阳护卫汤为主方调理数月,患者无特殊明显不适,期间未见哮喘发作,病情稳定。

按:本案洪教授以全程温法治疗,患者得到了显著疗效。患者因受风寒而发病,及时选用温宣、温散、温化之力小青龙汤为主方治疗,针对痰瘀气阻,方中加葶苈子、青皮、厚朴以舒畅气机,以达到“治痰治瘀以治气为先”目的,同时用石膏以清解郁热,故全方以温法温药为主,同时将温宣、温散、温化、温通、温清之法并用,从而使症状迅速缓解。随之后面的治疗巩固中,重点关注到素体气阳虚弱和宿根痰瘀的因素,仍以温药为主线,结合患者的实际情况,将温补和温化之法结合,以控制或减少哮喘的日后发作。

结语

国医大师洪广祥认为气阳虚弱的内因、痰瘀伏肺的宿根和以风寒为首外感六淫之邪的诱因,导致了哮喘反反复复发作,在“三因学说”发病观的基础上,洪教授提出全程温法治疗哮喘,以温宣温散治疗哮喘的主要诱因“外感风寒”,以温通温化治疗哮喘的宿根“痰瘀伏肺”,以温补兼施治疗哮喘本虚“气阳虚弱”,以温清并用治疗临床寒热兼夹之证。洪教授坚持全程温法和温药为主线,正是基于对哮喘的病因、病机和病证变化规律的深刻认识。但哮喘疾病的临床表现错综复杂,所以需将温宣、温散、温通、温化、温补、温清等法灵活运用。全程温法治疗哮喘理论思想,值得进一步推广应用。

参考文献

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[10]周仲瑛.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2007:83

来源:中华中医药杂志 作者:孙朋叶超喻强强洪广祥余建玮朱倩薛汉荣

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