全国名中医刘沈林系江苏省中医院主任医师、教授，是著名脾胃病学专家，从医多年，经验丰富，建树颇多，在治疗脾胃病、肠道病、肿瘤疾病及疑难杂病方面学验俱丰。肠道疾病是临床常见消化系统疾病之一，病种众多，中医大体归于泄泻或便秘范畴，其病机总属肠腑传导失司，同时亦与其他脏腑密切相关，兼见寒热虚实之别，初病久病之异，证情较为复杂，临证施治难度颇大。刘沈林治疗肠道病善用经方，审证求因，圆机活法，多方组合，多法组方，精心配伍，病证结合，临证屡获佳效。

从脾论治兼顾肝肾

脾虚湿阻，气机不利是关键慢性泄泻一证，可见于现代医学所涉及的慢性肠炎、肠道易激综合征、非特异性结肠炎、溃疡性结肠炎等病种。《黄帝内经》认为，肠为腑，属阳，“以通为用”“满而不实”，且虚实更替。泄泻虽病位在肠，然病机常与脾胃同病。胃肠同病清浊混杂，病机复杂，是其特点。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，而生飧泄；浊气在上，而生公式胀，此阴阳之反作，病之逆从也。”表明在《黄帝内经》时代就已经认识到，泄泻不仅单纯是大肠之事，而是因为脾胃升降功能失调，清浊相干，则下见泄泻而上有脘痞痛胀等上下同病的特点。《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”这是因为脾胃为仓廪之官，中焦升降之枢纽，一旦脾胃亏虚，则气机升降不利，清阳无以鼓舞，该升不升，该降则不降，应上为下，由下而反上，由此而受纳失职，运化无权，以致摄入之水谷，化湿成滞，湿滞内阻而生泄泻。纵观《伤寒论》三泻心汤证，张仲景就充分认识到泄泻患者不少都有痞满与下利并存的症候，即胃肠同病，上下作乱的证情。

健脾养胃是根本，兼顾肝肾不可忘刘沈林在临床诊治泄泻患者时，善于从脾论治，提出健脾养胃是治疗泄泻的根本。刘沈林认为，慢性泄泻病程较长，病理基础在于脾虚湿滞，特点在脾虚、湿滞，脾虚湿滞正好体现了慢性泄泻的迁延难愈，在此基础上可兼有肝郁、肾虚等兼杂证。临床主要表现在运化失常，大便溏薄，完谷不化，甚则下利清水，并常伴有面色少华、肌肤萎黄、消瘦乏力、腹痛、纳呆、困倦等症。刘沈林认为，治病的目的在于恢复机体正常的生理功能，其方法在于通过不同的治法与配伍，扶助正气，祛除病邪。中医治病主要以内服药物为主，内服药物都要经脾胃的容纳、吸收而发挥其作用。

疏肝健脾贯穿于治疗的始终，根据辨证的不同，常用四君子汤、参苓白术散为主，配用甘草、生姜、红枣、木瓜、山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等益养胃气之药等，选用其中之一二味或几味，灵活多变。药补的基础上崇尚食补，宜清淡、易消化饮食，避免过食生冷水果、辛辣刺激、甘肥油腻及不洁之物。泄泻如兼见肝郁，则多在养胃健脾基础上，佐加疏肝柔肝理气之品，以调畅中焦气机，增强脾胃的运化功能。常选党参、白术、茯苓、怀山药、扁豆、炙甘草、鸡内金等养胃健脾，调补中虚；枳壳、木香、郁金、香附、柴胡、延胡索、佛手、白芍等疏肝柔肝、理气止痛。肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳根于肾阳，脾之健运化生精微，须藉肾阳之温煦，肾之阴阳又要靠脾胃化生的气血来濡养。脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用。

脾接受胃肠输送来的津液，将其输向全身各脏腑，肾中的精气是推动整个水液代谢的物质基础。泄泻日久，水谷精微大量流失，久泄及肾，导致肾中精气失于充养，气损及阳，脾肾两虚，影响了水液的代谢，引起水湿内停，水湿留注肠间而为泄泻。对于泄泻兼见肾虚者，刘沈林常选用四神丸、附子理中丸、补中益气汤、参苓白术散等合用加减。偏肾阳虚以附片为主药，偏脾阳虚选炮姜、吴茱萸为主药，配合用肉桂、补骨脂、益智仁等脾肾双补。

医案一谢某，女，62岁。慢性结肠炎。长期泄泻，便前腹痛，形体消瘦，面色少华。苔薄白，脉细。炒党参、炒白术、煨木香、白芍、台乌药各10g，茯苓、怀山药、炒麦芽各15g，陈皮、炒防风各6g，肉豆蔻5g，焦楂曲12g，川连、砂仁（后下）、炙甘草各3g。2周后复诊，大便成形，症状改善。湿邪作为泄泻的病因在《黄帝内经》《难经》中即有叙述，后从朱丹溪开始，将湿作为泄泻的主要病因。李中梓先生以“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚”，高度概括了泻、湿、脾虚三者之间的辨证关系。

按刘沈林认为此案方用痛泻要方合参苓白术散加炮姜、肉豆蔻温运中阳；反佐少量黄连，共奏疏肝健脾、温中止泻之功。慢性泄泻往往虚实兼夹，在益气健脾的同时，需分清寒热，根据夹邪之性质，或祛风，或化湿，或清热等。同时刘沈林认为，在慢性泄泻治疗中，只要非急性发作，常佐收涩药一二，既可收耗散之气以助温补之力，又可奏保护肠道黏膜之功，用药常选诃子、芡实、赤石脂、五倍子，如大便夹有黏液，则投以碳类药物如地榆炭、石榴皮等；如诚为久泻无邪，亦不避五味子、炒乌梅等。

分清虚实病证结合

虚实为纲，着重于气清代《杂病源流犀烛》首见“便秘”这一病名。对于便秘的病因病机，中医认为，便秘乃大肠传化糟粕功能失司所致，多因热结肠道，或津液、阴血不足，肠失濡润，传导失司所致，亦可因寒凝、气虚致肠道气机阻塞所致。又以虚实为纲，实者病机在于邪滞胃肠，壅塞不通，可分为脾胃积热型、阴寒积滞型、气机郁滞型；虚者病机在于肠道失濡润，推动无力，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚四型。

病证结合，个体化治疗对于特殊人群的便秘，尤其是老年人及肿瘤病人，强调病证结合，因人而异，因病而宜，注重以补为通。老年人随着年龄的增长，天癸逐渐衰竭，出现津枯血燥，致使肠道失润；且肾脏为水火之脏，开窍于前后二阴，主司二便，故肾脏失养，开合失司，致使二便难出。肿瘤病人病久体虚，多虚实夹杂，因虚致实，因实致虚。临证治疗时，需综合分析，全面衡量，切勿犯虚虚实实之误。刘沈林常说，临证用药应因人而异，因病因症而宜，不可拘泥一法而贻误战机。临证时抓住便秘之源在于脾胃的根本，提出虚弱之体，攻之不可太过，不可妄用攻下，否则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。故治疗时注重以补为通，用药以和平性味为本。喜用济川煎、六君子汤加减。

医案二王某，女，54岁。溃疡性结肠炎。大便干结难解，多年来依赖艾迪莎、双歧三联活菌维持，有时腹部两侧疼痛。舌苔薄白，脉细。大生地、北沙参、火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、决明子、地榆各15g，麦冬12g，肉苁蓉、全当归、桃仁泥、怀牛膝、木香、枳壳、川朴各10g。2周后二诊，药后便软，西药已停，腹痛缓解，胃脘时有隐痛。上方去麦冬、怀牛膝、地榆，加玄胡索、象贝各10g，白头翁15g。继服2周，腹痛基本缓解，大便1～2日1行。

按此案属“虚秘”，日久气机不通，郁结于内，治以润肠通便，调理中焦，佐以清化。以济川煎为主方加减，寓通于补。济川煎用肉苁蓉为君，补而不燥，温补肾阳并能润肠通便；当归、牛膝为臣，当归辛甘温润，养血和血，润肠兼能行气；牛膝强腰健肾，善于下行，入肾以养精；三药重用益肾精润肠道。少佐枳壳，宽肠下气。正如《景岳全书·新方八阵补阵》“凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄等剂必不可用，若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。最妙，最妙。”刘沈林在临证治疗便秘过程中，步步紧扣虚实气血，结合辨证与辨病，区分在脏在腑，详审病机，标本兼顾，每收良效。（肖君 江苏省中医院）